Informaciones Psiquiátricas - Primer trimestre 2008. Número 191

Perspectiva jurídica de la historia clínica

 

José Antonio Souto Paz

Catedrático de Derecho. Universidad Complutense de Madrid.

 

Recepción: 20-02-08 / Aceptación: 25-02-08

 

RESUMEN

Se analiza la Historia Clínica desde el punto de vista legal, especialmente a la luz de la Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente y de la documentación clínica. Se describe la norma legal sobre su contenido, la protección de los datos médicos y la regulación del acceso a la Historia Clínica.

 

Palabras clave

Historia Clínica. Legislación.

 

ABSTRACT 

Clinical Record is analized from a legal point of view, since the Law 41/2002 that regulates patient autonomy and clinical records. Content, clinical data protection and access regulation are described.

 

Key words

Clinical Record. Legislation.

 

 

1. LA HISTORIA CLÍNICA Y EL DERECHO

La historia clínica, como es sabido, es un documento fundamental del quehacer médico1, cuyos orígenes se remontan a la medicina hipocrática. La evolución de este documento, desde sus orígenes hasta la actualidad, ha estado orientada a perfeccionar el relato patográfico, es decir, la descripción del origen, de la estructura y del curso temporal del proceso morboso, orientado a conocer al enfermo para procurar su curación. Por ello, ha podido afirmar el preclaro investigador de la historia de la medicina y de la historia clínica en particular, Pedro Laín Entralgo, que: «El atenimiento de la historia clínica a la realidad que debe describir —la enfermedad de un hombre— le concederá su idoneidad; la fidelidad de la narración a la estructura canónica del relato la hará íntegra; por el cumplimiento de las prescripciones retóricas, llegará a ser clara, precisa y elegante. Idoneidad, integridad, claridad, precisión y elegancia: he ahí el nombre de las virtudes que constantemente debe proponerse el patógrafo. Ellas son, por otra parte, la más firme garantía del progreso en el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana»2.

1 Laín Entralgo, P., La historia clínica, Madrid, 3.a ed., págs. 29 y ss.

2 Ibídem, pág. 763.

No se puede poner en duda, a la luz de estas autorizadas palabras, la importancia de la historia clínica en el ámbito asistencial sanitario. Pero, ¿qué tiene que ver todo esto con el derecho? Se ha dicho que la progresiva juridificación de la medicina ha alcanzado, también, a la historia clínica. No obstante, parece oportuno matizar que la creciente presencia del derecho en la actividad sanitaria no es consecuencia de una supuesta voracidad jurídica, sino de un cambio fundamental en la comprensión ética de la actividad sanitaria.

El reconocimiento del principio de autonomía del paciente en sus relaciones con el sistema sanitario ha provocado un giro copernicano en la fundamentación ética de estas relaciones y, en consecuencia, de las exigencias jurídicas presentes en las mismas. La autonomía del paciente ha supuesto el reconocimiento de una serie de derechos fundamentales, presentes ya en las declaraciones de derechos humanos, pero ausentes en el ámbito sanitario, como consecuencia de la persistencia del paternalismo médico, que reducía las relaciones entre el médico y el enfermo a un modelo ético, con exclusión de cualquier referencia y responsabilidad jurídica.

La necesidad de adentrarse en el co-nocimiento del enfermo, de explorar su cuerpo y su psique, plenamente legítimo y necesario para conseguir el objetivo de procurar su curación, exigía, desde el punto de vista de la ética médica, el deber de confidencialidad del médico, que se extendía, lógicamente, a la trascripción y conservación de esos datos en la historia clínica. El reconocimiento del derecho a la confidencialidad y el consiguiente deber de confidencialidad supone la necesidad de establecer los mecanismos necesarios de protección jurídica de los datos médicos, que salvaguarden el derecho a la privacidad y a la intimidad del enfermo.

La garantía jurídica de protección del derecho a la intimidad del paciente tiene una incidencia directa en la propia historia clínica, en cuanto documento en el que constan y se conservan los datos que afectan directamente a su salud. Ya en la Ley General de Sanidad de 1986, a propósito de la recomendación de instaurar en las Áreas de Salud el principio de historia clínica única, se insistía en que debían quedar plenamente garantizados «el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar y el deber de guardar el secreto por quien, en virtud de sus competencias, tenga acceso a la historia clínica. Los poderes públicos adoptarán las medidas precisas para garantizar dichos deberes y derechos»3.

3 Ley General de Sanidad, art. 61.

La protección de la intimidad del enfermo no ha sido, sin embargo, la única razón que ha motivado la intervención del derecho en relación con la historia clínica. Antes de proceder a su regulación legal, la praxis jurisprudencial ha ido elaborando una doctrina, en virtud de la cual, la elaboración, uso y conservación de la historia clínica pasó de ser una regla de buena praxis médica a convertirse en una exigencia jurídica4.

4 Seoane Prado, J., La historia clínica ante los tribunales, en Criado del Río, M.a T., Aspectos médico-legales de la historia clínica, Madrid, 1999, pág. 293.

Este conjunto de obligaciones, nacido de la actuación de los tribunales de justicia, ha suscitado una nueva cuestión relativa al uso de la historia clínica ante los mismos tribunales de justicia. Así, ante un caso de presunta negligencia en la praxis clínica o la posible existencia de una patología en una persona implicada en un proceso judicial, que pueda ser relevante para la resolución de dicho conflicto, se ha planteado la cuestión de la obligación o del derecho a oponerse al requerimiento judicial de la historia clínica. Estas cuestiones y otras, que serán estudiadas en su momento oportuno, han aconsejado la elaboración de una normativa legal que regulase, desde la perspectiva de la autonomía del paciente, las diversas cuestiones jurídicas que se habían planteado a propósito de la historia clínica.

 

2. UN NUEVO MARCO LEGAL

Un Grupo de Expertos en Información y Documentación Clínica, nombrado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, elaboró un Documento Final, aprobado con fecha de 26 de noviembre de 1997, en el que «se observa la necesidad urgente de:

1. Abordar la definición de los principios esenciales de carácter general en relación con la historia clínica (HC) y la información en ella contenida.

2. Incorporar estos principios y su definición a una Ley específicamente sanitaria de rango legal suficiente. Su ausencia es el origen de muchos de los conflictos y discrepancias que se producen en el tratamiento legal de la HC y, en consecuencia, motivo habitual de inseguridad en el mundo sanitario.»

La petición de elaboración de una ley, en la que se regulen los diferentes aspectos de la historia clínica, nace, por tanto, del ámbito profesional de la salud como una necesidad para resolver la situación de inseguridad jurídica que se produce
en el mundo sanitario. Para abordar esta cuestión, el Documento propone una serie de Principios Generales que se refieren a las siguientes cuestiones:

a)  La finalidad de la historia clínica.

b)  El responsable de la creación y actualización de la historia clínica.

c)  El ámbito, contenido y estructura de la historia clínica.

d)  El derecho de la información de la historia clínica.

e)  El acceso a la información de la estructura clínica.

f)   La custodia y conservación de la información de la historia clínica.

Finalmente, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica ha dado cumplida satisfacción a la petición formulada por el Grupo de Expertos, dedicando su capítulo V a la regulación de la historia clínica (artículos 14 a 19). Entre los aspectos objeto de regulación se encuentran los siguientes: Definición y archivo; contenido; usos; conservación; derechos de acceso y custodia.

El nuevo marco legal en el que se encuadra esta nueva regulación es la autonomía del paciente y los derechos que se derivan de esta autonomía en relación con la información y documentación sanitaria. Esto significa que la regulación de la historia no puede desvincularse de los presupuestos legales precedentes, tales como el derecho a la información sanitaria y el derecho a la intimidad.

 

3. DEFINICIÓN LEGAL

La ley define la historia clínica como «el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial»5. Más adelante, amplía el contenido de esta definición legal al decir que «comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro»6.

5 Artículo 3 de la Ley 41/2002.

6 Artículo 14 cit.

La definición legal recoge el cambio fundamental que se ha operado en la confección de la historia clínica, que ha pasado de ser el documento elaborado por el profesional sanitario, en el que se incluye «la información confiada por el enfermo al médico»7, para abarcar la pluralidad de documentos asistenciales y la pluralidad de autores (médicos y demás profesionales) que suelen componer e intervenir, actualmente, en la elaboración e integración de la historia clínica. Conviene observar que todavía en el Documento Final del Grupo de Expertos se atribuye «la competencia de la creación y actualización de la HC al médico que realiza la asistencia sanitaria a la persona, siendo él el único agente que está autorizado para indicar en la HC la recogida y actualización de los datos relativos a la salud que en ella se contienen»8.

7 Laín Entralgo, P., cit.,

8 o.c., pág. 340.

El Grupo de Expertos parece mantener todavía una visión asistencial tradicional, centrada en una relación personal médico-enfermo, que se traduce en una historia clínica elaborada por el mismo médico y limitada a los datos que él vaya incorporando sucesivamente, recogiendo los datos revelados por el paciente y las observaciones clínicas realizadas por el propio médico. La asistencia realizada en centros sanitarios ha superado esta dimensión personal médico-enfermo para encuadrarla en un ámbito más amplio, dónde el equipo asistencial y la participación de otros profesionales vienen a compartir la función tradicional del médico. Esto tendrá una incidencia inmediata en la confección de la historia clínica en la que intervendrán o, al menos podrán intervenir, más de un médico así como otros profesionales. La pluralidad de agentes en la elaboración de la historia clínica se producirá también en el uso de la misma, ya que para una asistencia adecuada deberá ser utilizada por otros miembros del personal sanitario.

 

4. EL CONTENIDO

En cualquier caso parece oportuno recordar que la finalidad de la historia clínica, según el Grupo de Expertos, consiste en «facilitar la asistencia sanitaria del ciudadano, recogiendo toda la información clínica para asegurar, bajo un criterio médico, el conocimiento veraz, exacto y actualizado de su estado de salud por los sanitarios que le atienden»9. Precisamente, esta referencia aparece recogida fielmente en su literalidad en el artículo 15.2 de la ley, en el apartado dedicado al contenido de la historia clínica.

9 Ibídem.

Este precepto establece una obligación y reconoce un derecho. Por una parte, dispone que «la historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente». Por otra parte, reconoce que «todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada».

El derecho-deber reconocido anteriormente conduce a otra cuestión de evidente interés: la historia clínica unificada. Como ya hemos dicho con anterioridad, la Ley General de Sanidad dispone que «en cada Área de Salud debe procurarse la máxima integración de la información relativa a cada paciente, por lo que el principio de historia clínica sanitaria única por cada uno deberá mantenerse, al menos, dentro de los límites de cada institución asistencial»10. La integración de la información relativa a un mismo paciente y su incidencia en la historia clínica vuelve a ser reiterada en la Ley 41/2002 al disponer que «la historia clínica se llevará con criterios de unidad e integración, en cada institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial»11.

10 Artículo 61 LGS.

11 Articulo 15.4 de la Ley 41/2002.

Aunque la integración de los datos clínicos y la elaboración de una historia clínica unificada se refiere, en términos legales, al ámbito de una institución sanitaria o de un área de salud, lo cierto es que la pretensión es más amplia ya que se aspira a lograr una historia clínica única y total de cada paciente. Así, se ha afirmado que «la informatización de la historia clínica permite y tiene como finalidad la elaboración e implantación de la historia clínica única, como documento que identifica unívocamente a un paciente en cualquier centro asistencial dentro de la estructura organizativa de la sanidad y que concibe la atención al paciente como un todo único y no en diferentes capítulos aislados en cada sección hospitalaria o centro sanitario (Redacción, Tribuna Médica, 1994). Esta nueva visión de la historia clínica única e informatizada y sin hojas, que elimina el problema de la pluralidad de historias cuando el paciente es atendido a nivel ambulatorio, hospitalario o en consultorios privados, cambia radicalmente el concepto clásico de la historia clínica o conjunto de documentos escritos en papel relativos a los procesos patológicos de un paciente presente en todos los centros asistenciales a los cuales acude, y aporta, entre otras ventajas que el médico autorizado pueda disponer al momento de la historia clínica de su paciente, con lo que verá apoyada y simplificada su tarea en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas»12.

12 Criado del Río, M.a T. Aspectos médico-legales..., cit., pág. 240.

La informática constituye un elemento imprescindible para hacer realidad la aspiración de una historia clínica única. A este aspecto se hará referencia de forma más solvente en otro capítulo de este libro. No obstante, me parece oportuno recordar algunas iniciativas que ya se han puesto en marcha. Es de singular importancia al respecto la creación de la Tarjeta Individual Sanitaria (TIS), que permite que cualquier persona pueda recibir asistencia sanitaria en cualquier lugar de España, ha sido regulada por el Instituto Nacional de la Salud, en cuanto a su uso y extensión, así como sobre los datos que deberá contener. Por su parte, el Parlamento Europeo aprobó, en 1998, la creación de una tarjeta sanitaria común para todos las ciudadanos de la Unión Europea.

Precisamente, el importante avance que ha supuesto la creación de la TIS ha permitido sugerir que esta tarjeta pueda ampliar sus funciones y convertirse en la puerta de acceso a la historia clínica informatizada, siendo el lugar donde quede depositada toda la información sanitaria de cada paciente. La Ley de Autonomía del Paciente no se detiene, sin embargo, en la regulación de estas cuestiones y se limita a definir el contenido mínimo de la historia clínica, que deberá integrar la siguiente documentación:

a)   La documentación relativa a la hoja clínica asistencial.

b)  La autorización de ingreso.

c)   El informe de urgencia.

d)   La anamnesis y la exploración física.

e)   La evolución.

f)    Las órdenes médicas.

g)   La hoja de interconsulta.

h)   Los informes de exploraciones complementarias.

i)    El consentimiento informado.

j)    El informe de anestesia.

k)  El informe de quirófano o de registro de parto.

l)    El informe de anatomía patológica.

m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.

n)   La aplicación terapéutica de enfermería.

ñ)   El gráfico de constantes.

o)   El informe clínico de alta.

El comentario y valoración de estos datos se realiza en el capítulo dedicado a la historia clínica desde el punto de vista asistencial13.

13 Los apartados b), c), i), j), k), l), ñ) y o) sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitali-zación o así se disponga.

La autoría plural de la historia clínica queda sancionada en el texto legislativo al disponer que «la cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella»14. Al mismo tiempo, se insiste en la tendencia a la elaboración de una historia clínica única, al añadir que «la historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial»15.

14 Art. 15,3.

15 Ibídem, n. 4.

 

5. LOS DATOS MÉDICOS Y SU PROTECCIÓN JURÍDICA

La Recomendación del Consejo de Ministros del Consejo de Europa, de 13 de febrero de 1997, manifiesta que «la expresión datos médicos se refiere a todos los datos personales relativos a la salud de un individuo. Se refiere también a los datos que tengan una clara y estrecha relación con la salud y los datos genéticos». Esta aclaración se hace en el marco de la protección de los datos personales, que abarca toda la información relativa a un individuo identificado o identificable.

Es evidente que la historia clínica contiene una cantidad notable de datos personales, de los cuales la mayoría hay que encuadrarlos en la categoría de datos médicos. Esta calificación es importante a los efectos de su protección jurídica, en cuanto datos que afectan a la intimidad de la persona, un espacio de la vida personal y familiar que queda sustraído a intromisiones extrañas (STC 170/1987, de 30 de octubre). La naturaleza de este derecho se deriva de la dignidad de la persona humana y merece la calificación de derecho fundamental, reconocido en el artículo 18 de nuestra Constitución, y que ha sido interpretado por la doctrina como integrante de los bienes de la personalidad o derechos personalísimos.

El derecho a la intimidad implica «la existencia de un ámbito propio y reservado frente a la acción y conocimiento de los demás, necesarios —según las pautas de nuestra cultura— para mantener una calidad mínima de la vida humana. Se muestran así esos derechos como personalísimos y ligados a la misma existencia del individuo»16, que puede trascender el ámbito individual y abarcar la dimensión familiar. Así se afirma que «la demanda se centra en el carácter privado que tenía el lugar en que se recogieron determinadas escenas mediante una cámara de video —la enfermería de una plaza de toros— y el carácter íntimo de los momentos en que una persona se debate entre la vida y la muerte, parcela que debe ser respetada por los demás. Y viene a mantenerse que esa intimidad no sólo es propia del directamente afectado, sino que, por su repercusión moral, es también un derecho de sus familiares»17. La enfermedad y la agonía forman parte de la vida privada de una persona, pero, también, los centros sanitarios, las enfermerías, los quirófanos, en los que se encuentren personas sujetas a un tratamiento médico revisten la categoría de lugares privados, exentos de intromisiones ilegítimas por parte de personas o medios de comunicación ajenos al ámbito personal o familiar del paciente.

16 STC 231/1988, de 2 de diciembre.

17 Ibídem.

La legislación española18 califica como intromisiones ilegítimas a la intimidad, entre otros casos, los siguientes:

18 Ley Orgánica 1/1982, de 5 de mayo, de Protección Civil del Derecho al Honor, a la Intimidad Personal y Familiar y a la propia Imagen art. 7º.

a)  El emplazamiento en cualquier lugar de aparatos de escucha, de filmación, de dispositivos ópticos o de cualquier otro medio para grabar o reproducir la vida íntima de las per-sonas.

b)  La utilización de aparatos de escucha, dispositivos ópticos, o de cualquier otro medio para el conocimiento de la vida íntima de las personas o de manifestaciones o cartas privadas no des-tinadas a quien haga uso de tales medios, así como su grabación, registro o reproducción.

c)  La divulgación de hechos relativos a la vida privada de una persona o familia que afecten a su reputación o buen nombre, así como la revelación o publicación del contenido de cartas, memorias u otros escritos personales de carácter íntimo.

d)  La revelación de datos privados de una persona o familia conocidos a través de la actividad profesional u oficial de quien los revela.

La aparición de la informática y la elaboración de ficheros automatizados ha dado lugar a una amplia normativa internacional, comunitaria y nacional destinada a proteger la intimidad y confidencialidad de los datos personales, susceptibles de incorporación a archivos o ficheros informatizados. El Consejo de Europa, pionero en la defensa de los derechos humanos, aprobó un Convenio, en 1981, para la Protección de las Personas con respecto al Tratamiento Automatizado de Datos de Carácter Personal. Este documento establece una distinción importante en relación con la naturaleza y especial protección de datos personales, atribuyendo a algunos de ellos unas garantías especiales. Así, declara que: «Los datos de carácter personal que revelaren el origen racial, las opiniones políticas, las convicciones religiosas u otras convicciones, así como los datos de carácter personal relativos a la salud o a la vida sexual, no podrán ser elaborados automáticamente a menos que el derecho interno previere las oportunas garantías»19.

19 Art. 6.

La legislación española reguló esta materia en 199220, con una mención expresa a los datos especialmente protegidos, entre los que se encuentran: «Los datos que hagan referencia al origen racial, a la salud y a la vida sexual (que) sólo podrán ser recabados, tratados automatizadamente y cedidos cuando por razones de interés general así lo disponga una Ley o el afectado consienta expresamente. En la misma Ley se autoriza a las instituciones y centros sanitarios, así como a los profesionales correspondientes, a proceder al tratamiento automatizado de los datos de carácter personal relativos a la salud de las personas que a ellos acudan o hayan de ser tratados en los mismos»21. Esta Ley, sin embargo, ha sido derogada y sustituida por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Esta modificación ha venido obligada por la aprobación de la Directiva 95/46/CE del Parlamento Europeo y del Consejo de la Unión Europea de 24 de octubre de 1995, relativa a la Protección de las Personas Físicas en lo que respecta al Tratamiento de Datos Personales y a la Libre Circulación de estos Datos.

20 Ley Orgánica 5/1992, de 29 de octubre, de Re-gulación del Tratamiento Automatizado de los Datos de Carácter Personal.

21 Art. 8.

La Directiva establece Categorías especiales de datos en relación con la prohibición de su tratamiento y, entre ellas, se encuentran los datos relativos a la salud. La prohibición quedará en suspenso cuando «resulte necesario para la prevención o el diagnóstico médicos, la prestación de asistencia sanitaria o tratamientos médicos o la gestión de servicios sanitarios, siempre que dicho tratamiento sea realizado por un profesional sanitario sujeto al secreto profesional22.» Esta disposición será recogida en la legislación española que, después de establecer que «datos de carácter personal que hagan referencia al origen racial, a la salud y a la vida sexual sólo podrán ser recabados, tratados y cedidos cuando, por razones de interés general, así lo disponga una ley o el afectado consienta expresamente»23; se exceptúa de esta prohibición, el tratamiento de datos relativos a la salud cuando dicho tratamiento resulte necesario para la prevención o diagnóstico médicos, la prestación de asistencia sanitaria o tratamientos médicos o la gestión de servicios sanitarios, siempre que dicho tratamiento de datos se realice por un profesional sanitario sujeto al secreto profesional o por otra persona sujeta así mismo a una obligación equivalente al secreto24.

22 Ibídem.

23 LOPDCP, art. 7,3.

24 Ibídem, n.o 6.

La legislación española, en materia de sanidad25, reitera estos criterios al disponer que:

25 Ley 41/2002, cit., art.7.

«1.   Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la ley.

 2.   Los centros sanitarios adoptarán las medidas oportunas para garantizar los derechos a que se refiere el apartado anterior, y elaborarán, cuando proceda, las normas y los procedimientos protocolizados que garanticen el acceso legal a los datos de los pacientes.»

La regulación del acceso a la historia clínica constituye, de esta manera, un instrumento indispensable para garantizar el derecho a la intimidad del paciente y el deber de confidencialidad de quienes accedan a ella.

 

6. EL ACCESO LEGAL A LA HISTORIA CLÍNICA

El respeto debido a la intimidad del enfermo y el correspondiente deber de confidencialidad de los datos médicos del paciente exigen una adecuada protección jurídica de los datos médicos contenidos en la misma. Esto explica la necesidad de regular el acceso a la clínica y de su regulación por ley como expresión de la máxima garantía jurídica que debe otorgar a este documento médico. Es oportuno, por consiguiente, examinar aquellas supuestos en los que, por razón de su función o de su especial posición, determinadas personas están autorizadas legalmente para acceder al uso de la historia clínica. Con carácter general se deberá tener en cuenta que el personal que accede a los datos de carácter personal en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto. Por otra parte, las Comunidades Autónomas deberán regular el procedimiento para que quede constancia del acceso a la historia clínica y de su uso.

Los profesionales asistenciales

Como ya hemos explicado el médico que asistía al paciente se consideraba el autor de la historia clínica y, en consecuencia, propietario y usuario habitual de la misma. Esta concepción todavía puede subsistir en el ejercicio privado de la profesión, realizado fuera de los centros asistenciales. En estos últimos la participación plural en la autoría y en el uso de la historia clínica excluye cualquier planteamiento subjetivo en torno a la propiedad de la misma, siendo, en todo caso, el Centro el responsable de su uso y conservación. No obstante, en la misma medida en que la historia clínica es «un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente»26, «los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia»27. Para hacer realidad este derecho-deber
el legislador dispone que cada Centro deberá establecer los métodos que posibiliten el acceso a la historia clínica de cada paciente por los profesionales que le asisten28.

26 Ley de Autonomía..., cit., art. 16,1.

27 Ibídem.

28 Ibídem.

El paciente

Ha sido objeto de numerosas discusiones y debates el derecho de acceso del paciente a su propia historia clínica. Partiendo de la concepción patrimonial de la historia clínica por parte del médico, la respuesta parecía necesariamente negativa. El derecho a la propiedad intelectual de un documento en el que, aparte de los datos relativos al paciente, existen anotaciones objetivas y subjetivas de carácter científico, cuya autoría corresponde al médico que la redacta, parecía desaconsejar la posibilidad de reconocer un derecho de acceso al propio paciente.

La ley, sin embargo, es tajante al reconocer que «el paciente tiene el derecho de acceso a la documentación de la historia clínica y a obtener copias de los datos que figuran en ella»29. Corresponde a los Centros sanitarios garantizar la observancia de este derechos. El legislador, sin embargo, no ha olvidado el derecho a la propiedad intelectual de sus anotaciones subjetivas, de ahí que establezca una cláusula de no perjuicio en relación con los profesionales participantes en la elaboración de la historia clínica, así como de aquellas terceras personas, cuyos datos médicos puedan aparecer en dicha historia clínica. En relación con los profesionales, el legislador establece un derecho de oposición al derecho de acceso del paciente, que se configura como un derecho a la reserva de sus anotaciones subjetivas. Esta confrontación debe resolverse mediante la exclusión de estos datos médicos de la historia clínica que se entregue al paciente, ya sea en su versión original o en copia30. Otra cláusula de no perjuicio se refiere, como hemos dicho, a los datos médicos de terceras personas, que puedan aparecer en la propia historia clínica en interés terapéutico del paciente. Si el uso de la historia clínica puede quebrar la confidencialidad de los datos médicos de estas terceras personas, ello puede ser motivo suficiente para oponerse al uso de la historia clínica por parte del paciente, dado que ello causaría un grave perjuicio a estas personas.

29 Ibídem, art. 18,1.

30 Ibídem, art. 18,3.

El derecho del paciente al acceso a la historia clínica puede ejercerse personalmente o por representación que, en cualquier caso, deberá ser debidamente acreditada. Este derecho se extiende, igualmente, a las personas vinculadas, por razones familiares o de hecho, al paciente, una vez fallecido, salvo que éste lo haya prohibido expresamente y así se acredite31.

31 Ibídem, art. 18,4.

El personal de administración y gestión

La autorización de acceso a la historia clínica para estos profesionales se limita a aquellos datos exclusivamente relacionados con su propia función.

El personal de inspección, evaluación, acreditación y evaluación

Estos profesionales pueden acceder a la historia clínica cuando, debidamente acreditados, sea necesario para el cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligación del centro en relación con los pacientes y los propios usuarios o la Administración32.

32 Ibídem, art. 18,5.

Acceso legal con fines epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia

El acceso a la historia clínica con estos fines debe realizarse teniendo en cuenta la legislación vigente y, en concreto, la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal y la Ley 14/1986, General de Sanidad. Además, la autori-zación legal para estos usos obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínico asistencial, de manera que como regla general quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos. En cualquier caso, el acceso a los datos y documentos de la historia clínica queda limitado estrictamente a los fines específicos de cada caso33.

33 Ibídem, art. 16,3.

Acceso de un tercero

Sólo podrá concederse autorización para acceder a la historia clínica de otro paciente si está motivado por un riesgo grave para su salud, en cuyo caso el uso deberá limitarse a los datos estrictamente pertinentes. En todo caso, no se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales ni tampoco aquella que pueda perjudicar a terceros.

 

7. USO CON FINES JUDICIALES

La utilización de una historia clínica en sede judicial deberá garantizar como principio general los criterios expuestos anteriormente sobre la preservación de la identificación personal del paciente, de tal manera que pueda quedar garantizado el anonimato del mismo. No obstante, en los supuestos de investigación judicial, en los que se considere imprescindible la unificación de los datos identificativos con los clínico-asistenciales, se deberá estar a lo que dispongan los jueces y los tribunales en el proceso correspondiente.

Este criterio general que sienta la Ley de Autonomía del Paciente podría quedar matizada por los siguientes criterios forenses. En los juicios penales, por razones de interés general, parece que existe la obligación de entregar la historia clínica. No obstante, un criterio prudencial aconseja solicitar al juez que defina la relación que pueda existir entre la historia clínica y el objeto del proceso. Si accede, se podrán entregar únicamente aquellos documentos que sean relevantes al caso, garantizando, así, en lo posible, la confidencialidad.

En los demás procesos judiciales, aunque la obligatoriedad de la entrega siempre dependerá de la decisión última que adopte el juez, podrán tenerse en cuenta algunas previsiones, al respecto, de la Ley de Enjuiciamiento Civil. Así se deberá tener en cuenta que, siendo la historia clínica un documento privado, será de aplicación al caso lo previsto en su artículo 330: «sólo se requerirá los terceros no litigantes la exhibición de documentos de su propiedad cuando, pedida por una de las partes, el tribunal entienda que su conocimiento resulta trascendente a los fines de dictar sentencia».

 

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