La coocurrencia de trastornos por consumo de sustancias junto a otros trastornos
mentales, fenómeno conocido como comorbilidad psiquiátrica o patología dual,
constituye una realidad poco cuestionada dentro del ámbito psiquiátrico. Existe un
consenso prácticamente unánime en que los pacientes con comorbilidad psiquiátrica
presentan un mayor deterioro y peor curso terapéutico que los pacientes sin comorbilidad.
No obstante, y en relación con la intervención con estos pacientes, distintos estudios de
revisión han mostrado que un adecuado programa de intervención sobre estos pacientes
permite una mejora notable de sus condiciones de vida. En Andalucía, existe un Protocolo de Actuación Conjunta entre las Unidades de
Salud Mental Comunitaria (USMC) y los Centros de Tratamiento Ambulatorio de
Drogodependencias (CTAD) para la atención a los pacientes con patología dual. En este
contexto se presenta esta tesis, que tiene como objetivo general analizar la efectividad de
la intervención de los pacientes con patología dual y los factores que contribuyen a la
estabilidad psicopatológica y capacidad funcional en pacientes con patología dual.
Para la consecución de este objetivo, se ha realizado un diseño observacional
longitudinal, con dos momentos de evaluación: evaluación basal y seguimiento a los 6
meses. La muestra de participantes está formada por 182 pacientes con patología dual, de
los cuales 51 han recibido tratamiento en las USMC, 62 en los CTAD, y 69 de manera
coordinada. Se han administrado pruebas relacionadas con la severidad de la dependencia
(SDSS), la estabilidad psicopatológica (BSI-18) y la capacidad funcional (WHODAS
2.0). En un primer estudio se ha analizado la utilidad clínica de la WHODAS 2.0 para
identificar cambios fiables en los pacientes, aplicando dos modelos psicométricos: la
Teoría Clásica de los Tests (TCT) y la Teoría de Respuesta a los Ítems (TRI). La fiabilidad estimada a través del coeficiente Alfa de Cronbach proporciona valores aceptables
para todos los dominios. El análisis a través de la TRI muestra una adecuada
discriminación entre las personas con alta y baja discapacidad en la puntuación total, pero
no en los dominios. Como consecuencia, los coeficientes kappa son bajos para detectar
cambio fiable en la mayoría de los dominios, y adecuados para las puntuaciones totales.
Como conlusión, se puede decir que el uso de la WHODAS 2.0 puede ser útil desde una
perspectiva clínica para estos pacientes. Sin embargo, es necsario aportar más evidencias
sobre la utilidad de las puntuaciones de los dominios. La decisión de usar las puntuaicones
según la TCT o la TRI impacta en términos del cálculo del cambio clínicamente fiable.
El segundo estudio tuvo como objetivo comparar el perfil de los pacientes con
patología dual tratados en las USMC, los CTAD y de manera coordinada. Los resultados
mostraron udiferencias con respecto a lso pacientes con dependencia a heroína y cocaína
(35.9% en CTAD vs 2% en USMC y 16.4% en coordinado). En las USMC se observa
una mayor prevalencia de pacientes con dependencia a cannabis (41.2% vs 9.4% en el
CTA y 16.4% en coordinado). La odds ratio para pacientes con episodios hipomaníacos
fue de 2.879 (p<0.05) en lso CTAD, y de 0.483 (p<0.05) para episodios maníacos. Hay
una mayor prevalencia de pacientes con trastornos psicóticos en las USMC en
comparación con el SPDH (66% vs 37.5%). Como conclusión, estas diferencias
detectadas en los perfiles deberían ser consideradas en la planificación asistencial de los
centros que atienden a estos pacientes.
El tercer estudio tuvo como objetivo analizar la evolución de pacientes
diagnosticados con patología dual, comparando los resultadso terapéuticos de aquellos
que fueron atendidos en los CTAD, en las USMC y de manera coordinada por ambos
servicios. Los resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre la
evaluación basal y el seguimiento en la eWHODAS 2.0 y el BSI-18. Sí se encontró un incremento en el consumo de cocaína, siendo estadísticamente significativo en los
centros de adicciones y de salud mental, pero no en la coordinada. Se observó un
porcentaje de abandonos más elevados en los pacientes que seguían la modalidad
coordianda. En términos de cambio fiable, se observó más pacientes que deterioraron su
capacidad funcional en los CTAD y las USMC. Entre aquellos que recibieron atención
cooridnada se observó más pacientes que mejoraron en todas las dimensiones de la
WHODAS 2.0, con la excepción del dominio de autocuidados. En conclusión, es probable
que los hándicaps causados por las diferentes redes de tratamiento estén explicando estos
resultados. Sin embargo, pacients que se mantienen en los servicios coordinado, muestran
un menor deteiroro de su funcionalidad que los pacientes de las otras modalidades.
The co-occurrence of substance use disorders with other mental disorders, known as psychiatric comorbidity
or dual diagnosis, is well documented reality in psychiatric field. From a clinical point of view, patients with
dual disorders present a greater impairment and poorer therapeutic outcomes than those patients without
such comorbidity. However, regarding intervention of these patients, different review studies have shown
that an adequate intervention program on these patients allows a significant improvement in their living
conditions.
In Andalusia, there is a Coordinated Protocol between Community Mental Health Units (CMHU) and
Addiction Treatment Centers (ATC) for the attention of patients with dual diagnosis. This thesis is framed in
this context, wich general objective is to analyze the effectiveness of the intervention of patients with dual
pathology and the factors that contribute to psychopathological stability and disability in patients with dual
diagnosis.
For this aim, this thesis adopted a longitudinal observational design, with a baseline evaluation and
follow-up at 6 months. The sample consisted of 182 patients diagnosed by dual disorders. Of these, 51
patients were treated exclusively in the CMHU, 62 patients in the ATC, and 69 patients were treated in a
coordinated manner between the CMHU and the ATC. The instruments administered measured severity of
dependence (SDSS), psychopathological stability (BSI-18), and functional disability (WHODAS 2.0).
On the first study, the clinical utility of WHODAS 2.0 to detect reliable change in these patients was
analyzed. To do that, two psychometrics approaches were used: Classical Test Theory (CTT) and Item
Response Theory (IRT). Reliability estimated by Cronbach's alpha provided acceptable values for all domains.
The IRT model revealed an adequate precision of the item parameters, and an adequate capacity to
discriminate between people with high and low disability in terms of the total scores, but not in the domains.
As a consequence, the kappa coefficients are low to detect the reliable change in most domains, but
adequate for the total score. In conclusions, the use of total WHODAS 2.0 scores may be useful from a clinical
perspective. However, more evidence is required for domain scores in order to support its usefulness. The
decision to use the CTT or the IRT makes difference in terms of calculating clinically reliable change.
The second study analyze and compare the profile of dual patients treated in CMHU or ATC services
with patients using both. The results show that a higher prevalence of patients with a cocaine and heroin
dependence profile was observed in the patients treated in ATC (35.9%, as opposed to 2% in CMHU and
16.4% in the coordinated service). For those patients treated in CMHU there was a higher prevalence of
profiles related to cannabis dependence (41.2%, as opposed to 9.4% in the ADH and 16.4% in the
coordinated service). The odds ratio for hypomanic episodes was 2.879 (p <0.05) for patients in ATC
compared with the other two services. The odds ratio observed for manic episodes was 0.483 (p <0.05) in
ATC patients, whilst for patients in CMHU there was a higher prevalence of comorbid psychotic disorders in
comparison with those using ATC services (66% as opposed to 37.5%). As conclusions, the differences in
profiles identified should be taken into account when planning the attention on the different services.
The third study analyze the progress of patients diagnosed with dual pathology, comparing the
outcomes of those who exclusively attend either ATC or CMHU with those patients who follow a program in
which the two services are coordinated. In general, the results show no statistically significant differences
between baseline and follow up in WHODAS and BSI-18 scores. More cocaine use was found in three groups
after intervention, but was statistically significant in patients attended by ATC and CMHU. Higher percentages
of abandonment were found in patients attending coordinate services. In terms of reliable change, there
were higher percentages of ATC and CMHU patients who showed a deterioration in WHODAS 2.0. Among
those receiving the coordinated treatment, there were more patients who showed improvements in the
WHODAS 2.0 dimensions, with the exception of the self-care dimension. The results show that the
coordinated service is related with more abandonment. As conclusions, the inconvenience caused by going
to different treatment networks may partially explain these results. However, patients who remain in
treatment in coordinated services, show lower functionality deterioration than patients in other modalities