Distancia anogenital y otras medidas antropométricas perineales : aplicación clínica como factor de riesgo de episiotomías y diferencias entre mujeres con y sin prolapso de órganos pélvicos

Abstract

Introducción La distancia anogenital (DAG) es un marcador dimórfico característico de mamíferos placentarios. La DAG viene determinada prenatalmente, constituyendo un reflejo de la actividad androgénica en el periodo intrauterino, y se mantiene persistente y estable en la vida adulta. En un ambiente prenatal androgénico, predomina la DAG aumentada o masculinizada, mientras que los fetos hembras presentan una DAG más corta. La DAG también se podría modificar por el influjo de otras noxas o elementos químicos. Factores modificadores locales como el ambiente hormonal materno a consecuencia de una patología ginecológica hormonal podría cambiarla; aquella donde el balance estrógeno-andrógeno queda alterado por exceso de alguno de los dos. Nuestro objetivo fue conocer las diferencias en DAG que presentan las pacientes con y sin prolapso de órganos pélvicos (POP); comparar la DAG con otras medidas perineales incluidas en el POP-Q en gestantes previas al parto, para conocer qué factores antropométricos nos permiten predecir el riesgo de episiotomía, y por último, determinar el grado de reproducibilidad y variabilidad que presentan las mediciones en base a la DAG y al sistema POP-Q.

Material y método En el primer trabajo se realizó un estudio de casos y controles con 58 pacientes, de las que 22 eran casos de POP con estadio ≥ 2 de Baden-Walker pendientes de cirugía de corrección de prolapso; junto a 36 controles normales sin alteración del suelo pélvico. En todas las pacientes se realizó una historia clínica con datos tocoginecológicos y se cuantificó la antropometría pélvica, perineal y la DAG. En el segundo y tercer trabajo se diseñó un estudio transversal, reclutando 155 gestantes en un año. Las mediciones se realizaban en el primer estadio del parto, sin alcanzar la dilatación completa para evitar abombamientos perineales por presión de la cabeza fetal sobre el periné. En 32 gestantes se les realizó una episiotomía (casos) y 87no la precisaron (controles). En todas las pacientes se determinó la DAG [ano-horquilla (ah) y ano-clítoris (ac)] y las medidas perineales establecidas por POP-Q [hiatus genital (gh) y cuerpo perineal (pb)] y se realizó una historia clínica completa. Se utilizaron pruebas paramétricas y no paramétricas para estimar diferencias de DAG entre los distintos grupos bajo estudio. Resultados En el primer estudio, los casos (pacientes con POP ≥ 2 de Baden-Walker) presentaron un perfil antropométrico distinto al de los controles; con una DAGah acortada (p=0.001), mientras que presentaban una DAGac y un hiato genital aumentado (p=0.0001 y p=0.02), respectivamente. El riesgo de episiotomía estuvo aumentado en las pacientes con una DAGac y "gh+pb" acortadas (p=0.02 y p=0.03, respectivamente). En el análisis de curvas ROC se determinó que la medida "gh+pb" era un predictor de episiotomía algo mejor que la DAGac (AUC 0.63 vs 0.62), con una sensibilidad y especificidad del 55% y 70% para la DAG, con un corte de 93 mm; mientras que la "gh+pb" presentaba una sensibilidad y especificidad de 72% y 60%, respectivamente con un corte de 77 mm. Además, la comparación entre la DAG y las medidas establecidas por POP-Q determinó un coeficiente de variación menor al 15% para DAGac y "gh+pb”. Para “pb” y DAGah fue del 17% y 20% respectivamente. Los coeficientes de correlación intraclase fueron alrededor de un 80% en cada par de medidas.

Conclusiones Los resultados obtenidos apoyan la propuesta de que una DAG alterada podría ser un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad del suelo pélvico (POP).En cuanto al riesgo de episiotomía, proponemos un valor de corte de gh+pb < 77 mm y una DAGac < 93 mm como predictor de riesgo aumentado de episiotomía, y así disminuir la subjetividad en la realización de ésta. La medición perineal usando la DAG y el sistema POP-Q son comparables al observarse que guardan amplia concordancia.

Introduction Anogenital distance (AGD) is a characteristic dimorphic marker of placental mammals. The AGD is prenatally determined, reflecting androgenic activity in the prenatal period, and remains persistent and stable in adult life. In an androgenic prenatal environment, increased or masculinized AGD predominates, while female fetuses have a shorter AGD.AGD is also modified by the influence of other noxious or chemical elements; local modifying factors such as the maternal hormonal environment as a result of hormonal gynecological pathology can change it; where the estrogen-androgen balance is altered by excess of either. Our objective was to assess the differences in AGD measures between women with and without pelvic organ prolapse (POP); compare AGD with other perineal measures such as POP-Q in pregnant women before delivery, to know what anthropometric factors allow us to predict the risk of episiotomy; and finally, determine the degree of reproducibility and variability that the measurements based on AGD and POP-Q system.

Material and method First of all, a case-control study was carried out with 58 patients, of which 22 were cases of POP with stage ≥ 2 of Baden-Walker pending prolapse correction surgery; together with 36 normal controls without alteration of the pelvic floor. In all the patients a clinical history was made with gynecological data and the pelvic, perineal and AGD anthropometry were quantified. In the second and third work, a cross-sectional study was designed, recruiting 155 pregnant women in a year. The measurements were made in the first stage of labor, without reaching full dilation to avoid perineal bulging by pressure of the fetal head on the perineum. From the patients; 32 underwent an episiotomy (cases) and 87 did not specify it (controls). In all pregnant women, AGD [ano-fourchette (af) and ano-clitoris (ac)] and the perineal measurements established by POP-Q [genital hiatus (gh) and perineal body (pb)] were determined and a complete clinical history was made. Parametric and non-parametric statistical analyses were carried out to evaluate differences in AGD measures between study groups.

Results Cases (patients with POP ≥ 2 of Baden-Walker) showed a different anthropometric profile from that of the controls; with a shortened DAGah (p = 0.001), while they had an AGDac and an increased genital hiatus (p = 0.0001 and p = 0.02), respectively. The risk of episiotomy was increased in patients with a shortened AGDac and "gh+pb" (p = 0.02 and p = 0.03 respectively). In ROC curve analysis it was determined that "gh+pb" was somewhat better predictor for episiotomy than AGDac (AUC 0.63 vs 0.62), with a sensitivity and specificity of 55% and 70% for AGD with a cut-off of 93 mm; while "gh+pb" presented a sensitivity and specificity of 72% and 60% respectively, with a cut-off of 77 mm. In addition, the comparison between AGD and the measures established by the POP-Q determined a coefficient of variation of less than 15% for AGDac and "gh+pb." For pb and AGDah, it was 17% and 20%, respectively. The intraclass correlation coefficients were over 80% in each pair of measurements.

Conclusions The results support that AGD could be a risk factor for developing pelvic floor dysfunction. Regarding the risk of episiotomy, we propose a cut-off value of gh + pb <77 mm and a AGDac <93 mm as a predictor of increased risk of episiotomy, and thus reduce the subjectivity in its performance. Perineal measurement using AGD and POP-Q system are comparable as they are shown to be broadly concordant.