Informaciones Psiquiátricas - Tercero trimestre 2003. Número 173

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica: A propósito de un caso

M. Hernández Fernández
Médico de familia.
V. Bueno Rodríguez
Neurólogo.
E. González Pablos
Psiquiatra.
L. Mínguez Martín
Psiquiatra.
R. M. Sanguino Andrés
Psicóloga.
Y. García Alonso
Psicóloga.
Centro donde se realizó el trabajo: Complejo Hospitalario San Luis y Hospital Río Carrión (Palencia).

Recepción: 02-08-02 / Aceptación: 01-04-03

RESUMEN

La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob pertenece al grupo de las encefalopatías espongiformes de los seres humanos. Es una enfermedad rara con una incidencia de 1 a 2 casos por millón de habitantes y año. Aparece en la edad adulta. El cuadro clínico se caracteriza por demencia rápidamente progresiva, ataxia y mioclonías. No tiene tratamiento y la muerte se produce en la mayoría de los casos en menos de un año.

Presentamos un caso de probable encefalopatía espongiforme (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica) de inicio atípico con síntomas psiquiátricos (más característico de la nueva variante). En cualquier caso, no fue posible realizar la necropsia ante la negativa de la familia.

Palabras clave: Encefalopatía espongiforme, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, síntomas psiquiátricos.

ABSTRACT

Creutzfeldt-Jakob disease constitutes a type of human spongiform encephalopaties. Its incidence in a year is estimated in 1 or 2 cases per million inhabitants. The symptomathology appears in adult age. The clinics are rapid and progressive dementia, ataxia and myoclonus. There are no treatment and patients usually die in less of a year’s time.

We report a case of probable human spongiform encephalopaty (sporadic Creutzfeldt-Jakob disease) of atypical beginning with psychiatric symptoms (usually seen in the new variant). Necropsy was not possible because of family’s denial.

Key words: Spongiform encephalopaty, Creutzfeldt-Jakob disease, psychiatric symptoms.

INTRODUCCIÓN

En los seres humanos las encefalopatias espongiformes o enfermedades de los priones se clasifican en cuatro grandes grupos: la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob, el Kuru, la enfermedad de Gerstmann-Sträussler y el insomnio fatal familiar.

La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es una rara enfermedad. Se caracteriza por: demencia rápidamente progresiva, cuadro neurológico piramidal y extrapiramidal y un electroencefalograma (E.E.G.) típico. Los síntomas psiquiátricos son más característicos de la nueva variante1. El diagnostico se basa en la clínica, la rápida evolución del cuadro, el EEG típico, y la presencia en líquido cefalorraquideo (L.C.R.) de una serie de proteínas, siendo la más conocida de todas la proteína 14-3-3. Pero el diagnóstico de confirmación se realizará con la necropsia, lo que se lleva a cabo en muy pocos casos por miedo al contagio.

Esta enfermedad no tiene tratamiento y en la mayoría de los casos la supervivencia es inferior a un año.

CASO CLÍNICO

Motivo de consulta: mujer de 69 años que hace varios meses comienza progresivamente con clínica de mareos inespecíficos que interfieren su vida diaria. Antecedentes personales: no presentaba alergias medicamentosas conocidas y el único antecedente de interés era un bocio multinodular normofuncionante. No refería antecedentes familiares de interés.

Enfermedad actual y pruebas complementarias: dado que los mareos no remitían, la paciente es derivada a numerosos especialistas sin objetivarse patología alguna. Posteriormente y de forma progresiva se va añadiendo un cuadro ansioso-depresivo a la clínica anterior, por lo que la paciente acude a consulta de psiquiatría.

A la exploración psicopatológica, la paciente presentaba un cuadro que incluía pérdida de memoria, desorientación temporoespacial, apatía, somnolencia diurna, anorexia con pérdida de peso, temblor intencional e inestabilidad para la marcha. Al parecer, la instauración había sido progresiva a lo largo de los dos últimos meses.

Desde esta consulta se remite para estudio neurológico, siendo entonces ingresada en el Servicio de Neurología del hospital general. La exploración neurológica mostraba una paciente consciente y atenta. No signos meníngeos. Pupilas y campimetría normales. Motórica ocular extrínseca con limitación de la mirada conjugada hacia arriba. Resto de pares craneales normales. Fuerza normal. Reflejos osteotendinosos 1. Plantares flexores. Sensibilidades normales. Dismetría dedo-nariz y talón-rodilla bilateral. Marcha atáxica, con base de sustentación ampliada y pasos irregulares. Romberg negativo. Desde un punto de vista neuropsicológico se observaron desorientación temporo-espacial parcial, pérdida de memoria inmediata, y apraxia ideatoria e ideomotora.

Durante su ingreso se realizaron los siguientes exámenes complementarios, con los resultados que se indican:

  • Hemograma y bioquímica completa: normales.
  • Proteinograma sérico: normal.
  • Serologías a lúes, brucella, borrelia y HIV en sangre: negativas.
  • Hormonas tiroideas: normales.
  • Vitamina B12 y ácido fólico: normales.
  • ANA, ANCA, Anti-Yo y Anti-Hu: negativos.
  • Punción lumbar: Dio salida a líquido claro y normotenso con 1 célula/mm_, proteínas 0,17 g/l, y glucosa 60 mg/dl (glucemia simultánea 101 mg/dl). Cultivo, tinción de Ziëhl-Nielsen, dosificación de ADA, serologías a lúes y brucella, y citología, fueron normales o negativas.
  • Rx tórax: Normal. ECG: normal.
  • RMN craneal: normal.
  • EEG: lentificación difusa del trazado.

Evolución: en las semanas siguientes al ingreso la paciente se encontró cada vez más bradipsíquica, y se observó un rápido progreso del síndrome demencial incluyendo grave desorientación, pérdida de memoria, acalculia, pérdida de juicio crítico e importantes trastornos práxicos.

Ante este cuadro clínico se realizaron nuevos exámenes complementarios que confirmaron el diagnóstico de probable encefalopatía espongiforme (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica). Fueron los siguientes:

  • EEG de control: se observaron potenciales bifásicos sugerentes de actividad periódica a 2 Hz.
  • Proteína 14-3-3 en LCR: positiva.
  • Estudio genético: Homocigota Val/ Val en el residuo 129 de la PrP, sin observarse mutaciones relacionadas con enfermedad familiar.

Poco después del primer mes de ingreso la paciente se encontraba ya en un estado de mutismo, con total dependencia para el cuidado personal. Se observaron reacciones sugerentes de alucinaciones visuales. Posteriormente comenzaron a observarse algunas sacudidas mioclónicas y reacciones de sobresalto, recibiendo tratamiento sintomático con clonazepam. La paciente falleció a los tres meses y medio del ingreso, en situación de grave demencia y caquexia.

DISCUSIÓN

La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, descrita en 1920 por los dos autores que le dan nombre, es una enfermedad poco común, con una incidencia de 1 a 2 casos por millón de individuos y año. Es decir, en España aparecerían unos 40-80 enfermos nuevos cada año2. En nuestra provincia, Palencia, cabría esperar una incidencia de un caso cada 5-6 años.

La forma esporádica es la más frecuente, aproximadamente un 90% de los casos. Este tipo es de causa desconocida. Habitualmente aparece después de los 50 años y conduce irremediablemente a la muerte generalmente en menos de un año.

Los síntomas psiquiátricos, tales como alteraciones del sueño, depresión, ansiedad y alteraciones de conducta, son más frecuentes al inicio del cuadro clínico de la nueva variante de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (correspondiente a la encefalopatía espongiforme bovina). No obstante, también constituyen una forma de comienzo atípica de la forma esporádica3, 5.

Presentamos este caso, en primer lugar por la ya señalada baja incidencia de la enfermedad y, además, por su inicio atípico con síntomas psiquiátricos de tipo ansioso-depresivo. De hecho, este inicio atípico dificultó el diagnóstico de presunción inicial. En cualquier caso, para realizar este diagnóstico siempre es preciso descartar cuadros orgánicos de base.

La rápida evolución, así como aparición de sintomatología neurológica y deterioro cognitivo es característico de la forma esporádica de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob4.

El diagnóstico se basa en los datos clínicos, la rápida evolución del cuadro y las alteraciones típicas del E.E.G. Dichas alteraciones comprenden una serie de complejos periódicos (de Raedemecker) rítmicos y síncronos, con una periodicidad de 0.5 –2 seg. Se ha calculado la sensibilidad de esta prueba en un 68% y su especificidad en un 84% con registros seriados, aunque a veces estos hallazgos no se detectan en fases precoces5. Es también característica la presencia en L.C.R de una serie de proteínas indicadoras de muerte neuronal rápida, siendo la proteína 14-3-3 la más conocida, lo que también es importante para el diagnóstico. Esta proteína se encuentra en el L.C.R. del cerebro normal en concentraciones indetectables. Los niveles de dicha proteína pueden aumentar en lesiones agudas o subagudas del sistema nervioso que cursan con destrucción celular masiva como el infarto cerebral, las encefalitis víricas y los síndromes paraneoplásicos, casos que, lógicamente, pueden dar lugar a falsos positivos. La sensibilidad de la detección de esta proteína podría llegar al 96% y su especificidad, excluidas las demencias con infarto cerebral en el mes anterior a la extracción de la muestra del L.C.R., al 99%6. En otras palabras, la detección de la proteína 14-3-3 se considera el test diagnóstico pre-mortem más fiable7, test que resultó positivo en el caso presentado.

La neuroimagen, como en nuestro caso, no es diagnóstica8.

El diagnóstico definitivo se realiza por necropsia, pero esto es posible en muy pocos casos debido al miedo al contagio de los patólogos y del personal auxiliar de los servicios de anatomía patológica. Desde el punto de vista anatomo-patológico se produce una pérdida neuronal, gliosis y vacuolización, con depósitos amiloideos afectando fundamentalmente a ganglios basales, córtex y cerebelo9.

BIBLIOGRAFÍA

1. Keshavan MS, Lishman WA, Trevor Hughes J. Psychiatric Presentation of Creutzfeldt-Jakob Disease. A case report. Br J Psychiatr 1987; 151: 260-263.

2. García de Yébenes J. Encefalopatías espongiformes. Noticias médicas. N.o 3.792. Anuario 2001.

3. Moellentine CK, Rummans TA. The varied neuropsychiatric presentations of Creutzfeldt-Jakob disease. Psychosomatics 1999 May-Jun; 40 (3): 260-263.

4. Bulbena A, Cervilla JA. Trastornos mentales orgánicos (II). En: Barcia D (ed.). Tratado de Psiquiatría, tomo I. Madrid: Arán Ediciones SA 2000; 9: 189-202.

5. Steinhoff BJ, Racker S, Herrendorf G, Poser S, Grosche S, Zerr I. Accuracy and reliability of perodic sharp wave complexes in Creutzfeldt-Jakob disease. Arch Neurol 1996; 53: 162-166.

6. Hsich G, Kenney K, Gibbs CJ, Lee KH, Harrington MG. The 14-3-3 brain protein cerebroespinalfluid as a marker for transmissible spongiform encephalopathies. N Engl J Med 1996; 335: 924-930.

7. Zapata MA, Ríos C, Iglesias C, Paumard C, Ríos J. Síntomas psiquiátricos en la enfermedad de Creutfeld-Jakob. En: de la Gándara JJ (coord). Casos Clínicos de Residentes en Psiquiatría. Madrid: Grupo Luzán 1999; 461-464.

8. Wise MG, Gray KF, Seltzer B. Delirium, Demencia y Trastornos Amnésicos. En: Hales RE, Yudofsky SC, Talbott JA (eds). DSM-IV. Tratado de Psiquiatría. Tomo I (3.a edición). Barcelona: Masson 2000; 10: 311-355.

9. Schoene William C, Masters Colin L. Transmissible Spongiform Encefhalophaty (Creutzfeldt- Jakob disease) Atypical clinical and pathological findings. Arch Neurol 1981; 38: 473-477.

 

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