Descripción de factores contribuyentes en sucesos adversos relacionados con la seguridad del paciente y su evitabilidad

• Autores: María Mercedes Guerra García, Beatriz Campos Rivas, Alexandra Sanmarful Schwarz, Alicia Vírseda Sacristán, M. Aránzazu Dorrego López, A. Charle Crespo
• Localización: Atención primaria: Publicación oficial de la Sociedad Española de Familia y Comunitaria, ISSN 0212-6567, Vol. 50, Nº. 8, 2018, págs. 486-492
• Idioma: español
• Títulos paralelos:
  • Description of contributing factors in adverse events related to patient safety and their preventability
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    Objetivo Evaluar el grado en que los sucesos adversos (SA) ligados a la asistencia sanitaria alcanzan al paciente y su severidad. Analizar los factores contribuyentes a la aparición de SA, la relación con el daño provocado y el grado de evitabilidad.

    Diseño Estudio descriptivo retrospectivo.

    Emplazamiento Servicio de Atención Primaria de Porriño desde enero de 2014 a abril de 2016.

    Participantes y/o contexto Se incluyeron notificaciones de SA en el Sistema de Notificación y Aprendizaje para Seguridad del Paciente (SiNASP).

    Método Variables de medida: incidente adverso (IA) si no alcanzó al paciente o no produjo daño, evento adverso (EA) si llegó al paciente con daño. Grado de daño clasificado como mínimo, menor, moderado, crítico y catastrófico. Evitabilidad registrada como escasa evidencia de ser evitable, 50% evitable y sólida evidencia de ser evitable. Análisis de datos: porcentajes y test de chi-cuadrado para variables cualitativas; p<0,05 con SPSS.15 Fuente de datos: SiNASP. Consideraciones éticas: autorizado por el Comité de Ética de Investigación (2016/344).

    Resultados Se registraron 166 SA (50,0% hombres, 46,4% mujeres; edad media: 60,80años). El 62,7% alcanzaron al paciente. EA: 45,8% produjeron daño mínimo y 2,4%, daño crítico. Los profesionales fueron factor contribuyente en el 71,7% de los EA, encontrándose tendencia a la asociación entre deficiente comunicación y ausencia de protocolos con el daño producido. Grado de evitabilidad: 96,4%.

    Conclusiones La mayoría de los SA alcanzaron al paciente, estando relacionados con la medicación, pruebas diagnósticas y errores de laboratorio. El grado de daño se asoció con problemas de comunicación, ausencia o deficiencia de protocolos y escasa cultura en seguridad.

  • English

    Objective To assess the extent of healthcare related adverse events (AEs), their effect on patients, and their seriousness. To analyse the factors leading to the development of AEs, their relationship with the damage caused, and their degree of preventability.

    Design Retrospective descriptive study.

    Location Porriño, Pontevedra, Spain, Primary Care Service, from January-2014 to April-2016.

    Participants and/or context Reported AEs were entered into the Patient Safety Reporting and Learning System (SiNASP).

    Method The variables measured were: Near Incident (NI) an occurrence with no effect or harm on the patient; Adverse Event (AE) an occurrence that affects or harms a patient. The level of harm is classified as minimal, minor, moderate, critical, and catastrophic. Preventability was classified as little evidence of being preventable, 50% preventable, and sound evidence of being preventable. Data analysis: percentages and Chi-squared test for qualitative variables; P<.05 with SPSS.15. Data source: SiNASP. Ethical considerations: approved by the Research Ethics Committee (2016/344).

    Results There were 166 recorded AEs (50.6% in males, and 46.4% in women. The mean age was 60.80years). Almost two-thirds 62.7% of AEs affected the patient, with 45.8% causing minimal damage, while 2.4% caused critical damages. Healthcare professionals were a contributing factor in 71.7% of the AEs, with the trend showing that poor communication and lack of protocols were related to the damage caused. Degree of preventability: 96.4%.

    Conclusions Most AEs affected the patient, and were related to medication, diagnostic tests, and laboratory errors. The level of harm was related to communication problems, lack of, or deficient, protocols and a poor safety culture.