Mi SciELO
Servicios personalizadosServicios Personalizados
Revista
Articulo
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por emailIndicadores
-
Citado por SciELO -
Accesos
Links relacionados
Citado por Google -
Similares en
SciELO 
Similares en Google
Compartir
Permalink
Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología
versión impresa ISSN 0365-6691
Arch Soc Esp Oftalmol vol.77 no.11 nov. 2002
ARTÍCULO ORIGINAL
QUERATITIS LAMELAR DIFUSA: TRATAMIENTO
PROFILÁCTICO CON KETOROLACO TROMETAMINA
0,5% EN UN MODELO ANIMAL
DIFFUSE LAMELLAR KERATITIS: PROPHYLACTIC TREATMENT
WITH KETOROLAC TROMETHAMINE 0.5% IN AN ANIMAL MODEL
SANDOVAL HP1, VARGAS LG1, HOLZER MP1, KASPER TJ1, VROMAN DT1, APPLE DJ1,
SOLOMON KD1
| RESUMEN Objetivo: El propósito de este estudio es evaluar el uso de un agente anti-inflamatorio, no esteroideo, en el tratamiento de la queratitis lamelar difusa inducida en un modelo animal. Palabras clave: Queratitis lamelar difusa, DLK, etiología, láser in-situ queratomileusis, LASIK, tratamiento.
| SUMMARY Purpose: The objective of this study is to evaluate the use of a topical non-steroidal anti-inflammatory drug in the treatment of induced diffuse lamellar keratitis (DLK) in an animal model. Key words: Diffuse lamellar keratitis, laser in situ keratomileusis, treatment, etiology. |
Recibido: 26/11/01. Aceptado: 26/6/02.
Magill Research Center for Vision Correction, Storm Eye Institute, Medical University of South Carolina.
1 Doctor en Medicina.
Los autores no tienen ningún interés financiero y/o propietario en los productos mencionados.
Correspondencia:
Helga P. Sandoval, MD
Magill Research Center for Vision Correction, Storm Eye Institute
Medical University of South Carolina
167 Ashley Avenue
Charleston SC, 29425
USA
E-mail: sandoval@musc.edu
INTRODUCCIÓN
La queratitis lamelar difusa (DLK, por sus siglas en inglés) es una inflamación inespecífica, de etiología multifactorial que se presenta en la mayoría de los casos entre el primer y quinto día post-cirugía refractiva con láser in situ queratomileusis (LASIK). Fue descrita por Smith y Maloney (1). Maddox y Hatsis en 1998 [Póster presentado en la reunión anual de la Sociedad Americana de Catarata y Cirugía Refractiva (ASCRS) San Diego, CA, USA] inicialmente se refirieron a ella como «Síndrome de Arenas del Sahara». La incidencia es variable de acuerdo a Ambrosio et al y ocurre aproximadamente en uno de cada 500 casos (2), hombres y mujeres se ven afectados por igual. DLK se ha clasificado de acuerdo a la severidad y esta clasificación tiene implicaciones tanto en el pronóstico como en el tratamiento.
El modelo animal con conejos ha sido utilizado previamente para inducir queratitis lamelar difusa (3,4). Los agentes etiológicos que mostraron ser más efectivos fueron la endotoxina de Pseudomona aeruginosa y el Palmolive® Ultra jabón líquido (4).
El propósito de este estudio es evaluar el uso de un agente anti-inflamatorio no esteroideo (ketorolaco trometamina solución oftálmica 0,5%, Acular®, Allergan Inc., Irvine, California, USA) en el tratamiento profiláctico de la queratitis lamelar difusa inducida en un modelo animal.
MATERIALES Y MÉTODOS
Cuarenta ojos de veinte conejos pigmentados («Dutch-belted») fueron utilizados para este estudio. Los conejos fueron anestesiados mediante inyección intramuscular usando una mezcla 1:1 de Ketaset® (Ketamina HCl, Fort Dodge Laboratories, Fort Dodge, IA, USA) y Rompum® (Xylazine 20 mg/ml, Bayer Corporation, Shawnee Mission, KS, USA). Se creó un flap corneal utilizando el microqueratomo Automated Corneal Shaper (Bausch & Lomb Surgical, Irvine CA, USA), anillo 8,5 mm, 160 micras de profundidad y bisagra nasal (fig. 1). Una cuchilla nueva fue usada para cada conejo. El flap fue levantado usando una espátula de Lindstrom (American Surgical Instruments Corporation, Westmont, IL, USA) y cada ojo fue de manera aleatoria asignado para recibir uno de dos agentes que se ha demostrado previamente inducen DLK: Endotoxina de Pseudomona aeruginosa Lipopolisacárido (LPS) serotipo 10 (Sigma Chemical, St. Louis, MO, USA) a una concentración de 2,5 mg/ml o Palmolive® Ultra jabón líquido (Colgate-Palmolive, New York, NY, USA) a una dilución 2:100. El flap fue reposicionado sin lavar la entrecara. No se practicó ablación con láser. Todos los conejos fueron tratados de acuerdo a las directrices dadas por la Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO) y por la Division of Laboratory Animal Resources (DLAR), Medical University of South Carolina. Los conejos fueron randomizados y divididos en dos grupos: Grupo I: Tratamiento post-operatorio Acular® (Allergan, Inc., Irvine, CA, USA) cuatro veces al día iniciado el primer día postoperatorio; 10 ojos inoculados con endotoxina LPS de Pseudomona aeruginosa y 10 ojos inoculados con Palmolive® Ultra. Grupo II: Grupo control; 11 ojos inoculados con endotoxina LPS de Pseudomona aeruginosa y 9 ojos inoculados con Palmolive® Ultra. Los conejos fueron examinados en la lámpara de hendidura (Topcon SL-7E, Paramus, NJ, USA) los días 1, 3, 5 y 7 postoperatorios y se tomaron fotografías durante el seguimiento. Una vez hecho el diagnóstico de DLK, se clasificó en 4 grados de acuerdo a la severidad: Grado I: Infiltrados granulares, blancos en la periferia del flap sin compromiso del eje visual; grado II: Presencia de infiltrados en el centro del flap que comprometen el eje visual; grado III: acúmulos celulares en el centro de la córnea; grado IV: Compromiso estromal, cicatrización y melting de la córnea. Al séptimo día los conejos fueron sacrificados utilizando una sobredosis intravenosa de pentobarbital sódico (Sleepway®, Fort Dodge Laboratories, Fort Dodge, IA, USA) bajo anestesia usando el esquema antes mencionado y de acuerdo a las recomendaciones del Panel sobre la eutanasia de la Asociación Americana de Medicina Veterinaria. Los resultados fueron evaluados utilizando el Test exacto de Fisher y el Test de Wilcoxon (STATISTICA for Windows, StatSoft, Inc., Tulsa, OK, USA). Un valor P <0,05 fue considerado estadísticamente significativo.
Fig. 1. Foto intraoperatoria después de la creación del flap. Note la posición nasal de la bisagra. La flecha señala la membrana nictitante.
RESULTADOS
De los 40 ojos utilizados en este estudio, 9 fueron excluidos por presentar desplazamiento del flap: 6 del grupo I y 3 del grupo II. En general, 90% de los ojos evaluados (28 de 31) desarrollaron DLK (tabla I). La severidad varió de una forma granular fina con moderado haze (grado I) hasta acúmulos blancos en toda la entrecara (Grado III) (tabla II). Para descartar la posibilidad de un proceso infeccioso se realizó cultivo de la entrecara de uno de los ojos, el cual fue negativo.
En el primer día postoperatorio se encontró que 20 ojos (64,5%) desarrollaron DLK, 7 del grupo I (50%) y 13 del grupo II (76%). Clínicamente, la clasificación varió entre grado I (n =18) y II (n =2). El porcentaje de ojos que desarrolló DLK en el grupo I fue menor que en el grupo control, sin embargo no se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos ni al comparar el promedio de la severidad clínica. Al tercer día de seguimiento, 7 ojos del grupo I (50%) presentaron DLK, mientras que en el grupo control 14 (82%). No se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa al comparar los dos grupos (P = 0,063, Test exacto de Fisher) así como tampoco al comparar el promedio de la severidad clínica (P = 0,066, Test de Wilcoxon). El quinto día postoperatorio el número de ojos con DLK aumentó en el grupo I (n= 12) al igual que en el grupo II (n= 16) sin presentar una diferencia estadísticamente significativa (P= 0,425, Test Exacto de Fisher). El promedio de la severidad tampoco presentó ninguna diferencia significativa (p = 0,917, Test de Wilcoxon). En el día 7, el número de ojos con DLK permaneció igual en ambos grupos, presentándose una ligera variación en la clasificación clínica (tabla III).
La figura 2 muestra la tendencia del grupo que recibió tratamiento a presentar menor porcentaje de casos con DLK que el grupo control, y el promedio de la clasificación clínica mantuvo la misma tendencia (fig. 3).
Fig. 2. Tasa de presentación de DLK. Porcentaje de ojos que desarrollaron DLK durante los 7 días de evaluación.
La proporción de ojos que presentaron DLK fue menor en el grupo tratado que en el no tratado.
Esto fue más evidente en los días 1 y 5.
Fig. 3. Promedio de la clasificación clínica del DLK. Comportamiento en el tiempo de la severidad de la queratitis lamelar difusa. Durante el post-operatorio la inflamación fue menos en el grupo tratado, siendo más evidente el día 3.
DISCUSIÓN
La cirugía refractiva es un campo de la oftalmología que evoluciona rápidamente, siendo el LASIK el procedimiento más común para la corrección de la miopía, hipermetropía y astigmatismo (5). Como todo procedimiento quirúrgico, la cirugía refractiva con excimer láser puede presentar complicaciones tanto intraoperatorias como postoperatorias. En este último grupo encontramos la queratitis lamelar difusa descrita por Smith y Maloney, quienes reportaron 13 ojos de 12 pacientes con una inflamación no infecciosa de la entrecara, caracterizada por la presencia de infiltrados difusos entre el segundo y sexto día de la cirugía (1). Johnson et al reportaron una incidencia de 1,3% (6). Linebarguer y colaboradores describieron la primera clasificación clínica de acuerdo a la severidad: Grado I caracterizado por un paciente asintomático con cambios corneanos mínimos e infiltrado celular que invade parcialmente la entrecara. El grado II, al igual que el anterior es un paciente asintomático, sin embargo el infiltrado compromete toda la entrecara. Los grados III y IV presentan hallazgos corneanos de moderados a severos con infiltrados de células inflamatorias que siguen el patrón de la ablación con el láser y áreas de acúmulos y precipitados celulares. El grado IV presenta además un riesgo mayor para un melting corneano, formación de leucomas, astigmatismo irregular y disminución de la agudeza visual (7). Esta clasificación fue utilizada en nuestro estudio y ésta fue hecha por el mismo investigador (MPH). En una publicación reciente, Johnson y cols. presentan una nueva clasificación clínica. Dividen DLK en grados I y II, y los subdividen en A: esporádica y B: Presencia de acumulo de células inflamatorias («clusters»). Sugieren que el grado I es una respuesta exagerada al trauma quirúrgico y tiene mejor pronóstico mientras que el grado II es causado por un agente específico (6). Dentro de los posibles agentes etiológicos que han sido reportados en la literatura están los defectos epiteliales (8), toxinas bacterianas (3,4,9), trauma (10), secreción de las glándulas de Meibomio (4,11), otros factores como la presencia de debris, residuos de jabón o aceite en el microqueratomo, han sido mencionados como posibles agentes causales (4). El tratamiento utilizado para los grados I y II han sido corticoides tópicos, Vg. Acetato de Prednisolona 1%, con una rápida y adecuada respuesta. Para los grados III y IV el tratamiento incluye además de los corticoides tópicos, levantar el flap para irrigar la entrecara y remover los depósitos celulares (7).
El ketorolaco trometamina 0,5% es un agente anti-inflamatorio no esteroideo tópico que ha sido ampliamente utilizado en oftalmología. En 1987, Flach publicó su efectividad en el tratamiento del edema macular cistoideo afáquico o pseudofáquico (12). Se ha probado su eficacia como anti-inflamatorio después de cirugía de catarata (13) y ha sido comparado con esteroides tópicos después de extracción extracapsular de catarata (14) y facoemulsificación (15,16). En cirugía refractiva ha sido utilizado como analgésico en el postoperatorio de queratotomía radiada (QR) (17,18), queratectomía fotorrefractiva (PRK, por sus siglas en inglés) (19), y LASIK (20). No se encontró ninguna referencia publicada sobre el uso de anti-inflamatorios no esteroideos en el tratamiento de la queratitis lamelar difusa y éstos pueden ser una alternativa en la profilaxis de DLK sin los efectos secundarios de los esteroides tópicos Vg. la elevación de la presión intraocular.
Previamente Holzer y colaboradores demostraron que DLK puede tener múltiples etiologías al haber inducido la inflamación inoculando diferentes agentes en la entrecara: endotoxina LPS de pseudomona aeruginosa, enterotoxina de Staphiloccocus aureus cepa B, jabones, yodo povidona y secreción de la glándula de meibomio. En este estudio se utilizaron aquellos agentes que mostraron la tasa más alta de inducción de DLK: endotoxina LPS de Pseudomona aeruginosa y Palmolive® Ultra con una inducción del 90%. Los conejos fueron aleatoriamente divididos para recibir tratamiento o no con ketorolaco trometamina 0,5% 4 veces al día por 7 días.
En el presente estudio, el ketorolaco trometamina 0,5% disminuyó la presentación de DLK así como la severidad de la respuesta inflamatoria en el grupo tratado al compararlo con el grupo control aunque no se encontró una diferencia estadísticamente significativa (figs. 4 y 5). Esta situación puede deberse a la alta concentración de los agentes que se utilizaron para inducir la queratitis lamelar difusa. Otro factor que pudo influir en el resultado es el inicio del tratamiento un día después de la cirugía. Un punto crítico es que el presente estudio no fue enmascarado. Éste es un estudio piloto con un número pequeño de ojos evaluando una alternativa de tratamiento profiláctico de DLK. Estudios adicionales enmascarados se están realizando para corroborar la eficacia de los anti-inflamatorios no esteroideos en la prevención de la queratitis lamelar difusa.
Fig. 4. Muestra el ojo del mismo conejo tratado con Acular® 4 veces al día. A. DLK grado III al quinto día de la cirugía. B. DLK grado II al séptimo día post-operatorio. Note la disminución de la severidad de la inflamación.
Fig. 5. Ojo de un conejo del grupo control. A. Quinto día post-operatorio. B. Día 7 después de la cirugía.
Observe la persistencia de la inflamación.
BIBLIOGRAFÍA
1. Smith RJ, Maloney RK. Diffuse Lamellar Keratitis. A New Syndrome in Lamellar Refractive Surgery. Ophthalmology 1998; 105: 1721-1726. [ Links ]
2. Ambrosio RJr, Wilson SE. Complications of Laser in Situ Keratomileusis: Etiology, Prevention, and Treatment. J Refract Surg 2001; 17: 350-379. [ Links ]
3. Peters NT, Iskander NG, Anderson Penno EE, Woods DE, Moore RA, Gimbel HV. Diffuse Lamellar Keratitis: Isolation of Endotoxin and Demonstration of the Inflammatory Potential in a Rabbit Laser in Situ Keratomileusis Model. J Cataract Refract Surg 2001; 27: 917-923. [ Links ]
4. Holzer MP, Solomon KD, Vroman DT, Vargas LG, Sandoval HP, Kasper TJ, Apple DJ. Diffuse Lamellar Keratitis: Experimental Animal Model Evaluating Etiologies, Histopathologic Findings and Clinical Implications. J Cataract Refract Surg (Enviado para publicación). [ Links ]
5. Pallikaris IG, Siganos DS. Laser in Situ Keratomileusis to Treat Myopia: Early Experience. J Cataract Refract Surg 1997; 23: 39-49. [ Links ]
6. Johnson JD, Harissi-Dagher M, Pineda R, Yoo S, Azar DT. Diffuse Lamellar Keratitis: Incidence, Associations, Outcomes, and a New Classification System. J Cataract Refract Surg 2001; 27: 1560-1566. [ Links ]
7. Linebarger EJ, Hardten DR, Lindstrom RL. Diffuse Lamellar Keratitis: Diagnosis and Management. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 1072-1077. [ Links ]
8. Haw WW, Manche EE. Late Onset Diffuse Lamellar Keratitis Associated With an Epithelial Defect in Six Eyes. J Refract Surg 2000; 16: 744-748. [ Links ]
9. Holland SP, Mathias RG, Morck DW, Chiu J, Slade SG. Diffuse Lamellar Keratitis Related to Endotoxins Released From Sterilizer Reservoir Biofilms. Ophthalmology 2000; 107: 1227-1233. [ Links ]
10. Weisenthal RW. Diffuse Lamellar Keratitis Induced by Trauma 6 Months After Laser in Situ Keratomileusis. J Refract Surg 2000; 16: 749-751. [ Links ]
11. Fogla R, Rao SK, Padmanabhan P. Diffuse Lamellar Keratitis: Are Meibomian Secretions Responsible? J Cataract Refract Surg 2001; 27: 493-495. [ Links ]
12. Flach AJ, Dolan BJ, Irvine AR. Effectiveness of Ketorolac Tromethamine 0.5% Ophthalmic Solution for Chronic Aphakic and Pseudophakic Cystoid Macular Edema. Am J Ophthalmol 4-15-1987; 103: 479-486. [ Links ]
13. Solomon KD, Cheetham JK, DeGryse R, Brint SF, Rosenthal A. Topical Ketorolac Tromethamine 0.5% Ophthalmic Solution in Ocular Inflammation After Cataract Surgery. Ophthalmology 2001; 108: 331-337. [ Links ]
14. Simone JN, Pendelton RA, Jenkins JE. Comparison of the Efficacy and Safety of Ketorolac Tromethamine 0.5% and Prednisolone Acetate 1% after Cataract Surgery. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 699-704. [ Links ]
15. Solomon KD, Vroman DT, Barker D, Gehlken, J. Comparison of Ketorolac Tromethamine 0.5% and Rimexolone 1% to Control Inflammation After Cataract Extraction. Prospective Randomized Double- Masked Study. J Cataract Refract Surg 2001; 27: 1232-1237. [ Links ]
16. Holzer MP, Solomon KD, Sandoval HP, Vroman DT. Comparison of Ketorolac Tromethamine 0.5% and Loteprednol Etabonate 0.5% for Treatment of Inflammation Following Phacoemulsification: A Prospective, Randomized, Double-Masked Study. J Cataract Refract Surg 2002; 28: 93-99. [ Links ]
17. Yee RW. Analgesic Efficacy and Safety of Nonpreserved Ketorolac Tromethamine Ophthalmic Solution Following Radial Keratotomy. Ketorolac Radial Keratotomy Study Group. Am J Ophthalmol 1998; 125: 472-480. [ Links ]
18. McDonald MB, Brint SF, Caplan DI, Bourque LB, Shoaf K. Comparison of Ketorolac Tromethamine, Diclofenac Sodium, and Moist Drops for Ocular Pain After Radial Keratotomy. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 1097-1108. [ Links ]
19. Rajpal RK, Cooperman BB. Analgesic Efficacy and Safety of Ketorolac After Photorefractive Keratectomy. Ketorolac Study Group. J Refract Surg 1999; 15: 661-667. [ Links ]
20. Kosrirukvongs P, Prabhasawat P, Srivannaboon S, Pornpanich K. Topical Ketorolac Tromethamine in the Reduction of Adverse Effects of Laser in Situ Keratomileusist. J Med Assoc Thai 2001; 84: 804-810. [ Links ]
