La primera gran pandemia del siglo XXI, coronavirus y Covid19

Luis Ortigosa. Presidente de la Sociedad Canaria de Pediatría de Santa Cruz de Tenerife.
Asesor interno del Comité Asesor de la Vacunas de la Asociación Española de Pediatría

La primera gran pandemia del siglo XXI

Estamos viviendo días difíciles, momentos muy duros en el día a día, desde que se ha ido expandiendo la pandemia por un nuevo coronavirus, provocando cientos de miles de infectados en los cinco continentes, y miles de muertos. En los próximos meses probablemente hablaremos de millones de afectados y cientos de miles de fallecidos, o quizá también de millones de muertos. Éste nuevo virus ha venido para quedarse entre nosotros, y ya desde este primer contacto con el virus se ha producido una crisis sanitaria, económica y social de consecuencias incalculables para la humanidad.

Y vale la pena hacer unas reflexiones cuando, en el momento en que estoy terminando de escribir estas notas de urgencia, miércoles 25 de Marzo de 2020, las calles de nuestras ciudades están vacías, en los parques infantiles no se oyen voces ni la algarabía de niños jugando, cuando los estadios de fútbol y las canchas de baloncesto se han quedado mudas y vacías, los juegos olímpicos 2020 se han desplazado al año siguiente, vivimos en estado de alarma desde hace unas semanas en todo el territorio español, con probabilidades de que se prolongue unas semanas más, dando la impresión de que estamos viviendo una situación de guerra, con confinamiento domiciliario de la población, con las fuerzas y cuerpos de seguridad del estado patrullando por las calles, los furgones de protección civil circulando por las ciudades con altavoces en los que se recuerda a los ciudadanos que hay que permanecer en casa, porque fuera, por las calles, circula un enemigo invisible que es capaz de contagiar a millones de personas con una rapidez pasmosa, y capaz de asesinar a las personas más frágiles y vulnerables de nuestra sociedad. Los datos oficiales del Ministerio de Sanidad de infectados por el nuevo coronavirus a fecha de hoy, cifran en 334.981 casos confirmados en todo el mundo, de los cuales, 39.673 son en España, con 2.696 fallecidos, y la curva epidémica sigue ascendiendo. Y un dato muy preocupante, 5.400 contagiados son profesionales sanitarios¹.

Tan sólo cuando se acerca la noche, parece que vuelve la vida, y se oyen canciones en todas las ciudades, que nos animan a sobrevivir y a resistir, canciones que cantábamos alegremente muchos de los que nacimos antes de los años 70 y 80 del siglo pasado, en reuniones de amigos, excursiones o fiestas familiares, sin imaginar que décadas después, esas mismas canciones, cantadas con la misma alegría, pero con miedo y con rabia contenida, sin entender cómo una sociedad avanzada del siglo XXI, con alta tecnología y con calendarios sistemáticos de vacunación para todas las edades de la vida, tiene que recluirse en sus casas, debido a un nuevo virus que se ha convertido en el mayor asesino de las últimas décadas a nivel mundial, ¿qué ha pasado para que haya habido este fallo de previsión de los responsables de la Salud Pública a nivel mundial? Volveré sobre ello más adelante.

He querido comenzar esta editorial de una revista científica como es Canarias Pediátrica, con unos trozos de la realidad cotidiana de las últimas semanas, más allá de la ciencia, de la que hablaré a continuación, pero es importante que escribamos en las páginas de nuestra querida revista – que por cierto está de cumpleaños en estos días según nos cuenta su director, el Dr. García Nieto, en el otro editorial de este primer número de 2020 – lo que sentimos los pediatras y los profesionales sanitarios en estos momentos, y expresar que los sanitarios también sentimos, como el resto de los ciudadanos un profundo dolor por este golpe terrible a la humanidad.

Ésta es una fotografía de Marzo de 2020, y personalmente espero que los ciudadanos y los gobiernos, aprendamos de los errores cometidos, y superemos lo antes posible esta gran pandemia, que probablemente se podría haber evitado. Volveré sobre ello más adelante.

Pero resistiremos y sobreviviremos. No es la primera vez que un enemigo invisible, en forma de virus o de bacteria, nos golpea. Tenemos que recordar que la peste recorrió Europa en el medievo, matando a la mitad de la población europea. Pero quienes vivían en esos años supieron reconocer cómo combatir esa plaga, que se expandía por medio de las ratas de las ciudades, y mejorando la higiene pública, con el aislamiento de las ciudades y pueblos, llegaron a intuir dónde estaba el asesino, y sin darse cuenta, descubrieron los principios de la epidemiología de la transmisión de la peste: las pulgas de las ratas eran los vectores que transmitían la enfermedad, y la humanidad logró vencer esa gran pandemia que cambió el curso de la historia.

Y más recientemente hemos tenido otras grandes epidemias, y en tan sólo un siglo hemos vivido otros momentos críticos con varias pandemias gripales, y más recientemente otros brotes de coronavirus tan letales y agresivos como la gripe de 1918. También me referiré a este acontecimiento histórico más adelante.

En los últimos 40 años han aparecido y reemergido enfermedades desconocidas para la mayoría, pero que de tanto oírlas por las televisiones, ya se han hecho familiares para todos, y casi ni les prestamos atención: VIH/SIDA, ébola, zika, dengue, malaria, tuberculosis…, brotes de enfermedades que actualmente, a diario, siguen matando a miles y miles de personas en otros continentes con sistemas frágiles de salud pública.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado programas de vigilancia, de investigación y desarrollo para prevenir y combatir estas nuevas enfermedades, pero esta vez han fallado las previsiones, ya que desde hace 5 años se conocía la posibilidad de la aparición de lo que un grupo de expertos de la OMS denominó “La enfermedad X*” en el año 2015².

La enfermedad X*. ¿Se podía haber prevenido?

El día 10 de diciembre de 2015 se reunió en Ginebra un panel de científicos y expertos en salud pública convocados por la OMS para priorizar los principales patógenos emergentes que podrían causar brotes severos en un futuro cercano, y para los cuales existen pocas o ninguna medida de salud pública a nivel mundial. Entre las enfermedades prioritarias se señalaron: fiebre hemorrágica de Crimea-Congo, enfermedad por el virus del Ébola, enfermedad por el virus de Marburg, fiebre de Lassa, coronavirus del Síndrome Respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV) y Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS), Nipah y enfermedades henipavirales, fiebre del Valle del Rift, zika y la “enfermedad X” *.

Y se subrayó que la “enfermedad X” * representaba una enfermedad que podría ocasionar una epidemia internacional grave, que podría ser causada por un patógeno desconocido en aquellos momentos para causar una enfermedad humana. Como hemos podido comprobar en estos últimos meses, aquel panel de expertos señaló hace cinco años la posibilidad de una grave pandemia, pero no se mantuvieron los mecanismos para continuar investigando la posibilidad de la prevención de la aparición de ese nuevo virus pandémico, que ha resultado ser un nuevo coronavirus (SARS-CoV-2, causante del COVID19) cuyas consecuencias estamos sufriendo en la actualidad, y por primera vez en la historia, todos estamos viviendo en tiempo real este cataclismo sanitario mundial, cuyas consecuencias tardaremos años en superar.

Coronavirus. COVID 19 y SARS-COV-2

Los coronavirus son un género de virus que tienen la particularidad que su envoltura externa tiene forma de corona solar, debido a las espículas (técnicamente llamadas peplómeros). Pueden afectar tanto al hombre como a los animales.

Actualmente están identificados siete tipos de coronavirus con capacidad infectiva para el ser humano, y algunos de ellos producen resfriado común, junto a otros agentes patógenos como los rinovirus, estimándose por tanto que una alta proporción de la población se encuentra inmunizado frente a ellos.

Pero de estos siete coronavirus, dos han sido responsables de dos graves brotes epidémicos en los últimos años: el SARS-Co, responsable del Síndrome Respiratorio Agudo Grave, SARS (del inglés, Severe acute respiratory syndrome coronavirus), y otro, el MERS-CoV, agente causal del Síndrome Respiratorio de Oriente Medio, (MERS del inglés, Middle East respiratory syndrome coronavirus). Dichas infecciones desencadenaron epidemias en los años 2003 y 2012 respectivamente. Su descubrimiento se logró a través del hallazgo de neumonías de origen desconocido, que terminaron por mostrar la presencia de este tipo de virus en las personas enfermas.

Al nuevo coronavirus que ha originado esta primera pandemia del Siglo XXI se le puso el nombre inicial de 2019-nCoV (del inglés, 2019-novel coronavirus), ya que es un virus que se reconoció a finales del año 2019 en la ciudad de Wuhan (provincia de Hubei, China). Posteriormente ha pasado a denominarse SARS-CoV2, y produce la enfermedad COVID19 (del inglés Coronavirus Disease 19)

De las pocas certezas que se van teniendo con la expansión del SARS-CoV-2, es que su transmisibilidad tan rápida entre humanos puede deberse a su tiempo de incubación (14 días), lo que le proporciona una gran transmisibilidad presintomática. Pero al mismo tiempo presenta una tasa de letalidad mucho menor que la de SARS-CoV y MERS-CoV, aunque como se está comprobando, tiene una alta morbimortalidad entre personas mayores de 65 años, con enfermedades crónicas, y personas de cualquier edad con patologías de base. Los niños afectados por COVID-19 tienen menos síntomas y presentan una enfermedad menos grave, según las conclusiones de una revisión de expertos publicada recientemente³.

Ya se disponen de datos epidemiológicos españoles, que coincide con lo que está sucediendo en otros países – la morbilidad y letalidad es mayor en los grupos de riesgo señalados anteriormente, y también se dispone de casuística de niños y adolescentes hospitalizados en nuestro país, habiéndose elaborado en tiempo récord protocolos de actuación para los distintos escenarios clínicos, tanto para adultos como para población pediátrica^4,5.

La gripe de 1918

En este contexto pandémico actual, hay que recordar la gran pandemia de gripe de 1918, la mal llamada “gripe española”. Los primeros registros contrastados datan del 4 de marzo de 1918 en EE. UU., en Camp Funston (hoy Fort Riley, Kansas), un campamento de entrenamiento de soldados norteamericanos destinados a acudir a la primera guerra mundial en Europa. La pandemia pudo saltar así a Europa, a través de los contingentes militares desplazados. Posiblemente, al continente americano había llegado desde el sureste asiático.

Ese día, el soldado Albert M Gitchell acudió a la enfermería aquejado de fiebre; en días posteriores fueron cientos, y en la semana siguiente miles…así comenzó la primera gran pandemia del Siglo XX, que rápidamente se extendió a Europa y al resto de los continentes, afectando a un tercio de la población mundial de aquel entonces (unos 500 millones de personas infectadas, estimándose entre 20 y 100 millones de fallecimientos, y unas tasas de mortalidad entre 10-20%).

Se estima que en nuestro país fallecieron unas 200.000 personas, alrededor del 1% de la población española de entonces. Personajes famosos de la época enfermaron y sobrevivieron a esa pandemia gripal, entre otros el propio rey Alfonso XIII, o artistas como Edvard Munch (reconocido mundialmente por su obra “El grito” que sobrevivió a la pandemia y pintó un autorretrato con gripe) (figura 1), pero muchos otros como Gustav Klimt (autor entre otras obras de “EL Beso” (1907-1908), no pudieron sobrevivir a la enfermedad. Vale la pena leer sobre esta gran pandemia gripal, que nos refrescará mucho de lo que estamos viviendo en la actual pandemia 2020, y recordar que en el siglo XX se han conocido otras pandemias gripales: 1957-1958, la “gripe asiática” A(H2N2); 1968-1969, la gripe de Hong Kong A(H3N2), y ya en este siglo, en 2009, la famosa “gripe A” A(H1N1)pdm09, la última pandemia de gripe^6-7.

Figura 1. Cuadro de Edvard Munch (1919), Titulado “Autoretrato con la gripe española”

Las vacunaciones infantiles en los tiempos del coronavirus

En la situación actual no sólo los hospitales, sino la atención primaria y los centros de salud se encuentran sometidos a circunstancias extraordinarias que pueden interferir en las vacunaciones y otras actividades habituales, como los programas de atención al niño sano.

Con el objetivo de orientar a las familias y a los profesionales en las circunstancias actuales, los programas de vacunación sistemáticos pueden sufrir alteraciones, por lo que las autoridades sanitarias, y distintas Sociedades Científicas están haciendo recomendaciones para estas circunstancias excepcionales. El Comité Asesor de Vacunas de la AEP hace algunas consideraciones prácticas⁸:

• La recomendación general de evitar las salidas innecesarias del domicilio y las visitas a los centros sanitarios.
• Las vacunaciones pueden ser demoradas por las circunstancias de fuerza mayor impuestas por la epidemia. Esta situación durará solo el tiempo imprescindible y las vacunaciones se reanudarán en cuanto las autoridades sanitarias aconsejen recuperar la actividad normal.
• Estimando que las circunstancias extraordinarias actuales persistan solo algunas semanas, la demora de las vacunaciones tendría solo un potencial efecto muy limitado en el tiempo.
• Los centros de salud que pudieran mantener cierta actividad vacunal (con las precauciones debidas que sean posibles: limitación de espacios “limpios” o atención en horarios específicos) priorizar a los lactantes pequeños y a los pacientes con enfermedades crónicas u otras condiciones de mayor riesgo y a las mujeres gestantes.

En Canarias las autoridades sanitarias, a nivel de las consultas de Atención Primaria, han recomendado potenciar y fomentar la asistencia telefónica, priorizar las citas de recién nacidos a primeras horas, mantener las consultas programadas de menores de 15 meses, manteniendo la vacunación entre los 2 y 15 meses de forma prioritaria, entre otras medidas extraordinarias.

¿Y ahora qué? Vacunas frente al nuevo coronavirus

Y ya para finalizar este extenso editorial, justificado por lo excepcional de la crisis sanitaria que estamos atravesando, hay que hacer referencia a la importancia de la investigación y desarrollo de vacunas frente al coronavirus SARS-Cov2.

En estos momentos se dispone de 25 vacunas frente a enfermedades inmunoprevenibles, la mayor parte de ellas incorporadas al Calendario de Vacunaciones para todas las edades de la vida que se aplica en territorio español. Y otras vacunas (cólera, encefalitis centroeuropea, fiebre amarilla, fiebre tifoidea, hepatitis A, etc…) se aplican en situaciones concretas.

Pero la vacuna frente a SARS-CoV2 tardará unos meses o años. Y no estará disponible para el momento actual de la pandemia. Con suerte estará para el próximo brote de este nuevo coronavirus, para el próximo invierno. Ojalá me equivoque y ya en unos meses se pueda estar vacunando frente a este nuevo virus, y evitar el próximo año un nuevo brote pandémico de las dimensiones del que estamos sufriendo.

Desde que comenzó la alerta sanitaria a nivel internacional por el nuevo coronavirus, se inició una carrera contrarreloj para el desarrollo de vacunas frente al nuevo patógeno. En estos momentos existen numerosos investigadores, en distintos laboratorios de varios países diseñando estas vacunas. De hecho, varios laboratorios tienen muy avanzado el desarrollo de esta nueva vacuna, ya que estaban trabajando en proyectos frente a otros virus, y parte del desarrollo ya está hecho; ahora sólo hay que “cambiar de virus”. Pero para que una vacuna esté disponible tiene que pasar por rigurosos controles de calidad, evaluar la seguridad de la misma, su inmunogenicidad y eficacia. Y se requieren distintas fases de ensayos clínicos. Por eso, la vacuna frente al SARS-Cov2 tardará un poco en llegar⁹.

En estos momentos, como se viene repitiendo en estos días en muchos medios de comunicación, “la vacuna frente al coronavirus eres tú, somos todos”. Tenemos que contener la alta capacidad de difusión de este virus, aceptando el confinamiento en domicilios y extremando las medidas de higiene para limitar al máximo la posibilidad de contagios. Todos somos susceptibles de esta nueva infección, y se sabe que más tarde o más temprano, todos estaremos contagiados salvo que se disponga antes de lo esperado de la vacuna que pueda prevenir el contagio a la población que haya quedado susceptible en esta primera ola pandémica.

Y es el momento de la resiliencia, de toda la ciudadanía y del sistema de salud español, como muy bien se indica en un artículo reciente que les recomiendo leer¹⁰.

Referencias bibliográficas

1. Actualización nº 54. Enfermedad por el coronavirus (COVID-19). 24.03.2020 (datos consolidados a las 21:00 horas del 23.03.2020). Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias del Ministerio de Sanidad. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/en/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/Actualizacion_54_COVID-19.pdf (Último acceso, 25 de Marzo de 2020).
2. Organización Mundial de la Salud. Prioritizing diseases for research and development in emergency contexts. Disponible en: https://www.who.int/activities/prioritizing-diseases-for-research-and-development-in-emergency-context( Último acceso: 25 de Marzo 2020)
3. Zimmermann P, Curtis N. Coronavirus Infections in Children Including COVID-19. An Overview of the Epidemiology, Clinical Features, Diagnosis, Treatment and Prevention Options in Children. Pediatr Infect Dis J. March 12, 2020 – Volume Online First – Issue –doi: 10.1097/INF.0000000000002660. Disponible en file:///C:/Users/lortc/Downloads/Coronavirus_Infections_in_Children_Including.96251.pdf (Último acceso: 25 de Marzo 2020)
4. Documentos técnicos para profesionales. Ministerio de Sanidad (esta información está en continua revisión). Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/en/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos.htm (Último acceso, 25 de Marzo de 2020).
5. Documentación coronavirus. Asociación Española de Pediatría(esta documentación se actualiza de forma periódica). Disponible en: https://www.aeped.es/noticias/coronavirus (Último acceso, 25 de Marzo de 2020).
6. Eiros Bouza, JM, Bachiller Luque MR, Pérez Rubio A. La gripe de 1918. Centenario de una crisis sanitaria devastadora, 2ª ed. Valladolid: Ed. El Portal S.L. 2018.
7. Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría. Centenario de la “gripe española” de 1918. Disponible en: https://vacunasaep.org/profesionales/noticias/gripe-espanola-1918-parte1 (Último acceso, 25 de Marzo de 2020).
8. Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría. Las vacunaciones infantiles y el brote de coronavirus: tiempo para la calma. 15 marzo 2020. Disponible en: https://vacunasaep.org/profesionales/noticias/coronavirus-posible-demora-vacunaciones ( Último acceso: 25 de Marzo 2020)
9. Moderna ships mRNA vaccine against novel coronavirus (mRNA-1273) for phase 1 study. Disponible en: https://investors.modernatx.com/news-releases/news-release-details/moderna-ships-mrna-vaccine-against-novel-coronavirus-mrna-1273( Último acceso: 25 de Marzo 2020)
10. Legido-Quigley H, Mateos-García JT, Regulez CamposV, Gea-Sánchez M. The resilience of the Spanish health system against the COVID-19 pandemic. The Lancet. Open Access Published:March 18, 2020 DOI:https://doi.org/10.1016/S2468-2667(20)30060-8 Disponible en: https://www.thelancet.com/journals/lanpub/article/PIIS2468-2667(20)30060-8/fulltext (Último acceso: 25 de Marzo 2020)