OPINION

Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33(6):374-378

Avances en las enfermedades cerebrovasculares: nuevo enfoque de un antiguo problema

P. Martínez Martín y A. Rueda Marcos

IMPACTO DE LA ENFERMEDAD Y ESTRATEGIAS PREVENTIVAS BASICAS

Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) son una de las causas más importantes de incapacidad severa y muerte en todo el mundo, estimándose que provocan el 10% de todas las muertes en los países industrializados (1). En las últimas décadas se ha observado un descenso en la mortalidad por accidente cerebrovascular en los países desarrollados. Aunque los avances en métodos diagnósticos y tratamiento pueden influir, es la modificación de los factores de riesgo lo que más ha contribuido a este descenso. Este hecho, las variaciones internacionales en mortalidad por accidente cerebrovascular (ACV) y la modificación del riesgo en poblaciones emigradas, destacan la importancia de factores ambientales sobre el riesgo de ACV y, por tanto, la posibilidad de intervenciones preventivas. Se están realizando importantes estudios epidemiológicos para determinar la dimensión real del problema, las diferencias entre países y los factores que provocan estas variaciones. Destaca por su importancia el proyecto Mónica de la OMS, que se inició al comienzo de la década de los ochenta y cuyo objetivo es el registro continuo de los infartos de miocardio y ACVs en diferentes poblaciones para analizar la morbimortalidad de estos procesos y los cambios en el tiempo (2). De estas y otras investigaciones (3) se ha deducido que podrían prevenirse casi el 80% de los ictus.

Las repercusiones sociosanitarias de las ECV son enormes. Además de las consecuencias individuales y familiares supone un gran impacto socioeconómico: 2-4% de los costes sanitarios totales y más del 4% de los costes directos en algunos países (4). Ésta es una razón más para definir los factores de riesgo y cómo podemos intervenir sobre ellos.

Se distinguen dos formas de intervención preventiva: la prevención primaria, que se realiza sobre individuos que aún no han presentado un ACV, y prevención secundaria, que se lleva a cabo en pacientes que ya han sufrido un ictus o accidente isquémico transitorio (AIT).

PREVENCION PRIMARIA

Los factores de riesgo de cuya modificación cabe esperar cambios en la frecuencia de ictus son, según Gorelick, 1995 (5) los que figuran en la tabla I.

De todos ellos, el más estudiado y reconocido es la hipertensión arterial (HTA). En algunos estudios se ha establecido que la reducción de la tensión arterial media en 5-6 mmHg disminuye el riesgo de ictus en un 33-50% (6). El tratamiento de ancianos con HTA sistólica también disminuye el riesgo de ictus en un 36% (7).

La hipercolesterolemia no ha demostrado, en estudios con suficiente poder estadístico (8), una causalidad directa en relación con los ictus, manteniéndose la incertidumbre sobre la eficacia real de los tratamientos hipocolesterolemiantes en este terreno. Además, alteraciones como la hiperfibrinogenemia, homocistinuria, hipoalbuminemia, las infecciones, el deterioro de la función respiratoria, el aumento de los leucocitos, la diabetes e, incluso, la intolerancia hidrocarbonada se comportan como factores de riesgo, pero no se ha podido demostrar que su control suponga una reducción efectiva de la probabilidad de ACV.

Por el contrario, disponemos de estudios que indican la reducción esperable en el riesgo de ictus en función de la intervención sobre factores como la fibrilación auricular (FA) crónica no valvular y la estenosis de carótida.

Hay estudios que demuestran que tanto la warfarina como el ácido acetilsalicílico (AAS) disminuyen el riesgo de ACV asociado a FA, pero la primera se muestra más efectiva (9). La FA está presente hasta en 5% de los adultos (hasta 12% en individuos con 75 años o más) y, dependiendo de la edad, 15-25% de todos los ACV pueden estar relacionados con ella. En mayores de 75 años los beneficios de la anticoagulación son grandes (reducción del riesgo absoluto, 1,2% por año), pero los riesgos de sangrado también (2,6% por año más que con AAS). En menores de 65 años los beneficios del tratamiento con warfarina son menores (reducción del riesgo absoluto, 0,6% por año) (SPAF II) (10). En virtud de los resultados de éste y otros estudios (European Atrial Fibrillation Trial) (11), así como de los estudios coste-beneficio, se recomienda tratamiento anticoagulante con warfarina para los pacientes con riesgo moderado o alto de embolia (uno o más factores de riesgo además de FA), mientras que en pacientes con bajo riesgo (sin otros factores de riesgo) se considera adecuada la antiagregación. Para mayores de 75 años también puede ser una alternativa razonable la antiagregación, debido al incremento de riesgo de sangrado grave (9). Anticoagulaciones ligeras (INR 1,4-2,8) podrían ser eficaces y conllevar menor riesgo de sangrado (12).

El tratamiento de la estenosis asintomática de carótida es otra propuesta de prevención primaria. El estudio más importante sobre endarterectomía preventiva fue publicado en 1995 (13). Este estudio (ACAS) demostró una disminución del riesgo de ictus ipsilateral o muerte en los pacientes operados con una estenosis carotídea significativa (> 60%), determinada con criterios angiográficos, frente a los que recibían sólo tratamiento médico (disminución del riesgo relativo en un 53% en cinco años; del riesgo absoluto en 5,9%). Sin embargo hay que hacer consideraciones muy importantes: la morbimortalidad perioperatoria resultó muy baja (2,3%; la mitad por arteriografía), no explica la diferencia de resultados en mujeres (reducción del riesgo relativo en 16% frente al 66% en hombres) y no establece una gradación del beneficio en función de la gravedad de la estenosis. Para el análisis coste-beneficio hay que tener en cuenta, además, la morbimortalidad perioperatoria del centro donde se va a realizar la intervención (deberá ser ¾ 2,3%) y la esperanza de vida del paciente (debe ser mayor de cinco años) (14).

No hay estudios que sustenten el uso de antiagregantes en pacientes con factores de riesgo vascular de manera generalizada (si hacemos la salvedad de lo dicho en la FA).

PREVENCION SECUNDARIA

Se centra en el empleo de fármacos (antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes), en técnicas quirúrgicas (fundamentalmente endarterectomía), e intervenciones intravasculares (angioplastia trasluminal percutánea).

Antiagregantes plaquetarios

La literatura médica apoya el uso de estos agentes para prevenir un nuevo ACV en pacientes que ya han sufrido un evento. Destaca por su importancia el metaanálisis realizado en The Antiplatelet Trialists'' Collaboration (15) (incluyó 101 ensayos randomizados), que viene a demostrar que el empleo de antiagregantes produce una disminución del riesgo relativo de ictus no letal de un 23% frente al placebo, independientemente del sexo, la edad o la presencia de HTA o diabetes.

Entre los antiagregantes destaca el ácido acetilsalicílico (AAS). Su dosis óptima para esta finalidad es aún objeto de debate (¡30-1.300 mg/día!). Atendiendo las evidencias en cuanto al balance eficacia-efectos secundarios se estima razonable la dosis inicial de 325 mg/día (16).

La ticlopidina es otro antiagregante de primera línea. Ha demostrado ser más eficaz que el placebo y que el AAS en la prevención de ictus (17), proporcionando una reducción de los ACVs del 21% y de ictus y muerte del 12% a los tres años. Sin embargo, presenta efectos secundarios importantes, como neutropenia (a veces irreversible) (18) o diarrea, que llegan a motivar la suspensión del tratamiento hasta en 21% de los pacientes. Debido al coste del fármaco, la necesidad de controles hematológicos durante los primeros meses de tratamiento y los potenciales efectos secundarios frente a su moderada ventaja en eficacia, se utiliza como tratamiento alternativo cuando no se puede administrar AAS (por ejemplo, por ulcus péptico o hipersensibilidad) o si éste no controla los síntomas (por ejemplo, nuevos AITs a pesar del tratamiento) (19). Clopidogrel, un derivado de ticlopidina con menor toxicidad hematológica, ha finalizado recientemente un ensayo clínico en fase III (20) con resultados satisfactorios. No se ha evaluado formalmente la asociación AAS + ticlopidina o clopidogrel, posiblemente útil por actuar sobre mecanismos de antiagreagación diferentes.

También se han publicado recientemente los resultados del European Stroke Prevention Study 2 (ESPS II), en el que se comparan dipiridamol de liberación retardada, 200 mg dos veces al día, combinado con 50 mg de AAS, AAS solo o placebo (21). Según estos resultados, que han recibido algunas críticas, parece demostrarse que el tratamiento combinado AAS + dipiridamol produce una reducción del riesgo de ictus (37%) mayor que el uso de cada fármaco por separado (18% el AAS y 16% el dipiridamol). Sobre el riesgo combinado de ACV y muerte se obtuvo un efecto similar.

Anticoagulantes

Están indicados en la prevención secundarla de ictus con fuente cardioembolígena clara (22). En el estudio EAFT (23), sobre tratamiento antitrombótico en FA no reumática, la anticoagulación produjo un descenso del riesgo del ictus del 66% frente a placebo, mientras el AAS produjo un descenso del riesgo no significativo (17%).

En algunas patologías cardíacas «asociadas a ACV» (foramen oval permeable, aneurisma de septo interauricular, prolapso de válvula mitral, trombos en aurícula izquierda, placas de ateroma en el cayado aórtico) la actitud terapéutica está bajo estudio y discusión. No hay bases para instaurar tratamiento anticoagulante como prevención secundaria en pacientes sin fuente cardioembolígena.

Endarterectomía carotídea

Dos grandes estudios (NASCET y ECST) demostraron el beneficio del tratamiento quirúrgico de pacientes con AIT o ictus leves con estenosis carotideas significativas (70-99%) por criterios arteriográficos (24, 25). Estenosis menores no parecen beneficiarse y, al igual que en el tratamiento de las estenosis asintomáticas, es fundamental tener una morbimortalidad perioperatoria baja (<10% en este caso).

Angioplastia transluminal

Técnica en desarrollo con la base de su empleo en patología coronaria, donde ha demostrado su eficacia. No se realiza aún fuera de ensayos clínicos.

Finalmente, señalar la necesidad de políticas económicas, educacionales, tendentes a la modificación de algunos estilos de vida, y a la búsqueda de nuevos factores de riesgo. Se requieren ensayos que verifiquen la modificación del riesgo al cambiar las estrategias de tratamiento (26, 27).

NUEVOS MÉTODOS DIAGNOSTICOS DEL ICTUS ISQUÉMICO

En lo sustancial el diagnóstico de ictus sigue siendo clínico pero en nuestros días la realización de una tomografía axial computerizada del cerebro (TAC) es imprescindible para confirmar el diagnóstico, excluir sangrado intracraneal y otras patologías que pueden manifestarse como un déficit neurológico agudo y focal. Está fácilmente disponible, es segura y relativamente económica. Tiene limitaciones, como la deficiente visualización de la fosa posterior y la negatividad en fases muy precoces del infarto isquémico. En estas circunstancias a veces pueden detectarse signos indirectos precoces (hiperdensidad de la arteria cerebral media, disminución unilateral de los surcos cerebrales, edema o efecto de masa).

Otros procedimientos, como la tomografía por emisión de positrones (PET) y la resonancia magnética (básica, espectroscopia por RM, diffusion-weighted) están demostrando su utilidad. La PET, practicada en las primeras 18 horas, permite visualizar el tejido cerebral con daño irreversible y predecir el curso neurológico en algunos pacientes, así como comprobar la respuesta a los tratamientos de los ensayos clínicos (28). Se están empleando, en estudios fisiopatológicos, la espectroscopia por RM y la RM con difusión de imagen, que permitirán establecer precozmente el tamaño del infarto (29, 30). La SPECT o tomografía por emisión de fotón único permite estudiar, en casos excepcionales, la disminución de flujo en zonas donde no hay un infarto establecido.

Otras pruebas diagnosticas de gran importancia son el duplex doppler de las arterias extracraneales y la angiorresonancia magnética, que permite visualizar el territorio vascular en tres dimensiones y puede sustituir el futuro a la arteriografía convencional. Ambos son métodos seguros, no invasivos y con buena fiabilidad.

MANEJO AGUDO DE LOS ICTUS ISQUÉMICOS

De la actitud pasiva y desesperanzada de antaño se ha pasado a la postura actual de considerar el infarto cerebral como un «ataque cerebral», en analogía con el ataque cardíaco. Ha propiciado este cambio el conocimiento de que el cerebro dispone de un estrecho margen temporal (la «ventana terapéutica», no más de 6 h.) en el que parte del tejido dañado («penumbra isquémica») puede ser recuperado. Los estudios de nuevos tratamientos, en concreto los fibrinolíticos, se realizan en general teniendo en cuenta este margen de tiempo y de tejido recuperable. En general, los pacientes que tienen déficits pequeños son más susceptibles de medidas terapéuticas más «agresivas».

El manejo del ACV en Urgencias debe hacerse por los neurólogos, con el apoyo de intensivistas u otros especialistas. Además, hay que concienciar a la sociedad y los médicos que atienden urgencias de los síntomas neurológicos mas importantes (tabla II) para su evaluación precoz.

Las modernas unidades de ictus se encargan del tratamiento agudo de pacientes con patología vascular aguda. Se ha demostrado que mejoran el manejo general del paciente, acortan la estancia hospitalaria, favorecen la recuperación y disminuyen la mortalidad (31). Por otro lado, van a permitir un control adecuado de los nuevos tratamientos. Algunos requisitos de estas unidades son la disponibilidad permanente de TAC cerebral, duplex doppler, doppler transcraneal, monitorización continua de tensión arterial y ECG, ECOCG transesofágico y laboratorio clínico todo el día.

En el aspecto farmacológico hay un enfoque múltiple: tratamiento trombolítico, fármacos citoprotectores y tratamiento antitrombótico (32). El uso de trombolíticos se fundamenta en la posibilidad de restituir el flujo sanguíneo en un territorio y evitar así el daño celular. Se pueden utilizar agentes exógenos, como la estreptokinasa o complejos aislados del plasminógeno, o bien agentes endógenos (derivados de tejidos parenquimatosos o vasos), como rt-PA, u-PA, rpro-UK, y scu-PA. Pueden administrarse de forma intravenosa e intraarterial pero aún quedan por resolver problemas de aplicación y seguridad, dada la tendencia a producir hemorragias intracerebrales.

El empleo de fármacos citoprotectores se basa en el hecho de que junto al tejido necrosado por la isquemia hay una zona de tejido potencialmente salvable («penumbra isquémica»). Se están estudiando fármacos antagonistas de receptores NMDA y AMPA y de neurotrasmisores excitotóxicos, así como otros dirigidos a disminuir la formación de radicales libres. Hay líneas de investigación en el tratamiento del ictus, fundamentadas en la genética molecular (33).

El International Stroke Trial (34) evaluó la eficacia y seguridad de dos dosificaciones de heparina no fraccionada subcutánea y AAS en fase aguda del ACV isquémico. Sus conclusiones principales son que la administración de heparina no ofreció ventajas, mientras que el AAS produjo una disminución del riesgo de muerte o ACV a los seis meses. Otro gran estudio (Chinese Acute Stroke Trial) (35) sobre tratamiento con AAS en fase aguda del ACV isquémico, obtuvo resultados similares. En conjunto, indican que el tratamiento con AAS en fase aguda produce una reducción de 10 muertes o ACVs por 1.000 durante las primeras semanas. La heparina, empleada para la prevención de trombosis venosas profundas y tromboembolismo pulmonar, puede ser utilizada a dosis de 5.000 UI cada 12 h, vía subcutánea. En situaciones especiales como los ictus progresivos del territorio basilar puede recomendarse anticoagulación con heparina i.v. Pese a los resultados aparentemente positivos de la administración de heparinoides en dosis altas en la fase aguda del ictus en un estudio, (36) este tratamiento debe realizarse bajo ensayo clínico.

CONCLUSIONES

* Las medidas preventivas primarias y secundarias siguen siendo el pilar básico de actuación en los ictus isquémicos.

* Los ACVs deben manejarse como auténticas emergencias médicas o «ataques cerebrales» donde el tiempo de actuación es corto y el beneficio posible mucho.

* Las unidades de ictus confieren ventajas indiscutibles para el paciente que ha tenido un ACV.

* Hay tratamientos que modifican el pronóstico ya en la actualidad pero que deben aún confirmarse y evaluarse más.

* Hay muchas vías de investigación abiertas y esperanzadoras en el terreno de la biología molecular.

BIBLIOGRAFIA

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Correspondencia: P. Martínez Martín. Sección de Neurología. Hospital de Getafe. Carretera de Toledo, km 12,5. 28905 Getafe (Madrid).

Recibido el 20-5-98; aceptado el 17-6-98.

INFORMACIONES DEL EXTRANJERO

IX Congreso Internacional de la «International Psychogeriatric Association» en Vancouver

Los días 15 a 20 de agosto de 1999, se realizará en el Centro de Convenciones de Vancouver en Columbia Británica de Canadá el IX Congreso Internacional de «International Psychogeriatric Association» (IPA), que organiza la Asociación Canadiense de Psiquiatría, siendo presidido por el Dr. Joel Sadavoy. El plazo de envío de resúmenes de comunicaciones orales y posters finaliza el 1 de abril de 1999. La lengua oficial es inglés, pero habrá coloquios en francés e inglés.

Para más informaciones dirigirse a: IPA Ninth Congress Secretariat. Venue West Conference Services Ltd. 645-375 Water Street. Vancouver. BC V6B 5C6. Canadá. Fax: 1-604-681-2503. También e-mail: congress@venuewest.com

Congreso de la International Federation on Aging en Montreal, Canadá, del 5 al 9 septiembre de 1999

Puede solicitarse información sobre el mismo a 4th Global Conference on Aging. C/o One Voice­La Voix 1005-350 Sparks Street. Otawa. Ontario. Canada. KIR 7S8. Fax: 613.235.4497.

VI Congreso Regional de Asia/Oceanía de la IAG en Seúl (Corea) del 8 al 11 de junio 1999

La Asociación Internacional de Gerontología (IAG) celebrará los días 8 a 11 de junio de 1999 en Seúl (Corea) su VI Congreso Regional del Área Asia/Oceanía, bajo el lema de «Cambios en los sistemas familiar y de cuidados en el siglo XXI». El plazo de admisión de comunicaciones acabó el 30 de noviembre de 1998. Más informaciones pueden solicitarse a 1999 Seoul Congress of Gerontology, Secretariat, SL Kangnam, P.O. Box 305, Seoul 135-603. Korea. También en e-mail: Seoul99\soback.kornet.nm.kr

Conferencia Internacional Gerontológica del 27 al 30 de junio de 1999 en Honolulú, Hawaii

La Asociación Internacional «Homes and Services for the Ageing», celebrará su Tercera Reunión Internacional los días 27 a 30 de junio de 1999 en el Hotel Hilton Hawaiian Village de Honolulú, isla Oahu del archipiélago de las Hawaii en el océano Pacífico.

Quienes deseen más información pueden dirigirse a dicha Asociación: 901, E Street, NW, Suite 500. Washington, DC. 20004-2011 USA. Fax: +01202783-2255 y e-mail: iahsa@aahsa.org.

Se ha creado la Asociación Latino-Americana de Psicogeriatría y Psicogerontología

El pasado 18 de abril tuvo lugar una reunión en Montevideo de un grupo de psicogeriatras y psicogerontólogos de diversos países Iberoamericanos, que acordaron constituir la Asociación Latino-Americana de Psicogeriatría y Psicogerontología (ALAPP) con el objetivo de promover intercomunicación científica, celebrar reuniones, cursos, realizar publicaciones, etc., e interesar a los gobiernos en la mejora de la atención psicogeriátrica.

La Comisión Directiva actual de ALAPP la preside el Dr. Nelson Goldstein de Montevideo, siendo vicepresidentes los argentinos Dra. Haydée Andrés y Leopoldo Salvarezza, Secretaria la Dra. Laura Sarubbo de Uruguay y Tesorera la Dra. Parla Mamam de Montevideo. Otros directivos son las doctoras Mariella Guerra por Perú, Pilar Quiroga por Chile, Alicia Kabanchick por Argentina, y los doctores Andrés Flores, Roberto Ventura, David Karp, etc.

Quienes deseen recibir más información e inscribirse en la mencionada Asociación pueden dirigirse a la Secretaría de la misma: Bulevar España 2878/302, Montevideo, 11300 Uruguay, o llamar al teléfono y fax: 598-2-7108534 o al e-mail: negold@chasque.apc.org.