Resumen de La hipotermia no mejora la evolución del traumatismo craneoencefálico grave pediátrico

Vicent Modesto y i Alapont, María Aparicio Rodrigo

• Objetivo: analizar si, en niños con traumatismo craneoencefálico grave (TCEg), el tratamiento con hipotermia corporal (HC) disminuye la incidencia de muerte (M) o daño neurológico (DN) a los seis meses del accidente.

  Diseño: ensayo clínico aleatorizado controlado, ciego y multicéntrico.

  Emplazamiento: diecisiete unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIPs) en hospitales de Canadá, Inglaterra y Francia.

  Población de estudio: criterios de inclusión: pacientes entre uno y 17 años con TCEg (definido como puntuación ? ocho en la Escala de Coma de Glasgow [ECG], presencia de lesión cerebral aguda en la tomografía computarizada (TC) y necesidad de ventilación mecánica). Se excluyeron pacientes evaluados después de las primeras ocho horas desde el traumatismo, en shock refractario, con sospecha de muerte encefálica, con lesión no traumática, con parada cardiaca prolongada en el escenario del trauma, discapacidad neurológica grave previa al TCEg, lesión por arma de fuego, hematoma epidural agudo único en la TC, lesión medular alta o embarazo.

  Intervención: los niños se asignaron, estratificados por centro y por edad (menores o mayores de siete años), de forma aleatoria (bloques balanceados de cuatro elementos) y con la secuencia de aleatorización oculta a dos grupos: grupo tratado con hipotermia (HT) en el que se inició el enfriamiento en las primeras ocho horas tras el trauma mediante mantas térmicas de superficie manteniendo una temperatura central de 32�5ºC durante 24 horas; posteriormente se inició un recalentamiento a una velocidad de 0�5ºC cada dos horas. El grupo control (normotermia) se manejó a una temperatura de 37ºC. El protocolo para enfriar, recalentar, manejar la presión intracraneal (PIC) y la presión de perfusión cerebral (PPC) se consensuó entre todos los centros participantes tras revisar la evidencia científica pertinente, y es superponible al que aconsejan las guías internacionales de práctica clínica (Brain Trauma Foundation).

  Medición del resultado: variable principal: proporción de niños con mal resultado neurológico a los seis meses, definido como muerte, discapacidad neurológica grave o estado vegetativo persistente. Un psicólogo (cegado para el grupo asignado) midió el resultado neurológico mediante una escala de seis categorías habitualmente usada en la UCIP (Score Pediatric Cerebral Performance Category) al mes, tres, seis y 12 meses mediante entrevista telefónica. Los análisis de la variable principal también se realizaron ajustando mediante técnicas de estadística multivariable. Variables secundarias: mortalidad, medidas hemodinámicas y neurofisiológicas, tiempo de estancia en UCIP, uso de co-intervenciones y frecuencia de aparición de efectos adversos (hipotensión, infecciones, arritmias y alteraciones hidroelectrolíticas). Se aceptó como nivel de significación el 5%, para un contraste bilateral (P [Error I] = 0�05).

  Resultados principales: se estudiaron 225 niños de los que 108 se asignaron al grupo HT y 117 al grupo control. No hubo diferencias significativas en las características clínicas ni demográficas previas a la intervención entre ambos grupos. El grupo HT alcanzó una temperatura (media ± desviación estándar) de 33�1 ± 1�2 ºC hacia las 3�9 ± 2�6 horas tras el inicio del enfriamiento (que se comenzó a las 6,3 ± 2,3 horas del traumatismo). El tiempo necesario para el recalentamiento, tras las 24 horas de hipotermia, fue de 18 ± 14�9 horas. Durante el seguimiento se perdieron 20 niños (9% del total), seis (6%) en el grupo HT y 14 (12%) en el grupo control. Todos los análisis se hicieron por intención de tratar, y además se hizo un análisis de sensibilidad entre dos escenarios extremos: peor caso a favor del control y peor caso a favor del grupo HT. En el escenario favorable al control se encontró una peor evolución de los pacientes sometidos a hipotermia (p = 0�001). No se constató menor incidencia de mal resultado neurológico a los seis meses (riesgo relativo [RR] de mal resultado neurológico con hipotermia: 1�41; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0�89 a 2�22; p = 0�14). En el análisis de las variables secundarias se demostró que la hipotermia producía un menor requerimiento de suero salino hipertónico (p<0,02) y una menor frecuencia cardiaca en las primeras 24h del inicio de la intervención, mayor necesidad de drogas vasoactivas (p<0,001), menor presión de perfusión cerebral (PPC) (p<0,001), menor tensión arterial media (TAm) (p<0,001) y más episodios de hipotensión entre las 25-72h del inicio de la intervención. La mortalidad ajustada (Cox) fue mayor en el grupo de hipotermia (Hazard Ratio: 2,36; IC 95%: 1�04 a 5�37; p= 0�04). En el análisis ajustado de subgrupos, la hipotermia produjo peor resultado neurológico en los niños mayores de siete años (p = 0�06) y en los pacientes cuya PIC había sido siempre inferior a 20 mmHg (p = 0�03).

  Conclusión: en niños con TCEg, la hipotermia (Tª 33ºC), iniciada en las primeras ocho h tras el traumatismo y mantenida durante 24 h, no mejora la evolución neurológica. Existen datos que sugieren que incluso podría ser perjudicial, además de dificultar el manejo intensivo de estos pacientes, sobre todo en la fase de recalentamiento (24-72 horas).

  Conflicto de intereses: declarado, pero irrelevante.

  Fuente de financiación: becas de diversas instituciones sanitarrias oficiales de Quebec (Canadá) y París (Francia).