Introducción

La diabetes mellitus responde al prototipo de enfermedad crónica de alta prevalencia, que precisa cuidados sanitarios durante toda la vida del individuo y en la que resulta imprescindible la participación activa del propio diabético en su autocuidado, para lo que son fundamentales los componentes educativos de la atención sanitaria1. Está demostrado que el estricto control glucémico reduce las complicaciones crónicas microvasculares tanto en la diabetes tipo I2, como en la tipo II3. Así pues, se recomienda que, como norma general, el objetivo del tratamiento debe ser alcanzar unos valores de glucemia normales o lo más próximos a la normalidad posible4. Los programas de atención al paciente diabético mejoran el control metabólico, lo que conlleva un menor número y grados menos evolucionados de complicaciones, así como un menor coste derivado5-8. Según se recoge en los consensos, tanto nacionales como internacionales, acerca del tratamiento de las personas con diabetes9-12, el autoanálisis de la glucosa es esencial para mejorar la seguridad y calidad del tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus. Aunque el uso de este material fue incorporado, en un principio, preferentemente por la atención diabetológica especializada y en los pacientes con diabetes mellitus tipo I, en pocos años se ha generalizado su uso en todos los niveles de la atención sanitaria y a todos los pacientes diabéticos13.

El material de autoanálisis se encuentra incluido en los presupuestos del Sistema Nacional de Salud. Sin embargo, existe escasa información acerca de su uso en España13,14. Para la dispensación de este material por el Servicio Andaluz de Salud, es requisito indispensable el visado (registro) de las recetas. El objetivo de nuestro estudio ha sido evaluar la prescripción de este material y los costes generados en el área metropolitana de Málaga (580.586 habitantes) desde el segundo semestre de 1994 al primero de 1996.

Material y métodos

La asistencia sanitaria del área metropolitana de Málaga se encuentra sectorizada en dos grandes distritos sanitarios: Málaga-Este (297.655 habitantes) y Málaga-Oeste (282.931 habitantes). Ambos distritos atienden a toda la población de la capital y varios municipios rurales y costeros de los alrededores de Málaga.

En cada uno de los distritos se centraliza el visado de la totalidad de las recetas públicas de tiras reactivas, procedentes tanto de la atención primaria de salud (AP) como de la atención especializada. Desde 1994 se encuentra informatizado y en la base de datos se constatan los datos personales, la edad, la situación como asegurado (activo o pensionista), el número de tiras prescritas en cada ocasión, así como si se trata de pacientes diabéticos tratados con insulina o ADO (no es posible diferenciar entre diabéticos tipo I o II).

El presente estudio excluye de los cálculos el material reactivo utilizado para el análisis de la glucosa/glucosuria de los pacientes con diabetes en los propios centros sanitarios (no en domicilio) y las tiras dispensadas fuera de las prestaciones del Sistema Nacional de Salud.

En el estudio se evaluó el consumo de material reactivo en el período que abarca desde el 1 de julio de 1994 al 17 de marzo de 1997.

Para el cálculo de los costes derivados del consumo se multiplicó el precio de venta al público (PVP) de los distintos productos comerciales, de cada año estudiado, por el número de envases vendidos. Los datos sobre PVP fueron cedidos por el Ilustre Colegio de Farmacéuticos de Málaga y por los laboratorios fabricantes de los productos.

Para el cálculo de la población teórica de personas con diabetes tratadas con fármacos, se utilizó la cifra de 2,76% de la población total (580.586 habitantes), obtenida por nuestro grupo en trabajos previos15.

Resultados

Los resultados del estudio se resumen en las tablas 1 y 2.

El número total de pacientes a los que se les visó recetas de tiras reactivas en Málaga aumentó notablemente en los 3 años estudiados, representando el 0,74% (4.337 pacientes) de la población total estudiada en 1994, el 1,10% (6.362) en 1995 y el 1,3% (7.545) en el primer trimestre de 1996. La mayor parte de las recetas corresponden a tiras reactivas de sangre (96, 98 y 98,5% en los años 1994, 1995 y 1996, respectivamente) y una pequeña parte a las tiras de orina.

El 83% de los pacientes a los que se les prescribieron tiras reactivas en 1994 y el 88% en 1995 y 1996 son mayores de 40 años, y en gran proporción, pensionistas (68% en 1996). La mayoría se tratan con insulina (72% en 1996), aunque con una tendencia a disminuir en favor de los tratados con antidiabéticos orales (ADO).

El consumo medio de tiras reactivas por paciente diabético y día fue de 0,76 en 1994, 0,61 en 1995 y 1,08 en 1996, con unos costes medios de 103,5, 86,47 y 155,6 pts./paciente/día, respectivamente.

Discusión

En la actualidad, la medida del control glucometabólico se ha convertido en una herramienta indispensable en la atención a las personas con diabetes. Según los consensos, la medición de la glucemia capilar es indispensable para los pacientes tratados con insulina y deseable para los pacientes tratados con ADO10, e incluso con dieta9. Además, el uso de las tiras reactivas de orina sigue estando indicado en determinadas circunstancias16. En los últimos años se había observado en España un incremento muy importante en el consumo de tiras reactivas a expensas, sobre todo, de los pacientes con diabetes tipo II13. Esta tendencia se mantiene en nuestro estudio, aumentando notablemente la prescripción de este material, llegando a utilizarlo un 1,3% de la población general en el primer trimestre de 1996 y casi duplicando su uso en sólo 2 años. Si consideramos que un 2,76% de la población en Málaga podría estar en tratamiento con fármacos antidiabéticos (insulina y antidiabéticos orales)15, el 27, 40 y 47% de las personas con diabetes tratada con fármacos en el área metropolitana de Málaga en 1994, 1995 y 1996, respectivamente, realizaría autoanálisis domiciliario. Esta proporción sería similar a la comunicada por Vilar et al para una muestra de diabéticos tratados con fármacos atendidos por especialistas en endocrinología en el País Vasco17 y superior a la referida por González-Clemente en Barcelona en diabéticos atendidos en la atención primaria18 y por Harris en Estados Unidos19.

Los datos obtenidos aportan un consumo medio mensual de aproximadamente 23 tiras por paciente diabético en 1994, 18 en 1995 y 32 en 1996. El descenso observado en 1995 puede estar motivado por un aumento de la prescripción de tiras reactivas de glucemia a pacientes con diabetes tipo II en tratamiento con ADO (del 14% de todos los pacientes a los que se les recetaron tiras en 1994 al 24% en 1995) que presumiblemente consumirían menos tiras. El número de tiras medio consumido por diabético es algo superior al referido por Costa et al13 en una muestra de población diabética de Tarragona en 1991-1992 (con 16,7 tiras por paciente y mes), especialmente durante los años 1994 y 1996 y mucho más elevado que lo comunicado por Figuerola et al14 para la provincia de Málaga en 1986 (22,5 tiras/paciente/año). Si bien entre nuestros datos y los de Costa median 2 años, las diferencias también pueden estar motivadas por la naturaleza de ambos estudios, que se han realizado con metodologías diferentes. Así, el hecho de que ellos estudiaran una muestra representativa de diabéticos (a diferencia de nosotros que analizamos los datos de los pacientes que ya consumían tiras) ha podido favorecer la presencia de una menor proporción de pacientes tratados con insulina, en su trabajo, que son a priori, los que más consumen material de autoanálisis. En el ELID Study realizado en España en una muestra de 2.735 pacientes tratados con insulina tanto tipo I como II, donde se evaluó en 1987 y 1988 la opinión de los mismos sobre el uso de un reflectómetro, se comunicaba una media de 29 determinaciones/mes, previo al comienzo del estudio, utilizando tiras con lectura visual20. Si bien nuestros datos incluyen tanto a los pacientes tratados con insulina y con ADO, no parece haber aumentado en exceso el número de determinaciones respecto a este trabajo. Además, en los datos del último año no podemos descartar un sesgo al alza influido por las oscilaciones en la prescripción farmacológica en los distintos trimestres del año. No obstante, es innegable que se ha producido un importante incremento en el consumo de tiras reactivas en los últimos años.

La explicación de los datos obtenidos en nuestra investigación debe ser multifactorial. El adiestramiento de los pacientes en la técnica e interpretación del autoanálisis exige unos mínimos asistenciales en infraestructuras y formación de personal que no siempre se cumplen en todos los centros. Sin embargo, en los últimos años se ha producido una mejora en la calidad asistencial en atención primaria (AP), al mejorar la formación de los profesionales en el campo de la diabetes, al aumentar progresivamente el número de centros reconvertidos y la puesta en marcha de programas de atención a patologías crónicas21,22. En nuestro estudio hasta un 85% de las recetas de tiras reactivas analizadas procedían de la AP. Sin embargo, se debe tener en cuenta que parte de ellas pueden ser prescripciones delegadas por especialistas23. Tanto en España24 como en otros países12 se ha demostrado que los programas de intervención poblacionales y educativos desarrollados en la atención primaria aumentan la proporción de pacientes que se autoanalizan.

La dispensación en las recetas públicas de las tiras reactivas sin cargo para los pensionistas, y con un importe mínimo para los asegurados activos, facilitan también la prescripción de este material, que resultaría caro para el presupuesto medio de las familias españolas. Por otro lado, hemos asistido, en los últimos años, a la comercialización de nuevos productos que requieren una escasa manipulación, muy sencillos de utilizar incluso en pacientes con escasa destreza manual o visión alterada. Además, se ha producido un descenso muy importante en el precio de los lectores instrumentales de glucosa en sangre. Por tanto, dado que, si existe la disponibilidad, los pacientes prefieren mayoritariamente la lectura de los resultados mediante lectores instrumentales20, la utilización de los mismos, que a finales de los años ochenta era muy limitada13,19, se ha convertido en una práctica habitual en los usuarios de tiras reactivas pasando a liderar el mercado tiras reactivas que requieren escasa manipulación y que se deben utilizar con medidor instrumental (datos no tabulados).

La prescripción de tiras reactivas se realizó preferentemente a pacientes mayores y pensionistas, lo que confirma que, en pocos años, se ha ampliado la población consumidora, ocupando la mayor proporción del consumo las personas con diabetes tipo II. Además de los factores de mejora en la asistencia, antes comentados, debe haber influido el incremento en la prevalencia real de esta patología, favorecida por el aumento de las expectativas de vida, y de las tasas de obesidad y sedentarismo en la población general25-27.

Si bien el número ideal de determinaciones de glucemia para conseguir un buen control metabólico no puede ser estandarizado, sino individualizado, se recomienda como norma general, en pacientes insulinizados estables, una determinación de glucemia capilar diariamente variando los momentos del día, o un perfil semanal de 6-7 puntos, y en los pacientes con tratamiento intensivo un mínimo de 3 a 6 controles/día9. La cifra de determinaciones en los pacientes con diabetes tipo II en tratamiento con dieta o ADO es más controvertido, aunque en la «guía para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo II en la atención primaria» se recomienda claramente para pacientes tratados con dieta, al menos, una determinación en ayunas a la semana y, para los tratados con fármacos orales, al menos, 3 determinaciones un día a la semana11. Suponiendo que en 1996 los pacientes tratados con insulina (72% de 7.545) usaran una media de una tira al día, y que los diabéticos tipo II en tratamiento con ADO (28%) consumieran 0,5 tiras al día, los datos de consumo teórico aportarían unas cifras muy similares a las reales (aproximadamente 592.075 tiras al trimestre). Por tanto, no parece que el consumo observado en el área metropolitana de Málaga sea alto, e incluso sería esperable que aumentara en los próximos años.

Sin embargo, la realización del autoanálisis domiciliario no es un fin por sí mismo, sino un medio para lograr un mejor control metabólico y para detectar y saber abordar adecuadamente situaciones de hipo o hiperglucemia. Por tanto, si la realización del mismo no va acompañada de un programa de educación diabetológica mínimo para los pacientes y de unos conocimientos básicos en diabetología de los profesionales, la generalización de su uso puede ser poco rentable en términos de eficacia. En este sentido se ha cuestionado la utilidad real del autoanálisis domiciliario en pacientes con DMNID28. Así, diversos trabajos realizados con grupo control no han demostrado que en la práctica clínica se produzca una mejora en el control metabólico ni de las complicaciones asociadas en las personas que realizan el autoanálisis28-30, elevando, sin embargo, los costes30.

Aunque los precios de las tiras no han experimentado incrementos importantes, los costes derivados del aumento de las ventas han aumentado espectacularmente. Así, dentro de la política de contención de gasto farmacéutico, se están limitando en los últimos tiempos la autorización de tiras reactivas especialmente a pacientes tratados con ADO. Aunque no sería lo ideal, podría considerarse como razonable, para evitar un aumento no sostenible de los gastos, la realización de autocontrol, o al menos autoanálisis domiciliario, en todos los pacientes tratados con insulina y en los tratados con ADO con mal control metabólico (para evaluar la posibilidad de cambio de terapéutica) y, la determinación de hemoglobina glucosilada en el resto, al menos cada 4-6 meses. Sin embargo, según datos de una encuesta enviada por nosotros a los médicos de Málaga y Cádiz en 1996, aproximadamente al 40% de los pacientes atendidos en la AP en estas provincias no se les realiza la medición de la hemoglobina glucosilada cada 4-6 meses, a diferencia de los especialistas en endocrinología que lo solicitan en un 93%31. Estas cifras son similares a las detectadas por González-Clemente18 y por Elorza et al32, sobre una muestra de diabéticos atendidos en atención primaria en Cataluña y el País Vasco, respectivamente. Por tanto, si no se adoptan las medidas oportunas que aumenten la formación del personal que atiende a las personas con diabetes y, por otro lado, que mejoren la accesibilidad de los centros de AP a estas determinaciones, la asistencia que se presta a los pacientes con diabetes se alejará cada vez más de los estándares de buena praxis.

La prescripción de tiras reactivas de orina es muy inferior a la de las tiras de glucemia y muestra una tendencia descendente. Los datos son superiores a los descritos por Figuerola et al14 en 1986 para la provincia de Málaga (11,1 tiras reactivas de orina por diabético y año) y claramente inferiores (4 veces menos) a los de la provincia de Tarragona en 1994, con una población muy similar en número a la del área metropolitana de Málaga. Debido a que el uso de las tiras de orina (especialmente si asocian medición de glucosuria y cetonuria) continúa siendo una herramienta importante para el control de la diabetes, especialmente en las personas con diabetes tipo I16, su escasa utilización delata ciertas deficiencias asistenciales.

En conclusión se confirma un notable incremento en el consumo de tiras reactivas de glucemia en el área metropolitana de Málaga en los últimos años, preferentemente a expensas de una generalización de su uso en pacientes mayores, diabéticos tipo II. Este incremento traduce unos mínimos asistenciales y debería contribuir a una mejora de la calidad de vida de las personas con diabetes, junto con menores tasas de complicaciones agudas y crónicas a medio y largo plazo.