Resumen de Documento de consenso de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (actualización enero de 2012) (e1-e89)
Juan Berenguer Berenguer, Pere Domingo Pedrol, Rosa Polo Rodríguez, Koldo Aguirrebengoa, Vicente Estrada Pérez, Félix Gutiérrez Rodero, Hernando Knobel, Josep Maria Llibre Codina, Celia Miralles Álvarez, José María Miró Meda, Antonio Rivero Román, Jesús Santos González, Montserrat Tuset Creus, Antonio Antela López, Víctor Asensi Álvarez, José Ramón Arribas López, José Ramón Blanco Ramos, Vicente Boix Martínez, Esteban Martínez Chamorro, Federico García García, José María Gatell Artigas, Josep Mallolas Masferrer, Santiago Moreno Guillén, Rosario Palacios Muñoz, María Jesús Pérez Elias, Juan Antonio Pineda Vergara, Francesc Vidal Marsal, José López Aldeguer
Este documento de consenso ha sido elaborado por un panel de expertos de Gesida y de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida. Para ello se han revisado los resultados de eficacia y seguridad de ensayos clínicos, estudios de cohortes y de farmacocinética publicados en revistas biomédicas o presentados en congresos. Gesida ha elaborado un método de evaluación objetiva y estructurada para priorizar los esquemas terapéuticos del tratamiento de inicio. La fuerza de cada recomendación (A, B, C) y la gradación de la evidencia que la sustentan (I, II, III) se basan en una modificación de los criterios de la Infectious Diseases Society of America.
El tratamiento antirretroviral (TAR) con la combinación de 3 fármacos constituye el tratamiento de inicio de elección de la infección crónica por el VIH. El TAR se recomienda siempre en los pacientes sintomáticos, en las embarazadas, en las parejas serodiscordantes con alto riesgo de transmisión, en la hepatitis B que requiera tratamiento y en la nefropatía relacionada con el VIH. Se incluyen directrices sobre el inicio del TAR en enfermos con diagnóstico simultáneo de infección VIH y un episodio definitorio de sida. En los pacientes asintomáticos el inicio de TAR se basará en la cifra de linfocitos CD4, la carga viral plasmática, la edad y las comorbilidades del paciente: 1) si los linfocitos CD4 son inferiores a 350 células/µl se recomienda TAR; 2) igualmente se recomienda si la cifra de linfocitos CD4 se encuentra entre 350 y 500 células/µL, y solo podría diferirse en caso de poca disposición del paciente cuando los CD4 se mantienen estables y la CVP es baja; 3) si los linfocitos CD4 son superiores a 500 células/µl se puede diferir el tratamiento, pero puede considerarse en los pacientes con cirrosis hepática, hepatitis crónica por virus C, riesgo cardiovascular elevado, CVP > 105 copias/ml, proporción de CD4 inferior a 14% y edad superior a 55años. El esquema terapéutico debe incluir 2 inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido o nucleótido y un tercer fármaco (inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido, inhibidor de la proteasa potenciado o inhibidor de la integrasa). Se han seleccionado por consenso y priorizado según el método elaborado por Gesida combinaciones concretas de fármacos, algunas de ellas coformuladas. El objetivo del TAR es conseguir CVP indetectable. La adherencia al TAR juega un papel fundamental en la duración de la respuesta antiviral. Las opciones terapéuticas tras el fracaso virológico son limitadas, pero actualmente puede conseguirse el objetivo de CVP indetectable. La toxicidad es un factor cada vez menos limitante del tratamiento. Se comentan igualmente los criterios de TAR en la infección aguda, en la mujer, en el embarazo y la prevención de la transmisión materno-fetal, así como la profilaxis pre y postexposición (laboral o no), el manejo de la coinfección con los virus de la hepatitis B y C y otras comorbilidades. Se indican las características del TAR en la infección por el VIH-2.
