Introducción

El fenómeno de la recaída y el reinicio del consumo son muy frecuentes en los pacientes dependientes. A pesar de ser correctamente desintoxicados, el 80% de los pacientes dependientes que no reciben tratamiento, recaen durante el primer año1.

En los pacientes dependientes de opiáceos, que recaen repetidamente o en los que no es realista plantear la abstinencia de sustancias opiáceas, se han propuesto los programas de mantenimiento con fármacos opiáceos. La metadona es el fármaco más estudiado como tratamiento sustitutivo de la heroína, y se ha utilizado ampliamente en las últimas 4 décadas. Dole y Nyswander2, en 1965, propusieron un modelo metabólico de enfermedad para la dependencia de la heroína, afirmando que los adictos presentarían un desequilibrio fisiológico que solamente se equilibraría con la administración sostenida de opiáceos. Propusieron a la metadona como fármaco de elección e introdujeron el concepto de bloqueo narcótico, según el cual el consumo crónico de metadona produciría el bloqueo de los efectos reforzadores de la heroína. De este modo, al no haber gratificación inmediata en caso de consumir este tóxico, se extinguiría progresivamente la conducta de autoadministración. La existencia de este bloqueo narcótico, actualmente está muy cuestionada3, aunque su introducción y el del modelo metabólico de enfermedad, significó un cambio fundamental en el abordaje de los pacientes toxicómanos, iniciándose el uso de la metadona en programas de mantenimiento. La elección de este fármaco se vio mediatizada por las características farmacocinéticas y farmacodinámicas, más que por estudios sobre su eficacia3. Los tratamientos con metadona han demostrado su eficacia, tanto en la desintoxicación como en los programas de mantenimiento. En España existen más de 90.000 pacientes en tratamiento de mantenimiento con metadona4. Sin embargo, en algunos pacientes este tratamiento fracasa sistemáticamente, y es ampliamente conocido que muchos de ellos realizan frecuentemente consumos de opiáceos, como la heroína, u otras drogas como la cocaína. Son diversas las razones que pueden explicar el fracaso de los programas, tanto de tipo biológico, psicológico o social. Desde la perspectiva biológica se han planteado diversas hipótesis sobre las posibles causas que expliquen el fracaso: de origen farmacocinético, como la existencia de diferentes tipos de metabolizadores5,6, farmacodinámico, o por la posible producción de anticuerpos frente a la metadona7,8. En relación con los factores de tipo psicológico, se ha propuesto que la presencia de alteraciones psicopatológicas facilitaría la recaída en el consumo, como un intento de autotratamiento de la sintomatología, lo que se ha denominado, hipótesis de la automedicación9,10.

Estudios sobre la eficacia

La buprenorfina es un fármaco opiáceo que ha demostrado su eficacia en el tratamiento de pacientes dependientes de opiáceos, tanto en estudios frente a placebo11-14, como cuando se compara con otros fármacos opiáceos, como son el levo-alfa acetilmetadol (LAAM)15 o la metadona15-18. Además se ha demostrado la relación entre la dosis utilizada y las respuesta16. La dosis habitualmente utilizada en los diferentes trabajos, como tratamiento de mantenimiento, se sitúa entre los 8 y los 16 mg/día.

Estudios con placebo

Se han realizado diversos estudios comparando la utilidad del uso de buprenorfina frente a placebo11-13. También se ha estudiado junto con naloxona comparado con placebo14.

En un primer estudio, de duración breve, Johnson et al11, en 1995, demostraron la eficacia de 2 dosis de buprenorfina (2 y 8 mg) en la reducción de opiáceos ilegales, cuando se comparaba con placebo. La muestra incluyó 150 pacientes, por lo que se planteó la posibilidad de utilizar este fármaco como una nueva estrategia terapéutica en el tratamiento de mantenimiento de la dependencia de opiáceos. Posteriormente, Krook et al12, en 2002, estudiaron a 106 pacientes, comparando el tratamiento con 16 mg de buprenorfina frente a placebo. El grupo de bupernorfina tenía una mayor disminución en el consumo de opiáceos y otras drogas, mejorando el bienestar y la satisfacción del paciente. Fudala et al14, en 2003, estudiaron 326 pacientes asignados de forma aleatoria a 3 grupos de tratamiento. El primero recibía 16 mg de buprenorfina, el segundo la misma cantidad de buprenorfina junto 4 mg de naloxona y el tercero recibía placebo. Los pacientes fueron seguidos durante 48 o 52 semanas. El porcentaje de urinoanálisis negativos a opiáceos fue entre 3 y 4 veces superior en los grupos de sustancia activa. Debido a las diferencias en la eficacia de los grupos de buprenorfina frente al de placebo, el estudio finalizó antes del plazo previsto.

En los últimos años, se ha valorado la eficacia de la buprenorfina como tratamiento a largo plazo, en un grupo de 40 pacientes seguidos durante un año. Cuando se comparó la buprenorfina y la ayuda psicosocial frente a placebo con la misma ayuda psicosocial, se detectó que las diferencias en el seguimiento eran evidentes (retención del 75 frente al 0%), a pesar de que ambos grupos fueron correctamente desintoxicados antes de comenzar el seguimiento13. Al realizar una evaluación sistemática de los estudios, se describe la superioridad en la retención frente a placebo, independientemente de que se administre a dosis bajas, medias o altas19.

Estudios con otros fármacos opiáceos

Se han realizado estudios comparando la eficacia de buprenorfina con otros fármacos opiáceos como son el LAAM y la metadona. Dado que la metadona es el tratamiento más frecuente y extendido, la mayoría de los estudios han comparado su eficacia con este fármaco.

Se ha valorado la eficacia del tratamiento con buprenorfina (dosis de 16 a 32 mg) o con LAAM (dosis de 75 a 115 mg), ambas administradas 3 veces a la semana. Se ha demostrado que los 2 tratamientos producen reducciones similares en el uso de opiáceos ilegales y su retención en los programas es similar15.

Con respecto a la metadona, en diversos ensayos clínicos controlados15-18,20, la buprenorfina ha demostrado tener una eficacia similar. En estudios iniciales, cuando se comparaban tratamientos de 80 mg de metadona frente a 8 mg de buprenorfina21, se describió mayor retención, menor uso de opiáceos y craving de estas sustancias; sin embargo, cuando se ha comparado el tratamiento de 8 mg de buprenorfina con 60 mg de metadona, no se han detectado diferencias en cuanto a la eficacia20. Por ello se debe tener precaución cuando se valora la eficacia de los fármacos, debido a la importancia de las dosis de fármaco utilizadas ya que, incluso, se ha demostrado la superioridad de la eficacia de la buprenorfina (dosis de 12 mg) frente a dosis bajas de metadona (20 mg)16. Cuando se utilizan dosis de metadona de 65 mg y de buprenorfina de 12 mg no hay diferencias en la supresión del uso de opiáceos y en la retención de los pacientes18.

También se ha estudiado la eficacia de dosis altas de buprenorfina, 16-32 mg administradas 3 veces a la semana, frente a dosis altas (60-100 mg) o bajas (20 mg) de metadona. Tanto los resultados del grupo que recibía buprenorfina como el de dosis altas de metadona, fueron superiores que los del grupo que recibía dosis bajas de metadona en múltiples medidas, que incluían la abstinencia y la retención en el tratamiento15.

Por todo lo referido, con los datos disponibles en la actualidad, no se puede hablar de una mayor eficacia de la buprenorfina19, aunque cuando se compara la eficacia de la buprenorfina y la metadona a dosis adecuadas se ha demostrado que los 2 tratamientos producen reducciones equivalentes en el uso de opiáceos ilegales y su retención en los programas es similar15.

Eficacia clínica de buprenorfina

Existen amplias experiencias clínicas acerca de la eficacia y la utilidad de este fármaco en países de nuestro entorno, especialmente en Francia. En este país se estima que la mitad de los dependientes de opiáceos son tratados con buprenorfina22. En España hay experiencias recientes23. Los pacientes que siguen tratamiento de mantenimiento con buprenorfina presentan una adecuada adhesión al programa terapéutico13. Tanto la buprenorfina sola24 como con naloxona disminuye el uso de opiáceos y el craving14.

Además de ser útil en la reducción del consumo de opiáceos ilegales, reduce los efectos negativos del consumo de drogas, como es la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y otras enfermedades infecciosas13,18, disminuye la mortalidad de estos pacientes13,22 y minimiza el posible síndrome de abstinencia neonatal en hijos de madres dependientes22 .

En pacientes dependientes de opiáceos y cocaína, también se ha estudiado la utilidad de la buprenorfina para disminuir el consumo de cocaína. En trabajos iniciales no fue eficaz en la reducción del consumo de cocaína16. Sin embargo, en estudios recientes se ha documentado su eficacia y que el efecto terapéutico aparecía independientemente del uso de opiáceos24. Por todo ello, es necesario seguir estudiando la utilidad real para esta indicación y aclarar la dosis eficaz, pues, nuevamente, varía en los distintos trabajos entre 1216 y 16 mg24.

La buprenorfina puede ser prescrita con diferentes pautas. Además de la administración diaria, se puede utilizar a días alternos18,25, o se puede pautar 3 veces a la semana15,26. Con esta administración se ha señalado que se detecta mayor número de urinoanálisis positivos a opiáceos, en comparación con la administración diaria27. Sin embargo, este tipo de pauta está muy próximo a la realidad clínica diaria15 y podría estar indicado para algún subgrupo de pacientes. La combinación de buprenorfina junto con naloxona también ha sido estudiada y puede ser administrada con las mismas pautas señaladas anteriormente25.

Conclusiones

El tratamiento de mantenimiento con buprenorfina es eficaz en la reducción del consumo de opiáceos y disminuye la mortalidad. Las dosis habitualmente empleadas en el tratamiento de mantenimiento se sitúan entre 8 y 16 mg/día. La eficacia del fármaco tiene un efecto dependiente de la dosis y se puede utilizar con pautas de administración diaria, a días alternos o cada 3 días. Por todo ello, la buprenorfina presenta eficacia en el tratamiento de pacientes dependientes de opiáceos, como primera línea de tratamiento en pacientes que reciban tratamiento por primera vez o que hayan fracasado previamente otros tratamientos.