Espectros de frecuencia y patrones de las ondas de propagación eléctrica en el estendimiento de la fibrilación auricular paroxística y persistente: Implicaciones en el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas.
- Autores: D. Filgueiras
- Directores de la Tesis: José Jalife (dir. tes.), Omer Berenfeld (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad Autónoma de Madrid ( España ) en 2014
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Rodolfo Álvarez Sala Walther (presid.), Francisco García Río (secret.), Jesús Almendral Garrote (voc.), José Millet Roig (voc.), Julián Pérez-Villacastín Domínguez (voc.), Carlo de Asmundis (voc.), Nicasio Pérez-Castellano (voc.)
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- Tesis en acceso abierto en: Biblos-e Archivo
- Resumen
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia crónica sostenida más frecuente en la población general. Actualmente, se estima que en EEUU unos 2,5 millones de personas padecen FA y lo que es más importante, estudios poblacionales pronostican que su prevalencia se incrementará de forma significativa en los próximos años, pudiendo triplicarse en el año 2050. La FA dobla el riesgo de mortalidad en ambos sexos, y supone un factor de riesgo mayor para ictus embólico. En concreto, la FA es responsable de al menos un 15-20% de todos los ictus embólicos. Los pacientes con FA también presentan deterioro en su calidad de vida, lo cual en muchos casos, supone el principal motivo por el que se decide una estrategia de control de ritmo. La importancia clínica de la arritmia se ve representada en el coste asociado al manejo de la FA, ya que supone un impacto muy significativo en los costes de hospitalización y los cuidados generales de salud. Esto ha llevado al desarrollo de estrategias antiarrítmicas encaminadas a conseguir un descenso en el número de hospitalizaciones, así como a la implementación de guías de práctica clínica para intentar reducir el número de ingresos no subsidiarios de medidas hospitalarias para el manejo de la FA, lo cual podría ser esencial ante un rápido aumento en la prevalencia de la FA en los próximos años. Actualmente, tanto los fármacos antiarrítmicos como las terapias invasivas siguen teniendo una eficacia limitada y subóptima en el control de recurrencias y síntomas de la arritmia, a pesar de los últimos avances tecnológicos y en el entendimiento de los mecanismos, derivados de modelos experimentales, y de las nuevas estrategias de mapeo utilizadas en los procedimientos de ablación.
Durante años, diferentes estrategias farmacológicas han intentado restablecer el ritmo sinusal y prevenir recurrencias. Sin embargo, muchos de estos fármacos antiarrítmicos se han asociado a la aparición de efectos secundarios sustanciales e interrupción del tratamiento. Recientemente, nuevas generaciones de fármacos antiarrítmicos han llegado a la práctica clínica y otros se encuentran en fase de experimentación. En líneas generales, los nuevos fármacos actúan de forma más específica sobre corrientes iónicas auriculares y al mismo tiempo involucradas en el mantenimiento de la FA, evitando de esa manera efectos proarrítmicos potencialmente graves como las taquicardias ventriculares. Por otro lado, se busca el desarrollo de nuevas sustancias con perfil de bloqueo multicanal en base a fármacos de eficacia demostrada, pero con menor toxicidad y similar o superior eficacia. Sin embargo, los nuevos antiarrítmicos presentan el potencial riesgo de aparición de nuevos efectos secundarios. Otras sustancias con estrategias más innovadoras, como el control de la homeostasis del Ca2+ intracelular y actuación sobre conexinas y uniones abiertas están empezando a ser estudiadas. Cada vez se da más importancia a la necesidad de actuar sobre el sustrato arritmogénico auricular, y sobre los factores que promueven el mantenimiento a largo plazo de la arritmia. En esta línea, nuevos compuestos y nuevas indicaciones de fármacos ya disponibles tratan de controlar el sustrato arritmogénico auricular (fibrosis, hipertrofia ventricular, inflamación, etcétera), en lo que se conoce como terapia `upstream¿.
El tratamiento quirúrgico de la FA puede ser una opción en algunos pacientes seleccionados mediante la técnica descrita por Cox JL en 1991, en la que se pretende una compartimentación de las aurículas que potencialmente genera regiones independientes con masa auricular insuficiente para sostener las múltiples ondas de propagación fibrilatoria. Sin embargo, el procedimiento quirúrgico supone una estrategia altamente invasiva, a pesar de la evolución de la técnica y la obtención de resultados satisfactorios en el mantenimiento a largo plazo del ritmo sinusal. Hoy en día, la estrategia de ablación con catéter propuesta inicialmente por HaÏssaguerre y col., con el objetivo de eliminar focos ectópicos de actividad auricular localizados en las venas pulmonares e iniciadores de FA, ha desbancado a la cirugía como técnica invasiva de elección y ha sido ampliamente extendida a grandes poblaciones de pacientes. Sin embargo, la técnica supone un abordaje anatómico con poco soporte mecanicista y experimental en poblaciones de pacientes con sustratos de FA heterogéneos y complejos, en los que desafortunadamente la tasa de éxito del procedimiento ha disminuido de forma dramática, a pesar de utilizar estrategias de ablación anatómica más extensas. En muchos de estos casos, resulta necesario mantener o restablecer el tratamiento antiarrítmico para un control óptimo de los síntomas derivados de la FA. Independientemente de los resultados del procedimiento, existen limitaciones importantes que impiden su aplicación rutinaria a una población creciente de pacientes con FA, ya que se trata de procedimientos de larga duración, escasa especificidad y con una tasa de complicaciones serias no trivial. El desarrollo tecnológico de la última década ha permitido realizar los procedimientos de ablación con catéter de la FA en menos tiempo y con menor dosis de radiación. Para ello, en los últimos años se han extendido los denominados dispositivos `single shots¿, que permiten, de una forma simplificada y con una ¿única aplicación¿, el aislamiento de cada una de las venas pulmonares de forma individualizada. Estas estrategias de aislamiento simplificado se han visto acompañadas de otros desarrollos tecnológicos como la ablación remota, guiada tanto por fuerzas mecánicas como por fuerzas magnéticas, la monitorización de la fuerza de contacto del catéter y la visualización directa de la zona de ablación durante el aislamiento de venas pulmonares. A pesar de todo este desarrollo técnico e instrumental, todas las estrategias se basan en el mismo concepto de aislamiento eficaz de las venas pulmonares desde un punto de vista fundamentalmente anatómico, sin tener certeza de que el mecanismo real de iniciación y mantenimiento de la FA dependa en cada caso, de forma individualizada, de las venas pulmonares. Estas nuevas estrategias de ablación tampoco han demostrado un aislamiento más eficaz de la venas pulmonares que la estrategia clásica de ablación punto a punto con catéter. Incluso no existe una demostración de que estas nuevas tecnologías de aislamiento simplificado de venas pulmonares hayan disminuido el número de complicaciones de los procedimientos. Sin embargo, recientemente se ha apuntado a que el uso de técnicas de imagen para guiar el procedimiento de ablación, como el ecocardiograma intracardíaco, parece ser adecuado para la disminución de complicaciones mayores, lo cual tendrá que ser demostrado en series aleatorizadas frente a procedimientos sin guía de ecocardiografía intracardíaca.
En base a lo expuesto, parece lógico pensar que es necesario establecer estrategias que sean precisas en eliminar el mecanismo que inicia o mantiene la FA. Las estrategias actuales carecen de esta capacidad y por eso fracasan en un porcentaje de pacientes significativo, especialmente en casos de FA persistente y de larga duración. Para ello es necesario generar modelos experimentales con alta similitud a la FA humana y que permitan determinar las bases mecanicistas exactas que expliquen la perpetuación de la arritmia en el tiempo. Estos modelos también se pueden ver complementados con simulaciones computacionales que apoyen y ayuden a entender procesos complejos en el mantenimiento de la arritmia. El desarrollo en este aspecto permitiría, sin lugar a dudas, un abordaje más específico y eficaz en el tratamiento de la FA y el control de recurrencias. En esta línea existen pequeñas contribuciones que pretenden cambiar el rumbo de la estrategia actual, comúnmente extendida, de aislamiento de las venas pulmonares. En concreto, el mapeo en tiempo real y guiado por ordenador de la FA, ha permitido demostrar la presencia de fuentes localizadas que mantienen la arritmia hasta en un 96% de los pacientes. Para más detalle, esas fuentes han sido clasificadas de tipo reentrante y se han localizado en distintos lugares de la aurícula izquierda dependiendo de cada caso. Incluso se ha contabilizado un mayor número de fuentes reentrantes en los pacientes con FA persistente comparado con aquellos pacientes con FA paroxística. La utilización de este tipo de mapeo para guiar la ablación y eliminación de estas fuentes reentrantes ha mostrado resultados muy prometedores al observarse terminación de la FA hasta en un 56% de los casos, después de la aplicación de radiofrecuencia y eliminación de la fuente primaria asociada al mantenimiento de la arritmia. Esto tiene especial relevancia al conseguirse el resultado sin realizar el aislamiento clásico de venas pulmonares, que por si solo conseguía la terminación de la FA en un 20% de los casos. Los datos del procedimiento agudo de ablación también se correspondieron con mejores resultados en el seguimiento en comparación con el aislamiento de venas pulmonares. Estos resultados son altamente motivantes y abren un cambio necesario y real en el abordaje invasivo de la FA. Suponen abordar la FA desde un punto de vista del entendimiento profundo de los mecanismos esenciales que la mantienen en el tiempo, lo cual se había simplificado en la última década y con el paso de los años, se ha ido demostrando que el aislamiento de venas pulmonares no es la estrategia idónea para el tratamiento de la FA. Sin embargo, en el momento actual esta nueva estrategia de mapeo sólo está disponible a un nivel prácticamente experimental y no validada en otros centros con experiencia en el tratamiento invasivo de la FA.
Por todo ello resulta necesario abordar el problema de la FA desde las bases que expliquen su iniciación y perpetuación en el tiempo, tanto desde el punto de vista celular, como iónico y de patrones de propagación de ondas, con especial atención a los cambios que perpetúan la arritmia en el tiempo y la hacen persistente. Sólo de esta forma podremos desarrollar las terapias apropiadas para el tratamiento eficaz y definitivo de esta arritmia, tanto médico como invasivo.
La presente tesis pretende investigar las bases mecanicistas del mantenimiento de la FA en el tiempo, desde un punto de vista de los patrones dinámicos de activación y propagación de ondas, así como desde un punto de vista celular e iónico, que en conjunto expliquen los cambios presentes en los patrones observados. Todo ello obtenido desde un modelo animal que simule la FA que ocurre en pacientes y que clásicamente evoluciona desde episodios de FA paroxística, a FA persistente y de larga duración.
