INTRODUCCION

La enfermedad de Paget (EP) es una patología crónica que afecta al tejido óseo de forma focal, cuya principal característica es la remodelación ósea dando lugar a un alargamiento y/o deformidad de los huesos, además de una extrema fragilidad de los mismos. Esta remodelación tiene lugar mediante una resorción y formación ósea excesivas.

La etiología de la EP es desconocida al día de hoy. No obstante se han desarrollado diversas teorías que apuntan hacia orígenes genéticos o incluso víricos. En este sentido, a través de microscopia electrónica se han localizado similitudes importantes

entre unas formaciones presentes en el núcleo y citoplasma de los osteoclastos afectados y diversas nucleocápsides de virus1.

La evolución de la enfermedad suele ser muy lenta, llegando a realizarse seguimiento a pacientes durante más de 20 años, por lo que su desarrollo afecta principalmente a personas de edad avanzada2, en las que los síntomas principales de la EP son fácilmente confundibles con los de otras múltiples enfermedades del aparato musculoesquelético, ya que sus síntomas principales son dolor óseo y articular, curvatura vertebral, piernas arqueadas, etc. También se puede presentar pérdida de

audición o incluso ceguera y dolor de cabeza persistente. En otros casos puede iniciar una evolución asintomática.

Por este motivo, el diagnóstico suele ser casual: tras la realización de una analítica rutinaria y descartando patología digestiva, se observan niveles inexplicablemente elevados de fosfatasa alcalina (FA), principal indicador de la formación ósea. Se determinan las FA óseas para establecer la actividad de los osteoclastos y, por tanto, la evolución de la enfermedad de Paget. La técnica utilizada presenta una sensibilidad del 84% y especificidad del 100% a la formación de hueso3. La confirmación diagnóstica se realiza por técnicas de imagen como la gammagrafía ósea con radioisótopos.

El tratamiento de la EP debe ir encaminado a evitar la resorción ósea, reacción que da inicio al desorden que provoca la EP. En este sentido, los bisfosfonatos han demostrado una actividad muy eficaz en la inhibición de los osteoclastos4.

Los bisfosfonatos se empezaron a utilizar frente a la EP en los años setenta, con unas tasas de respuesta al tratamiento aceptables, pero lejos de la eficacia y seguridad de los fármacos actuales. Así, los actuales tratamientos de bisfosfonatos poseen una eficacia que multiplica por 1.000 la del primer tratamiento de esta clase5.

Los bisfosfonatos de última generación son capaces de inhibir la resorción osteoclástica en tal medida que consiguen la remisión total de la enfermedad de manera completa y prolongada, al tiempo que se ha observado que es muy rara la resistencia de la enfermedad con la utilización de estos nuevos fármacos.

Igualmente, de los ensayos clínicos realizados se ha observado que la incidencia de efectos adversos es muy rara, por lo que se justifica no sólo el tratamiento paliativo de la enfermedad sino también la terapia preventiva de las complicaciones de la EP, evitando que pacientes jóvenes diagnosticados de EP puedan llegar a desarrollar con el tiempo las deformaciones anatómicas y fisiológicas propias de la enfermedad.

Risedronato (RSD) es el más moderno de los bisfosfonatos y está indicado para el tratamiento de la enfermedad de Paget en España. En 1998 recibió la autorización de la Food and Drug Administration (FDA) americana para el tratamiento de los desórdenes óseos de la menopausia, así como para la enfermedad de Paget6.

Respecto al mecanismo se sabe que actúa inhibiendo la acción resortiva de los osteoclastos, y por tanto reduciendo la eliminación de tejido óseo. Según las primeras teorías, se pensaba que actuaba formando un complejo con la hidroxiapatita, dificultando la actividad del osteoclasto, pero según estudios recientes, parece que la actividad de risedronato, y los bisfosfonatos en general, tiene lugar mediante la inhibición de determinadas enzimas (farnesil difosfato sintasa y algunas ATPasas) en el interior del osteoclasto7-9.

Su actividad se inicia rápidamente observándose una reducción significativa, y superior a otros bisfosfonatos, de la fosfatasa alcalina sérica tras únicamente 30 días de tratamiento10, alcanzando una reducción del 77% en los niveles de FA en un grupo de pacientes con EP intensa tras dos meses de tratamiento11. Además, los efectos adversos observados no son graves y presentan una menor incidencia que en otros fármacos de su grupo terapéutico y, en algunos casos, comparable a placebo10,12. Por tanto, RSD presenta un perfil de seguridad y eficacia superior a otros bisfosfonatos.

Además, gracias a su buena disponibilidad oral, potencia terapéutica y eficacia, permite la reducción a dos meses del tratamiento para la EP, lo cual, junto con la administración de una única dosis diaria13, mejora sensiblemente la adherencia al tratamiento.

OBJETIVOS

Confirmar la eficacia de RSD en casos de EP con actividad moderada o alta, a la vez que valorar el mantenimiento de esta eficacia tras un año de tratamiento.

PACIENTES Y MÉTODOS

Las Unidades de Reumatología de los Hospitales General y La Fe de Valencia seleccionaron los pacientes participantes en el estudio.

Se estudiaron 18 pacientes (10 del Hospital General y 8 del Hospital La Fe) diagnosticados de EP. La edad media de los pacientes fue de 60,1 años (50-79 años), siendo 12 hombres y 6 mujeres. En 13 casos existía afectación poliostótica y en 5 monostótica. Siete de los pacientes presentaban actividad moderada con una determina-

ción de las FA superior a las 1.000 u.

En 11 de los pacientes, la actividad resortiva encontrada era alta, con unas FA superiores a las 1.000 u.

La respuesta terapéutica fue considerada como completa cuando se lograba la normalización de las FA, buena si se conseguía una disminución superior al 50% de las mismas y parcial si la reducción se establecía entre el 25% y 50%. Se consideró mala respuesta al tratamiento una reducción a las FA inferior al 25%.

Los pacientes fueron tratados con 30 mg/día de RSD durante dos meses. En caso de recaída o falta de eficacia se permitía un segundo ciclo de dos meses de tratamiento.

Al finalizar el tratamiento se realizó un seguimiento de los pacientes durante un año, a fin de verificar el mantenimiento del efecto y normalización de las FA.

RESULTADOS

Se obtuvo respuesta positiva al tratamiento en todos los casos analizados (100%). La respuesta fue considerada completa en 5 de los pacientes (28%), buena en 7 (39%) y parcial en 6 de los participantes (33%).

Fue necesaria la administración de un segundo ciclo de tratamiento con RSD (dos meses más) en 9 (50%) de los pacientes. Gracias a esta actuación se obtuvo al final de este ciclo la normalización de todos los pacientes (100%).

Efectuando el seguimiento de los pacientes durante un año tras finalizar el tratamiento con RSD, 17 pacientes (94,5%) presentaron cifras normales de FA. En un único caso (5,5%) de nuevo se detectó elevación de las FA (fig. 1).

Fig. 1. Tasas de respuesta al tratamiento y distribución de las mismas según su eficacia. RSD: risedronato.

CONCLUSIONES

1. RSD administrado en dosis de 30 mg/ día durante dos meses es un tratamiento eficaz de la EP, con una alta tasa de respuesta al tratamiento tras un período de seguimiento de un año.

2. El 70% de los pacientes presenta una disminución del 50% de las FA tras dos meses de tratamiento.

3. RSD presenta una cómoda administración para el paciente y su perfil de seguridad es óptimo.

4. La normalización de las FA se mantiene en el tiempo, pues al año del tratamiento sólo el 5,5% de los pacientes estudiados presentaron elevación de las mismas.