Resumen de Análisis de adaptación de lentes progresivas para la corrección de la presbicia
Nuestro planteamiento parte de la certeza de la confusión que sufre el paciente con Presbicia ante la diversidad de productos destinados a su corrección. La evolución tecnológica constante, la falta de información y la falta de educación sanitaria en amplios sectores de nuestra sociedad dan lugar al desconocimiento del funcionamiento de las Lentes Progresivas, como una de las soluciones menos invasivas y con mayores prestaciones que existen en la actualidad.
Existe una gran diversidad de personas, cada una de ellas con un nivel cultural concreto; con una necesidad de uso determinada de acuerdo con una ocupación principal, secundaria y de tiempo libre determinada; con unos conocimientos del problema de la Presbicia diferentes. Igualmente con unos conocimientos de las soluciones existentes distintos. Con unos problemas oculares determinados: Forias, Estrabismos, Nigtasmus, Ambliopías, problemas de Convergencias y Acomodativos. Con problemas refractivos determinados: Miopía, Hipermetropía y Astigmatismo. Con problemas Patológicos distintos: a nivel de cornea, cámara anterior, cámara posterior, retina, nervio óptico, etc. Con unos problemas psicológicos y psicomotrices determinados. E incluso con unos niveles adquisitivos distintos, forman un mapa que, unidos a la edad, hace que el diagnostico y por ende la solución a adoptar llegue a un punto de personalización que solo verdaderos profesionales (ópticos optometristas que se encuentren a la vanguardia de la información y formación) sean capaces de llevar a cabo.
Por otro lado tenemos el bombardeo mediático en programas de TV y revistas de salud sobre la necesidad del cuidado de la visión. La publicidad de los distintos fabricantes y distribuidores sobre la mejor solución a adoptar. La competitividad de los fabricantes, distribuidores, ópticas, optometristas, farmacéuticos, oftalmólogos, genera en el paciente Présbita CONFUSION.
Nuestro Paciente Présbita necesita soluciones a sus necesidades, y para ello requiere confiar en los Profesionales que les asesoran, diagnostican, prescriben y adaptan las lentes que solucionen sus problemas y confiar en las empresas que fabrican dichos productos.
Las soluciones que existen hoy en día para la corrección del problema de la Presbicia son:
- Quirúrgicas, donde hay varias opciones6:
Técnicas intraoculares:
- Facoemulsificación del cristalino e implante de lentes intraoculares bifocales, que pueden ser:
a) Difractivas: proporcionan buena AV en VL y buena en VP, pero regular en VI.
b) Refractivas: proporcionan muy buena AV en VL, regular en VP y buena VI.
c) Implante mixto, una refractiva en un ojo y una difractiva en el otro. Hasta ahora no funcionaba bien porque al cerebro le costaba mucho adaptarse a patrones de halos diferentes para cada ojo, y el paciente tenía muchas molestias, pero eso ha cambiado con la aparición de una lente refractiva zonal.
d) Acomodativas: son lentes cuyos hápticos se flexan por acción del ciliar, desplazando su óptica hacia delante dentro del saco capsular y variando así la potencia refractiva del ojo.
- Facoemulsificación del cristalino con implante de lentes monofocales, dejando un ojo miope (monovisión, o visión combinada, como la llaman algunos oftalmólogos).
Técnicas corneales:
- Ablaciones láser "convencional" (ya sea Lásik o ablaciones de superficie) dejando un ojo miope (volvemos a la monovisión).
- Presbilasik y técnicas afines: se trata de tallar en córnea anillos que proporcionen un foco de lejos y otro de cerca. Parece ser que los resultados de momento no son satisfactorios.
- Queratoplastia conductiva: se aplica radiofrecuencia al estroma periférico, con lo que se retraen las fibras de colágeno para incurvar la córnea central, miopizando el ojo. Es en realidad una monovisión, pues se hace en el ojo no dominante, dejando el dominante corregido para lejos. Se aplica en présbitas con hipermetropías bajas o emetropía. La tasa de regresión es alta.
- Implante intracorneal. El implante AccuFocus es una especie de estenopeico que se implanta en el estroma del ojo no dominante para aumentar su profundidad de foco y mejorar la visión de cerca.
Ninguna de las técnicas está exenta de problemas. La monovisión a veces no es mala solución, pero depende de si el paciente la tolera.
Las LIOs multifocales dan muchos problemas de halos, a los que el paciente se va acostumbrando (no desaparecen), aunque hay pacientes que no lo han logrado y han necesitado explante.
Las LIOs acomodativas no se mueven lo suficiente como para conseguir valores normales de pseudoacomodación.
La queratoplastia conductiva pierde efecto en un par de años por lo general.
Tesis Doctoral Juan José Conejero Domínguez Página 29 de 216 - La adaptación de Lentes extraoculares (Lentes de Contacto) Entre ellas podemos destacar:
o Monovisión, utilización de una lentilla para el lejos y otra para el cerca.
o Progresivas, utilización de lentes pseudoprogresivas.
o De anillos concéntricos.
o Bifocales.
- La adaptación de lentes de anteojeria (Gafas):
o Lentes Monofocales (solo para visión de cerca).
o Lentes Bifocales (visión de cerca y lejos).
o Lentes multifocales (para focalizar más de dos distancias).
Y dentro de esta última división son las Lentes Progresivas capaces de enfocar infinitas distancias, son las que van a formar el eje principal de nuestro estudio.
Quizás, lo primero que se debe tener en cuenta para entender mejor el funcionamiento y adaptación de las lentes progresivas, es que no es un elemento óptico aislado, sino que forma parte de un sistema más complejo, y además dinámico, formado por la combinación de la lente más el ojo.
Partiremos como hipótesis de trabajo si, dentro de las variables que a nuestro criterio existen para el éxito en la adaptación de las Lentes Progresivas, son las que a continuación describimos las más determinantes en comparación a las consideradas hasta el momento:
- Tipo de corrección anterior.
- Motivación y predisposición a llevar Lentes Progresivas para corregir su déficit visual.
- Longitud del pasillo de progresión de la Lente Progresiva.
- Conocimiento del producto y del mecanismo de adaptación.
Entendemos por adaptación al proceso que experimenta el portador de lentes progresivas desde que comienza a utilizarlas hasta sentirse confortable y resolver su déficit visual dentro de las perspectivas propias del producto seleccionado.
El estado psicomotriz del ojo será un motivo de exclusión en nuestro estudio, para no interferir con el objetivo principal, cuando estas patologías puedan enmascarar los resultados de la adaptación. Entre ellas subrayamos:
- Los Estrabismos no alternantes, Hipertrofias, Ambliopías inferiores de 0,2 de agudeza visual, y falta total de visión de un ojo. Estos factores afectan de manera significativa tanto al poder de acomodación como a la capacidad de converger. Por ende resultará mas compleja su adaptación al tener que determinar el grado de convergencia real del ojo que va a utilizar en visión intermedia y cerca.
- Los Nigtasmus por la problemática de cansancio visual ante el movimiento constante del ojo sobre la superficie progresiva y como consecuencia al constante esfuerzo de acomodación al que está sometido.
- La Motilidad Ocular. Cuando los movimientos derivados de los músculos extraoculares no son suaves, extensos, precisos ni completos, añaden un factor desfavorable para su correcta adaptación.
- Operaciones quirúrgicas, bien debidas al proceso de envejecimiento natural (cataratas), bien por correcciones refractivas anteriores (Lasik), traumatismos y/o patologías.
El estado general del paciente también juega un papel activo en el proceso de adaptación. Será, por tanto, y por los mismos razonamientos que en el apartado anterior, motivo de exclusión. Por ejemplo, las personas con poca motilidad de las vertebras cervicales añaden una dificultad a su proceso de movimiento de cabeza en sentido vertical y horizontal. No olvidemos que el mecanismo de enfoque que tenemos de joven es parasimpático. Ante una visión borrosa se activan los músculos ciliares que realizan un abombamiento del cristalino variando así potencia y como consecuencia focalizando los objetos más cercanos en la retina.
Con las lentes progresivas este mecanismo va a ser sustituido en el proceso de adaptación por la inclinación de nuestra cabeza hacia abajo, y para ello las vertebras cervicales juegan un papel fundamental.
Otro aspecto a tener en cuenta es su motilidad funcional general (tanto al andar como como los movimientos del cuerpo en general), ya que el porte de lentes progresivas en visión extrafoveal requiere de una firmeza durante el tiempo de adaptación hasta que el cerebro sea capaz de procesar y discriminar estas imágenes.
Las patologías asociadas al buen funcionamiento del sistema visual como la diabetes, la hipertensión sanguínea y la hipertensión ocular, son factores que afectan no sólo a la adaptación de las lentes progresivas sino a la capacidad visual en general.
Las patologías y algunos tratamientos asociados (ansiolíticos, antidepresivos�) también juegan un papel importante durante el proceso de adaptación.
Con relación al tipo de corrección anterior que lleva nuestro paciente a nuestra adaptación, hay que tener en cuenta algunos factores:
- Paciente sin ningún tipo de corrección anterior. Son pacientes que se adaptarán más fácilmente que otros que ya porten algún tipo de progresivos.
- Paciente con corrección anterior mediante lentes Bifocales. En este tipo de paciente se deberá manifestar una gran mejoría debido a que con las lentes progresivas consigue tener el campo visual intermedio que con los lentes bifocales no tenia. Por el contrario pueden ver reducido en ciertos casos el campo visual de cerca.
- Pacientes corregidos anteriormente con lentes progresivas. Creemos que aquella persona que se ha adaptado a llevar un tipo determinado de progresivo, no debemos de cambiarle ni de marca, ni de modelo. El cambio producirá distinta filosofía de diseño de lente, lo que conllevará un cambio en la forma de su movimiento de cabeza y ojo que puede crear problemas de adaptación, sobre todo si la lente que ponemos es de inferior calidad óptica a la que portaba con anterioridad.
La motivación, conocimiento y predisposición a llevar Lentes Progresivas para corregir su déficit visual, creemos que es un factor determinante para la plena satisfacción en la adaptación de las lentes. Para ello es necesario que nuestro paciente tenga la necesidad de usarla como consecuencia de una manifiesta deficiencia visual. El conocimiento tanto del producto como del periodo de adaptación, es donde juega un papel fundamental el optometrista como asesor del producto, describiendo las bondades y las limitaciones de las lentes progresivas, y no generando falsas expectativas que el paciente pudiera reprochar. Estos dos factores hacen que nuestro paciente esté predispuesto a la corrección de la Presbicia mediante la adaptación de Lentes Progresivas.
La longitud del pasillo de progresión de la Lente Progresiva, es decir la distancia entre el centro de lejos y el centro de cerca, que corresponde a la diferencia de posicionamiento, en sentido vertical, de las direcciones primarias de mirada entre lejos y cerca, va a jugar un papel determinante en el proceso de adaptación de las Lentes Progresivas.
Si bién en una primera adaptación, este pasillo va a provocar una mayor o menor dificultad durante el proceso de aprendizaje en el porte de la Lente Progresiva en présbitas que inician la primera corrección con este tipo de lentes, es en sucesivas adaptaciones donde aparecen mayores problemas de adaptación.
En una primera adaptación es el movimiento de rotación del ojo y el movimiento de inclinación de la cabeza el que se adapta a la distancia del pasillo de la Lente Progresiva. En personas que no tienen este hábito adquirido resulta más fácil su aprendizaje.
Una vez que el paciente está adaptado al recorrido vertical de la cabeza y el ojo al mecanismo de enfoque en laz zonas intermedias y cerca; es más dificultoso adaptarse a una nueva lente progresiva que no conserve la misma longitud de pasillo que la adaptación anterior.
Hasta ahora en Lentes Progresivas Estandar casi todos los fabricantes presentan dos recorridos de pasillos (cortos y normales), pero con la llegada de la tecnología �Free-Form� esta longitud se fabrica dependiendo de la distancia de lejos respecto al aro inferior de la montura. Sin tener en cuenta, en la mayoría de los productos, el verdadero recorrido en sentido vertical desde la visión de lejos hasta la visión de cerca en el plano de la lente, en cada paciente. Y en el caso de productos con distancias de pasillos seleccionables (Phisio 2.0 de Essilor) nos encontramos con la dificultad de medir en el plano de la gafa esta distancia.
Así podemos encontrarnos con monturas de calibre vertical muy grande (> 35 mm), puestas en pacientes con recorridos verticales lejos-cerca muy cortos (< 10 mm). Estos pacientes no mirarán de cerca por la zona de visión próxima de la lente Progresiva, sino por una intermedia, con lo que para poder ver bién en visión cercana tendrán que inclinar en exceso su cabeza o subirse la gafa hacia arriba.
En esta tésis doctoral aportamos un método de medida de dicha progresión que se podrá emplear tanto para primeras adaptaciones como para readaptaciones futuras.
No obstante, hemos analizado las variables tradicionalmente consideradas, que si bien presumimos que no jugarán un papel determinante en la adaptación de la Lentes Progresivas, sí pueden en conjunción de la ya expuestas influir en el proceso de adaptación. Y estas son las siguientes:
- Tipo de Lente Progresiva.
- Adicción de la Lente Progresiva.
- Edad.
- Ametropía diagnosticada. Miopía, Hipermetropía, Astigmatismo.
- Sexo.
- Tiempo de adaptación.
Individualmente tratadas, cada una de estas variables, conforme el paciente es de menor edad su adaptación es más fácil y rápida. En general necesitan menor diferencia entre la potencia en visión de lejos y la potencia en visión de cerca. Esto conlleva que el nivel de aberraciones motivadas por tener en la misma superficie distintas potencias sea menor en una lente progresiva de adición de 1 dioptría que en la lente de 3 dioptrías de diferencia entre lejos y cerca.
Con respecto a las ametropías, los miopes con astigmatismos bajos en visión próxima, han tenido mayor dificultad de adaptación, ya que sin gafas tienen mayor campo visual.
El objetivo principal de nuestro estudio es conocer el grado de satisfacción que tienen nuestros pacientes, después del proceso de adaptación para cada uno de los grupos de lentes Progresivas que existen en el mercado actualmente en cuanto a la calidad de visión de cerca, intermedia y lejos.
Y en caso de inadaptación los motivos, respecto a las variables existentes y a las descritas anteriormente en nuestra Hipótesis de Trabajo:
- Tipo de corrección anterior.
- Motivación y predisposición.
- Conocimiento del producto y proceso de adaptación.
- Longitud del pasillo de la Lente Progresiva.
- Tipo de Lente Progresiva.
- Adición.
- Edad.
- Ametropía.
- Sexo.
