Introducción

Existen evidencias de que los ancianos son los principales usuarios de los servicios médicos1-3. Su creciente número, la pluripatología que a menudo presentan, la polifarmacia y otros factores relacionados son responsables de su continuada presencia en la consulta del médico de familia4. En los ancianos, el diagnóstico nosológico no es suficiente para definir su estado de salud. Junto a éste, debe medirse el impacto de la enfermedad sobre la capacidad funcional, y más concretamente en las actividades de la vida diaria y la deambulación. La medida de la capacidad y la dependencia funcional es útil no sólo en la práctica clínica5, sino también en la investigación epidemiológica por su valor predictivo de uso de servicios y mortalidad6-8.

Dada su importancia, varios estudios de base poblacional han abordado o se han aproximado a la dependencia funcional de los ancianos en nuestro país3,7,9-19. Con el objeto de contribuir al panorama nacional respecto a la situación funcional de los ancianos, este trabajo pretende medir la dependencia funcional de una población anciana de Andalucía Occidental. Para ello utilizamos el índice de Katz (IK) de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y una escala sencilla de deambulación. Igualmente pretendemos evaluar la posible relación entre la dependencia funcional y la frecuencia de visitas al médico de familia.

Material y métodos

Se trata de un estudio transversal mediante encuesta de salud por entrevista a domicilio (mediante cuestionario). La población objeto de estudio fueron todas las personas de 65 o más años del núcleo poblacional del Municipio de Villanueva de los Castillejos (Huelva). Al no existir residencias de ancianos en la localidad, se trata de un estudio sobre personas mayores no institucionalizadas. Se obtuvo el último padrón municipal, correspondiente a 1991. De 522 ancianos originalmente en el padrón (proporción de envejecimiento, 19,5%), se excluyeron 41 individuos que vivían dispersos en fincas fuera del núcleo poblacional. De los 481 sujetos empadronados en el núcleo de población, 45 no residían de hecho en el municipio: 10 habían fallecido, 35 vivían en otras localidades y 4 se encontraban hospitalizados. La población anciana de hecho del pueblo quedó por tanto establecida en 432 individuos. Toda la población mayor de 65 años recibió una carta del alcalde informándoles del estudio y de la importancia de su participación. De los 432 individuos, 32 no pudieron ser localizados aun después de haber acudido en 3 ocasiones a su domicilio.

Se contactó en domicilio con 400 individuos, de los cuales 30 rehusaron ser entrevistados. En el caso de personas con problemas para realizar la entrevista, debido a problemas de lenguaje (afasia/disartria), sordera extrema o demencia, se aceptó como válida la información del cuidador principal. Por último, se obtuvieron cuestionarios de 139 varones y 231 mujeres (85,6% de la población anciana de hecho). Los porcentajes finales de no localización y no respuesta fueron del 7,4 y 6,9%, respectivamente.

El estudio fue realizado por 15 entrevistadores no sanitarios durante los meses de febrero y marzo de 1996, a los que se entrenó específicamente para el estudio. Para evaluar la dependencia en ABVD, utilizamos el IK21,22. Consta de 6 ítems, 5 referidos a ABVD (alimentación, vestirse, traslado sillón-cama, uso del retrete y baño) y uno a continencia de esfínteres. La escala se puntuó de forma dicotómica, otorgando 0 o 1 puntos a cada ítem según el sujeto sea dependiente o independiente, respectivamente. Al grado intermedio de dependencia se le otorga 1 punto en el caso del baño, el vestido y la alimentación, y 0 puntos en el caso de ir al retrete, traslado sillón-cama y continencia de esfínteres. La persona es clasificada en 7 posibles grupos numéricos (0-6), mediante la suma de los puntos obtenidos en cada ítem. En este trabajo estudiamos sólo las 5 ABVD y no la continencia; por tanto, la máxima puntuación posible del IK será 5 y no 6, aunque en las dos primeras tablas se tendrá en cuenta también la continencia para no romper la unidad del IK. Para evaluar la deambulación utilizamos las categorías funcionales de deambulación (CFD) del Hospital General de Massachusetts23-25, que detallan el soporte físico necesario cuando el paciente camina (anexo 1). Se trata de una escala con 6 posibles puntuaciones (0-5), y de forma similar al IK, a menor puntuación, mayor dependencia. A los efectos de este estudio, dividimos las categorías de la escala en: sin limitación para caminar (categoría 5), limitación leve (categoría 4), limitación importante (categorías 2 y 3) y limitación severa (categorías 0 y 1). La frecuencia de visitas al médico de familia se evaluó mediante la pregunta: «¿Con qué frecuencia acude a su médico?», cerrada con las siguientes posibles respuestas: semanal, mensual, cada 2-6 meses, anual, menos de una vez al año o nunca. De las 370 personas entrevistadas, la información referente al IK, CFD y frecuencia de visitas al médico de familia estaba completa en 369, 364 y 354 sujetos, respectivamente, lo que supone el 85,2, 84,0 y 81,9% de la población anciana de hecho, respectivamente.

Para el análisis de los datos, se utilizó la prueba de ji-cuadrado con corrección de Yates en el contraste de proporciones, y la t de Student en el cálculo de las diferencias de medias. Los datos se procesaron con el programa estadístico Statview+SE GraphicsTM, en un ordenador Apple LCIII. Se consideró significación estadística cuando p<0,05.

Resultados

En un 4% de los cuestionarios la información fue recogida de personas próximas. La edad media de los sujetos de la muestra fue de 74,9±6,8 años (73,6±6,0 y 75,0±7,0 para varones y mujeres, respectivamente, p=0,004). De ellos, un 62,6% eran mujeres.

Las tablas 1 a 3 reflejan las puntuaciones obtenidas por la población en el IK y CFD.

El 14,1% de los entrevistados fue dependiente para el baño, el 7,9% para el vestido, un 3,8% en el uso del retrete, el 3,5% para la transferencia sillón-cama y un 1,4% para la alimentación. La diferencia entre varones y mujeres no alcanzó la significación estadística en ninguno de las ABVD del IK, aunque se acercó en el ítem del baño (p=0,06) (las mujeres fueron dependientes en mayor proporción).

Al excluir el ítem de la continencia y considerar 5 la puntuación máxima del IK, el 15,3% (IC del 95%, 11,3-19,0) de la población es dependiente para una o más ABVD. Por género, esto ocurre en un 12,4% de los varones y 16,9% de las mujeres, p>0,05 (datos no tabulados).

Un 22,5% (IC del 95%, 18,2-26,8) de la muestra (8,9% de los varones y 30,6% de las mujeres) presenta limitación para caminar (puntuación 0-4 en las CFD). La mayor limitación en las mujeres ocurrió en la categoría 4, es decir, las mujeres presentaron limitación leve para caminar en mayor proporción que los varones (tabla 3).

Un 19% de las mujeres independientes en el autocuidado (IK=6) expresaron limitación para caminar (puntuación 0-4 en las CFD), por sólo el 1,9% de los varones (tabla 4).

La proporción de dependencia en una o más ABVD y la limitación para caminar aumentó con los grupos de edad (p=0,001) (tabla 5). Un 68,7% de las mujeres >=85 años expresó alguna limitación para caminar (puntuación 0-4 en las CFD), en comparación con el 12,5% de los varones, donde la mayor prevalencia de dificultad ocurrió en el grupo intermedio de edad (20,0%) (tabla 5).

Un 72% de los sujetos con dependencia en una sola ABVD (puntuación 4 en el índice de Katz) consultaron semanal o mensualmente a su médico de familia (tabla 6), en contraste con el 57,5% de aquellos independientes o dependientes en 2 o más actividades. La diferencia entre ambos es del 14,5% (p=0,37; IC del 95%, ­3,5 a +32,5%). El 76,2% de aquellos con limitación leve para caminar (puntuación 4 en las CFD) consultaron también semanal o mensualmente, frente al 55,1% de aquellos sin limitación o con limitación importante o severa. En este caso la diferencia (21,1%) resulta estadísticamente significativa (p=0,02; IC del 95%, 11,1-31,1%).

Discusión

En el presente trabajo observamos una alta proporción de dependencia en el autocuidado y la deambulación en la población estudiada, y que la dependencia funcional leve se asocia a mayor frecuencia de consulta que la independencia o la dependencia severa.

Aunque la continencia es un importante indicador de función en la población anciana, es de etiología múltiple y puede ocurrir en personas independientes, sin limitación física y con buen estado de salud26; por ello, para calcular el porcentaje de dependencia en una o más ABVD, excluimos dicho ítem del IK. Siendo 5 la máxima puntuación posible, el 15,2% de la población fue dependiente en una o más ABVD (puntuación en el IK 0-4).

En este trabajo, a diferencia de la mayor parte de los publicados, se mide lo que el individuo ejecuta por sí solo, no lo que puede o podría hacer5,27, y entendemos por dependencia la necesidad de que otra persona esté presente o realice la actividad en su totalidad, sin importar si la dependencia es atribuida o no a motivos de salud. Esta diferencia de concepto puede explicar, al menos parcialmente, que en nuestro estudio se encuentre mayor tasa de dependencia que en otros. En la encuesta de salud de Barcelona7, un 4,0% de los varones y el 7,3% de las mujeres expresaron dependencia para una o más ABVD. En un estudio gallego, el 9,5% de los entrevistados recibían ayuda diaria de otra persona para la realización de las ABVD14, y en Estados Unidos la cifra se estima en un 5,0-8,1%28. En cambio, en un estudio holandés29, los porcentajes superan el 17% en personas de 65-74 años, cifras muy superiores al mismo grupo de edad en el nuestro. En un estudio estadounidense por entrevista telefónica, el 42,3% de una muestra de 1.000 ancianos rurales tenía dificultad en la realización de las ABVD30. Aparte de que la dependencia funcional pueda ser distinta en diferentes poblaciones, tan divergentes porcentajes pueden ser debidos a diferencias metodológicas entre los estudios: cuántas y cuáles son las ABVD consideradas; si están organizadas o no en forma de escala, las instrucciones y forma de puntuación de las mismas; si la escala está construida resaltando la ayuda física, pero no la mera supervisión o presencia de otra persona; si la escala distingue independencia con dificultad para la realización de las ABVD; si especifica la necesidad de ayuda expresamente por motivos de salud, o simplemente si la entrevista es personal o telefónica, si el cuestionario es autoadministrado o no, y un largo etcétera.

Las características sociodemográficas y geográficas de la población también pueden condicionar los resultados de los estudios. Así, en áreas urbanas con buenos servicios domiciliarios es posible encontrar mayor dependencia en la población no institucionalizada, mientras que en áreas de población dispersa y rural estos servicios son más escasos por evidentes problemas de infraestructura, por lo que la población deteriorada podría estar con más frecuencia institucionalizada, y la no institucionalizada ser más independiente26. En cambio, otros trabajos muestran evidencias de que la población rural no institucionalizada tiene más alta tasa de limitación de la actividad por condiciones crónicas que la urbana30, lo que concordaría con la alta tasa de dependencia de nuestra población. Es posible que la alta disponibilidad de cuidado informal en el municipio31 pueda permitir una mayor dependencia entre los ancianos del mismo.

El baño es la ABVD donde existe mayor tasa de dependencia (14,1%), seguido del vestido (10,9%). En otros estudios también es el baño la actividad de autocuidado más afectada20,32 y en la que se producen más diferencias por género14,18. En el vestido, las mujeres son algo más independientes, y en el resto de actividades la tasa es prácticamente idéntica que en los varones. En esto se diferencia de otro estudio donde las mujeres fueron más dependientes en todas las actividades aunque sin alcanzar significación estadística18.

Varios estudios observan superior dependencia en una o más actividades de autocuidado en el género femenino7,13,14. Esto se confirma en el nuestro, donde las mujeres son más dependientes en una o más ABVD (16,9%) que los varones (12,4%) (a expensas del ítem del baño), aunque como en otro estudio20 sin alcanzar significación estadística. Sin embargo, sí que deambulan significativamente peor que ellos. Es probable que la elección de otra escala de ABVD, que incluyera ítems de deambulación y uso de escaleras (por ejemplo, el índice de Barthel), hubiese mostrado diferencias significativas entre géneros.

A partir del segundo grupo de edad (>75 años), tanto en varones como en mujeres se aprecia un incremento significativo de la tasa de dependencia, que llega al 45% de la población en los >=85 años. Esto sucede también en otros estudios13,16,33.

En relación con la alta prevalencia de patología osteoarticular en el anciano, no debe extrañar que casi un cuarto de la población exprese problemas para caminar, aunque también puedan influir otras patologías, como el déficit visual o las enfermedades cardiovasculares. Con la edad se aprecia mayor proporción de sujetos con limitación para deambular, sobre todo en mujeres. Sin embargo, se advierten las buenas condiciones de los 8 varones >=85 años; sólo uno de ellos (12,5%) expresó limitación para caminar, en comparación con el 20,0% del grupo de edad inmediatamente anterior. Esto pudiera representar un fenómeno de selección natural que suponga la supervivencia de aquellos del segundo grupo de edad que están en mejores condiciones de salud, aunque dada la pequeña representación de varones del tercer grupo de edad también pudiera deberse al azar. Es destacable que en las mujeres, aunque no en los varones, la escala de deambulación aporta importante información adicional al IK en términos de movilidad: un 19% de las mujeres independientes en todos los ítems del IK expresaron alguna limitación para caminar (puntuación 0-4 en las CDF) frente a menos de un 2% de los varones. De hecho, es común que muchas mujeres sean completamente independientes para las ABVD y para caminar dentro de casa, pero encuentran dificultad, por ejemplo, para bajar escaleras o para caminar por terrenos inclinados.

Los sujetos con dependencia en una ABVD (puntuación 4 del IK), y con limitación leve para caminar (puntuación 4 de las CFD), consultaron con mayor frecuencia a su médico de familia. Es decir, los sujetos con dependencia funcional leve son los que más frecuentemente consultan en contraste con los muy dependientes, que pueden verse apartados de los servicios de salud17, y los independientes, que probablemente representen la cohorte de población más sana. Cuando la dependencia deja de ser leve, las personas necesitan de otras para acudir al centro de salud, de modo que acuden menos, aunque las visitas por terceros aumenten17,34,35. Ello hace pensar que debería prestarse atención especial a las personas muy dependientes, ya que pueden consultar con menor frecuencia por dificultad de acceso a los servicios sanitarios y podrían no demandar en muchos casos visitas domiciliarias.

En conclusión, la prevalencia de dependencia para el autocuidado y de limitación para caminar es alta y aumenta con la edad. Las mujeres, a expensas del baño y de la deambulación, son dependientes en mayor proporción que los varones. Los sujetos con dependencia leve consultan más frecuentemente a su médico de familia que aquellos independientes o con dependencia importante o severa.

Agradecimiento

Al Dr. F.J. Gavira Iglesias (Centro de Salud de Cabra, Córdoba), y al Dr. F.J. Damián Moreno (Escuela Nacional de Sanidad), por sus útiles comentarios a este trabajo.