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Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología
versión impresa ISSN 0365-6691
Arch Soc Esp Oftalmol vol.78 no.4 abr. 2003
ARTÍCULO ORIGINAL
ESTIMACIÓN DE LA EFICACIA DE LA ESCLERECTOMÍA PROFUNDA
NO PERFORANTE EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL GLAUCOMA
AL AÑO DE LA CIRUGÍA
ESTIMATION OF THE EFFICACY OF DEEP SCLERECTOMY IN
GLAUCOMA SURGERY. ONE-YEAR FOLLOW-UP
RAMOS LÓPEZ FJ1, FRANCÉS MUÑOZ E1, LÓPEZ-SÁNCHEZ EV1, ILLUECA GIL A1,
VILA MASCARELL E2
| RESUMEN Objetivo: Estimar la eficacia del tratamiento quirurgico del glaucoma mediante la técnica de esclerectomia protunda no perborante (E.P.N.P.) al año de la cirugía. Palabras clave: Esclerectomía profunda, glaucoma. | SUMMARY Purpose: To evaluate the efficacy of deep sclerectomy in the surgical treatment of glaucoma one year after surgery. Key words: Deep sclerectomy, glaucoma. |
Recibido:3/12/01. Aceptado: 25/3/03.
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.
1 Licenciado en Medicina.
2 Doctor en Medicina.
Comunicación presentada parcialmente en el LXXVII Congreso de la S.E.O. (Barcelona 2001).
Correspondencia:
Juan Francisco Ramos López
Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario La Fe
Avda. de Campanar, 21
46009 Valencia
España
INTRODUCCIÓN
La esclerectomía profunda es una técnica de cirugía filtrante antiglaucomatosa no perforante. Introducida por Zimmerman y cols. en 1984 bajo el nombre de «Trabeculectomía no perforante» (1); posteriormente, otros autores han ido introduciendo diferentes modificaciones de la técnica quirúrgica. En 1989 Fyodorov y cols. propusieron que la disección del plano profundo escleral debería llegar hasta la membrana de Descemet, denominando a esta técnica quirúrgica como «Esclerectomía profunda» (E.P.N.P.) (1). Más tarde Kozlov y cols. añadieron un implante de colágeno en el lecho de la esclerectomía para facilitar el drenaje de humor acuoso (1).
La E.P.N.P. pretende minimizar las complicaciones postoperatorias de la trabeculectomía, técnica considerada como el procedimiento quirúrgico filtrante estándar para el glaucoma. Básicamente la E.P.N.P. se diferencia de la trabeculectomía en que el mecanismo filtrante del humor acuoso desde la cámara anterior se establece sin apertura de la misma, disminuyendo así todas las complicaciones potenciales de la apertura de la cámara anterior (hipotonías, desprendimientos coroideos, inflamación intraocular, endoftalmitis, ...). En este trabajo presentamos nuestros resultados tras un año de seguimiento, en una serie de 53 esclerectomías profundas no perforantes en diferentes tipos de glaucomas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Desde febrero de 1999 hasta abril de 2001 se incluyeron una serie de 53 ojos de 43 pacientes consecutivos (26 varones y 27 mujeres), con diferentes tipos de glaucoma, mal controlados con tratamiento médico y sin antecedentes de cirugía filtrante previa, que fueron sometidos a una E.P.N.P. Se excluyeron aquellos pacientes con enfermedad neurológica o retiniana que pudiera interferir con el análisis del campo visual (C.V.), los glaucomas congénitos y los neovasculares. Las características demográficas de edad, sexo y diagnóstico se muestran en las tablas I y II. La edad media fue de 60,87 D.E. 10,04; con un rango de 20 a 82 años. En los 53 ojos tratados se distinguen 7 tipos diferentes de glaucoma (tabla II). La cirugía se realizó con anestesia peribulbar, realizando un colgajo conjuntival de base fórnix, posteriormente tallado escleral superficial triangular, de un tercio del espesor escleral, de 6 x 4 mm. Dentro del anterior, se diseca un nuevo colgajo escleral de menor superficie y mayor profundidad, llegando a las laminillas precoroideas que dejan transparentar la coroides. Al llegar al limbo se reseca una capa esclero-corneal, dejando una membrana corneal pre-descemética intacta. En este tiempo quirúrgico es posible observar cómo rezuma el humor acuoso a través de esta f¦na capa. A continuación se extirpa el colgajo escleral inferior y se coloca un implante de ácido hialurónico (skgel, Corneal, Francia) en el lecho escleral. Finalmente se sutura el colgajo escleral superficial con un punto de sutura de nylon 10-0 y la conjuntiva con una sutura continua de nylon 10-0. En ningún caso se utilizaron antimitóticos.
En el postoperatorio se realizaron revisiones el primer día, la primera semana, el primer mes, a los tres y seis meses, y al año: las exploraciones comprendían la determinación de la agudeza visual (A.V.), biomicroscopia con lámpara de hendidura, P.I.O. mediante tonometría de aplanación de Goldman, examen fundoscópico, gonioscopia y campo visual.
Los criterios de éxito para el estudio fueron: Éxito absoluto P.I.O.< 21mmHg sin tratamiento médico hipotensor postoperatorio. Y éxito relativo una P.I.0.<21 mmHg con medicación tópica adicional. La muestra sigue una distribución normal. La comparación de la P.I.O. pre y postratamiento se realizó por medio de la prueba de t de Student. Se consideró significativo un valor de p< 0,05.
RESULTADOS
En 47 ojos de los 53 de nuestra serie (88,68%) se alcanzó una P.I.O.< 21 mmHg tras la cirugía. En 25 ojos (47,17%) no fue necesario tratamiento tópico adicional (éxito absoluto), mientras que 22 ojos (41,5%) precisaron tratamiento tópico adicional para mantener una P.I.O.< 21 mmHg (éxito relativo). En 6 ojos de los 53 (11,32%), la cirugía fracasó, por lo que fue necesario una reintervención quirúrgica, practicándose una trabeculectomía. No se realizó goniopunción a ninguno de los pacientes.
La P.I.O. preoperatoria media fue de 26,66 D.E. 5,93 mmHg., y la P.I.O. postoperatoria al año de seguimiento fue de 18,19 D.E. 5.22 mmHg., siendo la diferencia estadísticamente significativa (p=0,012). La P.I.O. postoperatoria al año de seguimiento sin tratamiento médico adicional (éxito absoluto) fue de 18,63 D.E. 4.22 mmHg. y con tratamiento tópico adicional (éxito relativo) de 18,02 D.E. 4,07 mmHg, siendo las diferencias estadísticamente significativas.
La evolución de las medias de la P.I.O. preoperatoriamente y en los sucesivos controles postoperatorios se representan en la figura 1. Todas las cifras postoperatorias son estadísticamente significativas respecto a las preoperatorias.
Fig. 1. Representación gráfica de la evolución de la PIO media preoperatoria y en
los sucesivos controles postoperatorios.
La media del número de fármacos utilizados preoperatoriamente fue de 2,06 D.E. 0,47 y al año de la intervención fue de 1,73 D.E. 0,37. En la figura 2 se expresa el porcentaje de pacientes sin tratamiento, con uno, dos o tres fármacos hipotensores en los diferentes controles postoperatorios.
Fig. 2. Representación gráfica del porcentaje de pacientes sin tratamiento, con uno,
dos o tres fármacos hipotensores en los diferentes controles postoperatorios.
Las complicaciones durante y después de la cirugía (tabla III) fueron: 6 microperforaciones esclerales (11,32%), 2 hifemas (3,77%), 2 seidel (3,77%) y una úlcera de Dellen (1,88%).
En diez de los doce glaucomas secundarios intervenidos se alcanzó una P.l.O.< 21 mmHg, siendo necesario tratamiento tópico adicional en cuatro de ellos. De los dos glaucomas secundarios que fracasaron tras la intervención, uno era un glaucoma pseudofáquico y el otro un síndrome iridocorneal en una paciente de 20 años de edad.
DISCUSIÓN
La E.P.N.P. es una técnica quirúrgica filtrante no perforante que intenta la reducción de la P.I.O. evitando algunos inconvenientes de la trabeculectomía, ya que al no penetrar en cámara anterior se reducen las complicaciones de la cirugía filtrante perforante (1-5). Diferentes estudios experimentales y clínicos (2-6) demuestran la buena tolerancia y eficacia de los implantes de colágeno en el lecho escleral, por mejorar la filtración de humor acuoso a través del mismo. Lo mismo se ha podido demostrar para los implantes de ácido hialurónico, en estudios histológicos se ha observado cómo este implante se reabsorbe lentamente, a lo largo de los dos primeros meses tras la cirugía (7). En nuestra serie se implantó a todos los pacientes ácido hialurónico en el lecho escleral, no presentándose ninguna complicación relacionada con el mismo.
Nuestros resultados son comparables con los de otros autores; Dahan y cols. obtienen un 56% de éxito sin tratamiento médico adicional (4), Karlen y cols. Obtienen un 44,6% (5) y Sifré gil y cols. un 53% de éxito sin tratamiento médico adicional (8). Aunque existe una serie donde el porcentaje de éxitos sin tratamiento médico adicional es muy superior al nuestro, cerca del 70% (3), quizá porque en este estudio sólo incluyen pacientes afectos de glaucoma primario de ángulo abierto, y no diferentes tipos de glaucoma como en nuestra serie. Las diferentes series publicadas de E.P.N.P. coinciden en el bajo número de complicaciones postoperatorias de esta técnica quirúrgica, siendo las más frecuentes las microperforaciones esclerales, que aparecen en el 11% aproximadamente de los ojos intervenidos (3,5,8). El porcentaje del resto de complicaciones también es similar, con excepción del desprendimiento de coroides y el edema macular (3,5), complicaciones que no tuvimos en ningún caso de nuestra serie. Tampoco fue necesario utilizar el Nd-YAG para aumentar la filtración a través de la membrana traboculo-Descemet, al conseguir diseccionar correctamente el colgajo escleral protundo hasta el plano pre-Descemet. Dicha complicación sí se presentó durante la curva de aprendizaje. Nuestra experiencia pasada con el Nd-YAG para aumentar la filtración es que consigue aumentarla sólo de forma transitoria, acabando todos los pacientes con tratamiento médico hipotensor, por lo que actualmente preferimos pasar directamente al tratamiento médico («Esclerectomía profunda con canalización de la vena del acuso» congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Torremolinos, octubre 1999). Esta técnica quirúrgica es más compleja que la trabeculectomía, ya que si la disección es insuficiente no se producirá una reducción de la P.I.O. satisfactoria; por el contrario, si la disección es demasiado profunda se podría exteriorizar la coroides, produciendo una hernia de iris irreductible, que obliga a la realización de una iridectomía, y en ocasiones a una trabeculectomía, con lo que las complicaciones potenciales se igualan a las de la trabeculectomía clásica (1). Para intentar evitar estas complicaciones y conseguir una ablación escleral homogénea, se está empezando a utilizar el láser excimer (9).
El mecanismo real de filtración del humor acuoso que se establece desde la cámara anterior, sin la apertura de la misma, todavía hoy permanece sin demostrar (l). Giorgio Marchini y cols. demuestran mediante biomicroscopia ultrasónica que la filtración de humor acuoso a través de la ampolla de filtración tras E.P.N.P. con implante de ácido hialurónico, no es el único mecanismo responsable de la reducción de la P.I.O.; ya que la filtración vía uveoescleral y transescleral son igual de importantes (10).
Al comparar la facoemulsificación combinada con E.P.N.P. o con trabeculectomía (11) se observan descensos similares de P.I.O. en ambos grupos, pero con menos complicaciones postoperatorias en el grupo de la E.P.N.P.; siendo la E.P.N.P. una técnica quirúrgica válida para los pacientes donde esté indicado una cirugía combinada de catarata y glaucoma.
Fathi El Sayyad y cols. comparan los ojos de 39 pacientes con glancoma primario de ángulo abierto bilateral. En un ojo le realizarón una E.P.N.P. y en el contralateral una trabeculectomía, no encontrando diferencias estadísticamente significativas entre ambos ojos (p=0,9) al año de la cirugía (12).
Por lo tanto pensamos que la E.P.N.P. es una técnica eficaz en el tratamiento quirúrgico de diferentes tipos de glaucoma, que presenta pocas complicaciones.
BIBLIOGRAFÍA
1. Netland PA. Nonpenetrating glaucoma surgery. Ophthalmology 2001; 108: 416-421. [ Links ]
2. Demailly P, Jeanteur-Lunel MN, Berkani M, Ecoffet M, Kopel J, Kretz G et al. Non-penetrating deep sclerotomy combined with a collagen implant in primary open-angle glaucoma. J Fr Ophtalmol 1996; 19: 659-666. [ Links ]
3. Mermond A, Schnyder CC, Sickenberg M, Chiou AG, Hédiguer SE, Faggioni R. Comparison of deep sclerectomy with collagen implant and traboculectomy in open-angle glaucoma. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 323-331. [ Links ]
4. Dahan E, Drusedau MU. Nonpenetrating filtration surgery for glaucoma: control by surgery only. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 695-701. [ Links ]
5. Karlen M, Sanchez E, Schnyder C, Sickenberg M, Mermoud A. Deep sclerectomy with collagen implant: medium term results. Br J Ophthalmol 1999; 83: 6-11. [ Links ]
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7. Sourdille P, Santiago P Y, Villain F, Yamamichi M, Tabi H, Parel JM et al. Reticulated hyaluronic implant in nonperforating trabocular surgery. J Cataract Retract Surg 1999; 25: 332-339. [ Links ]
8. Sifré Gil J, Gonzalez Tomás J, Moreno Nadal MA, Gonzalez Vidal J, Castelló Ramón A. Esclerectomía profunda no perforante en el glaucoma primario de ángulo abierto: nuestro resultado a medio plazo. Microcirugía Ocular 1999; 7: 129-133. [ Links ]
9. Argento C, Sanseau A C, Badoza D, Casiraghi J. Deep sclerectomy with a collagen implant using the excimer laser. J Cataract Rebract Surg 2001; 27: 504-506. [ Links ]
10. Marchini G, Marraffa M, Brunelli C, Morbio R, Bonomi L. Ultrasound biomicroscopy and intraocular-pressure-loworing mechanisms of deep sclerectomy with reticulated hyaluronic acid implant. J Cataract Retract Surg 2001; 27: 507-517. [ Links ]
11. Gianoli F, Schnyder CC, Bovey E, Mermoud A. Combined surgery for cataract and glaucoma: phacoemulsification and deep sclerectomy compared with phacoomulsification and trabeculectomy. J Cataract Rebract Surg 1999; 25: 340-346. [ Links ]
12. El Sayyad F, Helal M, El-Kholify H, Khalil M, El-Maghraby A. Nonpenetrating deep sclerectomy versus trabeculectomy in bilateral primary open-angle glaucoma. Ophthalmology 2000; 107: 1671 1674. [ Links ]
