Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica estadios III, IV y V (no en diálisis)

• Autores: Víctor Lorenzo Sellares, José Vicente Torregrosa
• Localización: Nefrología: publicación oficial de la Sociedad Española de Nefrología, ISSN 0211-6995, Vol. 28, Nº. Extra 3, 2008 (Ejemplar dedicado a: GUÍAS SEN: ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA AVANZADA Y PRE-DIÁLISIS), págs. 67-78
• Idioma: español
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• Resumen

  • � Con la progresión de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) tiene lugar la aparición de alteraciones del metabolismo mineral.

    � La secuencia clásica de eventos se inicia con el déficit de síntesis de calcitriol y la retención de fósforo. Como consecuencia de ello, desciende el calcio serico y se estimula la hormona paratiroidea (PTH), produciendo en el hueso la Enfermedad Ósea de Alto Remodelado (AR), conocida como Osteítis Fibrosa, y en el otro extremo tenemos las formas de Bajo Remodelado (BR). Descritas más tardíamente, e inicialmente asociadas a la intoxicación alumínica, hoy las vemos principalmente en la población añosa y/o diabética, que en un ambiente urémico, presentan niveles relativamente bajos de PTH para mantener un remodelado óseo normal, también se incluye la Osteomalacia, que tras la desaparición de la intoxicación alumínica es rara de observar.

    � En las formas de AR el hiperparatiroidismo facilita la salida de calcio (Ca) y fósforo (P) del hueso, en tanto que el hueso adinámico limita la incorporación de Ca y P al tejido óseo. Por lo tanto, ambas formas facilitan la disponibilidad de Ca y P, que se acaba depositando en otros tejidos blandos como las arterias.

    � Hoy en día, la conexión entre enfermedad ósea y calcificaciones vasculares en la ERC es un fenómeno contrastado.

    2. Estrategias Diagnósticas Calcio, Fósforo � Tienen poca capacidad de predecir de la enfermedad ósea subyacente, pero su determinación periódica es decisiva para el manejo terapéutico del paciente, sobre todo en etapas de titulación de dosis de ligantes intestinales del fósforo, análogos de la vitamina D o calcimiméticos.

    � Idealmente debe usarse el Ca++, pero rutinariamente se emplea el Ca total. Es recomendable ajustar para los niveles de albúmina en caso de hipoalbuminemia (por cada g/dL de descenso de albúmina, el Ca sérico total disminuye 0,9 mg/dl). La siguiente fórmula facilita el cálculo rápido del calcio total corregido: Ca total corregido (mg/dL) = Ca total (mg/dL) + 0,8 [4-albúmina (g/dL)].

    Hormona Paratiroidea � La PTH «intacta» es el parámetro bioquímico que mejor se correlaciona con la histología ósea (niveles medidos con el ensayo «Allegro» de Nichols Institute Diagnostics, ya no disponible). Actualmente, se dispone de varios ensayos que emplean anticuerpos contra distintos fragmentos de la molécula, con importante variabilidad inter-método, y que no se han validado. El ensayo de PTH entera o completa («whole» 1-84) no está disponible actualmente. Falta consensuar y uniformar criterios, es una asignatura pendiente.

    � En etapas de titulación de dosis de ligantes intestinales del fósforo, análogos de la vitamina D o calcimiméticos, puede ser necesario medirlos con mayor frecuencia según criterio de clínico.

    Calcifediol (25(OH)D3) � Es importante mantener niveles adecuados de 25(OH)D3 (> 30 ng/mL), ya que serán el sustrato para la producción de 1-25(OH)2 D3, además su déficit agrava el hiperparatiroidismo.

    � Determinar los niveles de 25(OH)D3 cada 6-12 meses es una recomendación orientativa.

    Otros marcadores del remodelado óseo (osteocalcina, la fosfatasa alcalina total y ósea, las piridolinas libres en suero, y el telopéptido C-terminal de la colágena) no mejoran el poder predictivo de la PTH, por tanto su uso sistemático no está justificado.

    Estudios radiológicos � De escasa ayuda diagnóstica, ya que los cambios bioquímicos preceden a los radiológicos. En la actualidad la evaluación radiológica sistemática del esqueleto en los pacientes asintomáticos no está justificada. Son útiles como primer escalón de estudio para detectar calcificaciones vasculares y de amiloidosis por b2 microglobulina y en pacientes sintomáticos o en riesgo para la detección de fracturas vertebrales.

    Densitometría ósea � La absorciometría fotónica dual (DEXA) es el método estándar para determinar la densidad mineral ósea (habitualmente en cuello femoral y vértebras).

    � Proporciona información de cambios en el contenido mineral óseo, pero no del tipo de enfermedad ósea subyacente.

    � Es de utilidad para el seguimiento de la masa ósea postrasplante o para el estudio de cambios de masa ósea en el mismo enfermo. Su valor como predictor del riesgo de fractura no esta demostrado en la población en tratamiento sustitutivo renal o con enfermedad renal crónica avanzada.

    � Indicada en pacientes con fracturas o factores de riesgo de osteoporosis.

    Biopsia Ósea � «Patrón oro» para el diagnóstico de la enfermedad ósea. Con el mejor conocimiento del valor de los parámetros no invasivos, su uso es infrecuente.

    � Indicación: Fracturas patológicas en ausencia o ante mínimo trauma. Enfermos sintomáticos en presencia de parámetros clínicos incongruentes. Un caso característico es la presencia de hipercalcemia inexplicable por enfermedad sistémica, con valores séricos de PTH no concluyentes (entre 120-450 pg/mL como rango orientativo).

    Evaluación y seguimiento de la Calcificaciones Cardiovasculares.

    � No hay guías de actuación clínica consensuadas para la evaluación y seguimiento de las calcificaciones extraóseas en la ERC.

    � Son herramientas clínicas para el estudio y seguimiento de la enfermedad cardiovascular según criterio clínico.

    No tienen una periodicidad establecida.

    3. Valores bioquímicos recomendados Los valores bioquímicos recomendados en las Guías de Actuación Clínica para los parámetros de estudio del metabolismo mineral se resumen en la figura 3. Los valores recomendados de PTH no coinciden plenamente con las guías K/DOQI. La gran variabilidad en los valores de PTH en función de los ensayos aplicados nos ha llevado a ampliar el rango de PTH recomendado en los estadios III y IV de ERC.

    4. Tratamiento 4.1. Dieta � La dieta recomendada al paciente con ERC se apoya clásicamente en la restricción proteica y para el control del metabolismo mineral en la restricción de fósforo. Se da la circunstancia favorable de que existe un paralelismo entre la ingesta de proteínas y fósforo.

    � En estadios III, IV y V, se recomienda limitar la ingesta de fósforo entre 0,8-1 g/día cuando los niveles séricos de fósforo y PTH estén por encima del rango recomendado.

    Esto equivale aproximadamente a una dieta de 50-60 g de proteínas.

    � Esta razonable estrategia antiproteinúrica y al mismo tiempo restrictiva de fósforo, es también nutricionalmente segura.

    � ¿Qué les decimos que coman? De forma práctica y sobre simplificada recomendamos al día: Proteínas animales: 1 ración (100-120 g), lácteos: 1 ración (equivalente a 200- 240 mL de leche, ó 2 yogures), pan, cereales, pastas (1 taza de pasta, arroz o legumbre + algo de pan o galletas), verduras y frutas relativamente libres, pero con moderación.

    4.2. Medicación Deben suministrarse suplementos de Vitamina D en caso que los niveles séricos sean inferiores a 30 ng/mL. En España esta comercializada la Vitamina D3 (colecalciferol) como vitamina D3 Berenguer® 2.000UI/mL solución. También se dispone de combinaciones de calcio con colecalciferol. La mayoría de las presentaciones tienen alrededor de 500 mg de Ca+ y 400 UI de colecalciferol. Alternativamente, se ha empleado el Calcifediol (25(OH)D3), como Hidroferol 100 mcg/mL, aunque el rango de dosis es muy variable y no está establecido.

    4.3. Ligantes del fósforo � Emplearlos en caso de hiperfosfatemia. Comenzar con captores de fósforo de contenido cálcico (carbonato o acetato cálcico), que además proporcionan calcio si la ingesta dietética es insuficiente. No sobrepasar 1,5 g de Ca++ al día.

    � Los más empleados son el carbonato y el acetato cálcico.

    El acetato cálcico muestra un poder captor similar al carbonato cálcico pero con una menor sobrecarga de calcio, por lo que tendría ciertas ventajas además de su mayor efecto en distintos rangos de pH. Sin embargo, la intolerancia gástrica es más frecuente con esta presentación.

    � En ocasiones habrá que recurrir al hidróxido de Aluminio para controlar la fosforemia o por aparición de hipercalcemia.

    � Los valores séricos de aluminio deben mantenerse inferiores a 30 mcg/L, evitar el consumo continuado mayor de 6 meses y dosis diarias mayores de 1,5 g.

    � El sevelamer conlleva riesgo de acidosis y no tiene la aprobación en estadios prediálisis.

    � El Carbonato de Lantano se ha comercializado recientemente en España, aunque aún no está aprobada su indicación en la etapa prediálisis de la ERC.

    4.4. Derivados de la vitamina D � Indicados cuando los niveles de PTH estén elevados.

    � Es un prerrequisito para su empleo tener los niveles séricos de CA y P controlados.

    � En España está disponible el 1,25(OH)2D3 (Calcitriol) y el 1a(OH)D3 (a-Calcidiol). Las dosis deben titularse hasta conseguir normalizar la PTH. Con frecuencia hay que aumentar las dosis de ligantes ya que estos derivados de la vitamina D aumentan la absorción intestinal de calcio y fósforo. Dosis bajas no provocan hipercalcemia ni hiperfosfatemia y no empeoran la evolución de la función renal.

    � Dosis orientativas: Calcitriol 0,25 mcg cada 48 horas y la a-Calcidiol 0,50 mcg cada 48 horas.

    � En breve estará disponible en el mercado español la presentación oral del Paricalcitol (dosis iniciales recomendadas de 1 mcg/24 hs) con menos efecto hipercalcemiante e hiperfosforemiante.

    Aun no está indicado el uso clínico de los calcimiméticos en la etapa prediálisis, siendo esta indicación objeto de estudio actualmente.