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Resumen en lenguaje sencillo
¿Cuál es el objetivo de esta revisión sistemática y estudio comparativo? Proporcionar un resumen de los estudios sobre prevalencia de la diabetes gestacional en Colombia. Se evaluaron todos los que tratan este tema sin límite de fechas de publicación hasta septiembre de 2020, con el fin de proporcionar una síntesis de la evidencia que ayude a planificar y evaluar las intervenciones existentes o a crear nuevas intervenciones y programas de prevención y promoción de la salud en este campo.
¿Por qué es importante? La DMG está aumentando en todo el mundo, especialmente en los países de medianos y bajos ingresos. Los niveles elevados de glucosa en sangre, es decir, la hiperglucemia, tiene efectos maternos/infantiles negativos comprobados a corto y a largo plazo. En las madres, la DMG aumenta el riesgo de desarrollar presión arterial alta, preeclampsia, enfermedades cardiacas y accidentes cerebrovasculares y DM2 en el futuro. En los bebes nacidos de madres con DMG se aumenta el riesgo de nacer grandes para la edad gestacional, desarrollar hipoglucemia e ictericia al nacer y, al crecer, corren un mayor riesgo de tener sobrepeso y obesidad y de desarrollar DM2. Además, las evidencias muestran que es posible intervenir los factores modificables como la obesidad, el sedentarismo y la dieta inadecuada. Hasta la fecha son muy pocos los estudios que se han hecho en Colombia sobre prevalencia de la DMG y es necesario tenerlos en cuenta porque son el punto de partida para planificar y evaluar los programas de intervención de esta afección con indicadores que demuestren el impacto de estos. Además, el resumen de estos estudios es útil para que los profesionales de la salud, los consumidores de los servicios de salud, los desarrolladores de guías y las entidades que prestan los servicios de salud accedan de manera fácil a la evidencia disponible, simplificando la toma de decisiones y definiendo las directrices necesarias sobre tratamientos clínicos de esta afección.
¿Qué evidencia se encontró? Se encontraron 7 estudios realizados en Colombia, en su mayoría de tipo transversal, prospectivos o retrospectivos, que incluyeron más de 37 000 mujeres embarazadas, que arrojaron una estimación de la prevalencia global en 8,7 %, que se sitúa cercana a la media mundial, sin embargo, estos resultados deben ser valorados con precaución porque podría haber subregistros.
¿Qué significa esto? Los datos son limitados acerca de la prevalencia de DMG en Colombia; es evidente que se necesitan más estudios de alta calidad y que cubran una mayor población de mujeres embarazadas con esta afección. La falta de estudios sobre prevalencia de DMG no significa que el problema no existe, porque es muy probable que haya subregistros, o confusión por la falta de aplicación de los criterios determinados por la Guía de Diabetes Gestacional del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia (2015, Mendoza Charris, 2016), sino que hay necesidad de desarrollar la investigación de alta calidad y la evidencia en este campo. Por supuesto, las intervenciones y los programas de prevención y promoción de la salud también deberán modificarse para incluir el indicador de disminución de la prevalencia como demostración del impacto de estos.
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus gestacional (DMG) se define como intolerancia a los carbohidratos, lo cual da lugar a la hiperglucemia con inicio o detección por primera vez durante el embarazo e inducida justamente por el embarazo 1. El término se aplica a cualquier grado de intolerancia a los hidratos de carbono de intensidad variable, de comienzo o primer reconocimiento durante la gestación, independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico, grado del trastorno metabólico o su persistencia una vez finalizado el embarazo 2,3. La GDM conlleva consecuencias seriamente dañinas tanto para la mujer como para el feto. Las mujeres embarazadas y las mujeres postparto son propensas a complicaciones como la enfermedad hipertensiva gestacional, polihidramnios, rotura prematura de membranas fetales, infección y parto prematuro; en casos graves, puede producirse cetoacidosis, y las mujeres en el periodo postparto pueden desarrollar diabetes mellitus tipo 2 en el corto y en el largo plazo. Además, el feto es propenso al aborto espontáneo, malformaciones e hipoxia; en casos severos, puede ocurrir muerte intrauterina. La hiperglucemia tiende a causar macrosomía fetal; las posibilidades de distocia de hombros en el parto aumentan, y el recién nacido es propenso a padecer síndrome de dificultad respiratoria, hipoglucemia y otras complicaciones después del nacimiento, incluida la muerte en casos graves 4,5,6.
En el estudio multicéntrico y multiétnico HAPO 7, realizado por la IADPSG en más de 25 000 embarazadas en 11 países, incluyendo algunos en vías de desarrollo y que duro 7 años, se demostró que a las 24-32 semanas de gestación se presenta un mayor nivel de glucosa en sangre en la prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g (OGTT), lo cual indica un mayor riesgo de resultados gestacionales adversos. De hecho, incluso con un aumento de algún nivel de glucosa en sangre, el riesgo de tener un resultado adverso tanto para la madre como el bebé es mayor, mientras que no se observaron umbrales significativos para la mayoría de las comorbilidades 3,6.
A partir de este momento, la IADPSG propuso nuevos criterios de diagnóstico de DMG en 2010 7: niveles límite de glucosa en sangre en ayunas, 1 y 2 h después de la administración oral glucosa de 5.1, 10.0 y 8.5 mmol / L, respectivamente, por 75 g OGTT. Si alguno de estos tres valores alcanza o supera el nivel límite, el paciente debe ser diagnosticado con DMG 3,6. En 2011, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomendó que los criterios de la IADPSG se adopten como Criterios de diagnóstico de DMG, y en agosto de 2013, la Organización Mundial de la Salud (OMS) 1 utilizó los resultados del estudio HAPO como una referencia importante para desarrollar nuevos criterios de diagnóstico de DMG. En 2015 8, el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia publicó por primera vez la Guía de práctica clínica de diabetes gestacional, que determina como criterios de detección y diagnóstico de la DMG los propuestos por la IADPSG. Sin embargo, hasta ahora hay muy pocos estudios dedicados a establecer la prevalencia de esta afección en Colombia, por lo que se fijó el objetivo en esta revisión de localizar los estudios realizados hasta el momento sin límite de fechas ni de idiomas con el in de determinar una prevalencia en Colombia de la diabetes gestacional en modo sistemático.
MATERIALES Y MÉTODOS
La revisión sistemática y el estudio comparativo siguieron las metodologías de PRISMA 9,10, considerando la lista de chequeo para revisiones sistemáticas y el Manual GRADE 11 para la calificación de la calidad de la mejor evidencia disponible.
Estrategia de búsqueda: Se realizaron búsquedas en las bases de datos Pub Med/Medline y Cochrane para encontrar los estudios en inglés y en español hasta el 15 de octubre de 2020. Se consideró cualquier estudio como relevante siempre que se hubiese publicado antes del 15 de octubre de 2020. Las palabras clave, títulos de temas médicos (MesH) y descriptores se presentan en la tabla 1. Así mismo, se contactaron los autores de algunos estudios cuando fue necesario para obtener información adicional que no estaba disponible en las publicaciones. Se hizo una búsqueda sistemática de las revisiones y metaanálisis de las prevalencias de DMG en el mundo para hacer el estudio comparativo de la prevalencia de DMG resultante en Colombia.
Tabla 1 Estrategia de búsqueda en bases de datos
| 1 | Prevalence OR incidence | |
| 2 | Gestational diabetes mellitus OR GDM | |
| 3 | Epidemiology | |
| 4 | Colombia | |
| 5 | 1 AND 2 AND 4 | 23 |
| 6 | 2 AND 3 AND 4 | 19 |
| Total | 42 |
Estrategia de búsqueda electrónica completa para Medline Limiters: hasta 15 octubre del 2020, revistas académicas (revisadas por pares), idioma inglés y español.
Fuente: los autores, 2020.
Criterios de inclusión / exclusión: Se incluyeron todos los tipos de estudio con poblaciones, muestras, grupos y subgrupos de mujeres mayores de 14 años, embarazadas con DMG, riesgo de DMG o DMG previa durante sus embarazos anteriores; cualquier criterio de detección y diagnóstico de DMG; los estudios debían ser publicados en inglés o español por revistas revisadas por pares. Se incluyeron también revisiones sistemáticas y/o meta análisis. Se excluyeron los estudios con mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente al embarazo.
Selección de estudios: De los artículos identificados en las bases de datos, se eliminaron los duplicados, se examinaron los títulos y resúmenes, se evaluaron los artículos en texto completo con los criterios de inclusión y exclusión y, finalmente, se definieron los estudios que se iban a incluir en la revisión, sistemática. Todos estos pasos fueron realizados por dos revisores de forma independiente, excluyendo a los autores de esta revisión ya que hicieron parte de uno de los estudios incluidos en el presente estudio. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión, y cuando fue necesario se consultó a un tercer revisor.
Extracción de datos: Después de la evaluación inicial se utilizó un formulario de recopilación de datos estandarizado para extraer las características de los estudios que incluyeron: título del artículo, primer autor, tipo de estudio, año, población (muestras, grupos y subgrupos), tipos de mediciones, criterios de diagnóstico de DMG. La extracción de datos se realizó de forma independiente y los resultados de la extracción de datos se compararon entre los dos revisores para garantizar que no hubiera errores. Se informaron resúmenes estadísticos por resultados.
Análisis estadístico y evaluación de la calidad: Después de extraer y caracterizar los datos de cada estudio, se hizo un análisis estadístico y se obtuvo la media de prevalencia de los estudios encontrados. Se evaluó la posibilidad de sesgo con metodología GRADE. Se usó el análisis de subgrupos para la ubicación geográfica, el número de participantes, los criterios de diagnóstico de la DMG. La significancia estadística se determinó como P<0:05. Se utilizó el I2 para detectar la heterogeneidad estadística, que varió de 0 a 100 % y se describió como baja (0 a 40 %), moderada (30 a 60 %), sustancial (50 a 90 %) y considerable (75 a 100 %). Para evaluar la calidad de los estudios se utilizó la metodología GRADE. Dos revisores evaluaron la calidad de los estudios de forma independiente y las discrepancias se resolvieron por discusión o la intervención de un tercer revisor. No se evaluó nuevamente la calidad de los estudios incluidos en las revisiones sistemáticas y metaanálisis si fueron evaluadas en su momento con metodología GRADE y la Guía colombiana para hacer guías.
Evaluación de la calidad GRADE: GRADE.Pro utiliza cinco criterios de evaluación de la calidad que incluyen las limitaciones del estudio (riesgo de sesgo), consistencia del efecto, imprecisión, indirecta y sesgo de publicación para resultados preespecificados, como se describe en el Capítulo 5 del Manual GRADE 11. GRADE califica la calidad de la evidencia como "alta", "moderada", "baja" y "muy baja".
RESULTADOS
Descripción de los estudios incluidos. La búsqueda sistemática identiicó 42 artículos de la selección inicial, como se muestra en la Figura 1. Después de eliminar los artículos duplicados que fueron 12, se excluyeron los estudios no pertinentes al objetivo de la revisión y se encontró un solo estudio en las bases de datos PubMed/Medline y Cochrane que cumplía con los criterios de inclusión y exclusión establecidos en la metodología de esta revisión, y se encontraron 6 artículos por medio de la búsqueda manual. Se revisaron los resúmenes y se procedió a la evaluación de los textos completos de acuerdo con los criterios de inclusión, de los cuales se decidió incluir la totalidad (n = 6) de los estudios resultantes de la búsqueda manual más el único producto de la revisión sistemática, para el análisis cualitativo y cuantitativo.
Características de los estudios incluidos: Las características de los estudios incluidos se describen en la tabla 1. Los 7 estudios cubren el periodo 1999-2017. La población total de los 7 estudios fue de 38 231 mujeres. En cuanto al entorno, los estudios se realizaron en 6 ciudades de Colombia (de las 1118 ciudades en total, distribuidas en 32 departamentos). Los dos estudios de Medellín fueron realizados uno hace 20 años y el otro hace 13 años. El resto de los estudios se produjo en la última década. La mayoría de los estudios fue de tipo transversal (n=5), uno fue de tipo cohorte prospectivo y uno fue un estudio de casos y controles. En cuanto a la edad media de la población estudiada, los estudios reportaron una edad media de 28,92 años. Uno de los estudios no reportó la prevalencia de DMG, sino los factores de riesgo de DMG (ver tabla 2).
Tabla 2 Estudios sobre prevalencia de diabetes gestacional en Colombia (n=7)
Fuente: elaboración propia, 2020.
Prevalencia de DMG en Colombia. Se encontró una prevalencia general entre los 7 estudios de 4,25%. Sin embargo, y de acuerdo con el debate a nivel mundial, este resultado depende de los criterios que se apliquen en cada estudio para medir la diabetes gestacional. De los 7 estudios considerados en esta revisión, 3 diagnosticaron la DMG con los criterios de O' Sullivan, que hoy día están descontinuados por las evidencias científicas encontradas en los últimos 10 a 15 años. La prevalencia según estos 4 estudios 12,13,14,15 reporta dos prevalencias: una con criterios de Carpenter y Coustan adoptados por la ADA y otra según criterios de O'Sullivan) con criterios de O'Sullivan es de 3,84 %. Y los otros 3 estudios con criterios de la IADPSG (PTOG) reportaron una prevalencia de 4,97 % 15,16,17,18, prevalencia reportada con criterios de Carpenter Coustan adoptados por la ADA 19. Ahora bien, el único estudio que declaró y siguió una metodología precisa de detección y diagnóstico de DMG fue el de Tuesca Molina 18, porque se basó en los resultados del Programa Vida Nueva en convenio con la Alcaldía de Barranquilla y la World Diabetes Foundation (WDF); estudio basado en la Guía de atención de la DMG del propio programa (2016) y en la Guía de DMG de Minsalud de Colombia 8, las cuales tienen claramente deinido seguir los criterios de la IADPSG 4,7,19 para hacer el diagnóstico de DMG. El criterio de la IADPSG consiste en realizar de la semana 24 a la 28 la prueba de PTOG a un paso. El criterio para diagnosticar DMG antes de la semana 24 es: glucemia en ayunas ≥ 92 y < de 126 mg/dl. Teniendo en cuenta todo lo anterior, se podría decir que el resultado de este estudio por el tamaño de la población estudiada (21,169) y por la metodología seguida para hacer el diagnostico, sería el más valido para considerar la prevalencia de DMG en 8,7 % de 2012 a 2014 en la ciudad de Barranquilla en Colombia (ver Tabla 2).
Criterios para diagnosticar DMG en Colombia: Se usaron diferentes criterios para detectar y diagnosticar la DMG desde O'Sullivan, NDDG, OMS, ADA, Carpenter y Coustan hasta llegar a los de la IADPSG 7.
Calidad metodológica de los estudios incluidos y Evaluación GRADE. Considerando los criterios de evaluación de la calidad de los estudios según la metodología GRADE, al tratarse de estudios observacionales, su calidad es baja. Y no se pudo aumentar su calidad, teniendo en cuenta que son estudios que no tienen una gran magnitud del efecto (a excepción del estudio realizado por el Programa Vida Nueva entre 2012 y 2014 y reportado en el artículo de Tuesca Molina 18 y en la Guía de atención de la DMG 8. Sin embargo, el estudio del Programa Vida Nueva no reporta una prevalencia ajustada por variables como la edad, el nivel socioeconómico, el IMC de las gestantes, entre otras. Tampoco informa el seguimiento de las participantes, por tanto, no reporta cuántas se perdieron en el proceso de medición. Además, están presentes factores de confusión en la medición para diagnosticar la DMG en la mayoría de los pocos estudios que se han realizado sobre el tema.
Comparación de la prevalencia de DMG en Colombia con el resto del mundo: Se encontraron 10 revisiones sistemáticas y metaanálisis y 10 estudios de prevalencia de varias regiones del mundo que muestran un panorama de la prevalencia de DMG desde la evidencia científica. Además, se reporta la prevalencia estimada por parte de la International Diabetes Federation IDF para 2019 20. El estudio comparativo se muestra en la tabla 3. En las revisiones sistemáticas y metaanálisis sobre China, Asia, Sur y Este de Asia, India e Irán 6,21,22,23,24 se reportó una prevalencia media de 9,72 %; la IDF 20 reportó para la región Sur y Este de Asia 32,9 %. Para África se encontraron 2 revisiones sistemáticas y metaanálisis 25,26, con una prevalencia media de 13,81 %; la IDF 20 reportó para esta región 11,48 %. Para Europa se encontraron 2 revisiones sistemáticas: para el Mediterráneo del este de Europa 27, que reportó 11,70 %, y la de Karacam 28, que reportó 7,7 % para Turquía; la IDF 20, reportó para esta región 19,49 %. Para el Pacífico Occidental, donde está incluido Australia, la IDF 20 reportó un 14,71 % de prevalencia de DMG para la zona; la revisión sistemática de Chamberlain 29 reporto 5,7 % para Australia con participantes aborígenes y mujeres isleñas del Estrecho de Torres. Para Norteamérica y el Caribe, 2 estudios transversales de Estados Unidos 30,31 y el estudio transversal de ciudadanos asiáticos en Canadá reportaron una media de 7,6 %; la IDF 20 reportó para esta región 24,88 %. No se encontraron revisiones sistemáticas ni metaanálisis sobre la prevalencia de DMG en Suramérica y Centroamérica. Se encontró un estudio en Aguascalientes (México), de 1997 32, que reportó una prevalencia de DMG del 6,9 %. Un estudio transversal en Lima (Perú), de producción reciente 33 que reportó con criterios de la IADPSG en 1300 participantes con edad media de 28,86, una prevalencia de DMG del 16 %. Se encontró un estudio transversal de Brasil 34 con una prevalencia de 5,40 %. Se encontró un estudio de cohorte en Argentina 35 que aplicoó los criterios sea de la IADPSG = 25 % de prevalencia de DMG y de la ALAD, y estableció una prevalencia diferente = 9,8 %. Se encontraron 2 estudios de Chile 36,37 cuyos resultados están desactualizados. La prevalencia de DMG reportada por la IDF 20 para Suramérica y Centroamérica es de 16,14 %: esta cifra se obtuvo a partir de la prevalencia del 13,5 % de hiperglicemia en el embarazo para Suramérica y Centroamérica (20, p. 53), de la cual la IDF considera que el 83,6 % está representado por la DMG.
DISCUSIÓN
Esta revisión sistemática es la primera que se realiza en Colombia sobre este tema; incluyo más de 38 000 participantes de 6 ciudades del país, mostrando una prevalencia de DMG del 8,7 % si se considera solo el estudio realizado por el Programa Vida Nueva en Barranquilla, que usó criterios de la IADPSG, en los otros 4 artículos la prevalencia varía según los criterios de detección y diagnostico usados. Además, hay 2 de los 7 artículos incluidos (Medellín 1 y 2) 14,15 que se hicieron hace más de 15 años, por lo cual no se consideraron sus resultados. La prevalencia de 8,7 % es casi la mitad de la estimada por la IDF 20 para la región de Centroamérica y Suramérica. No se trata de subregistros porque el tamizaje fue universal del 2012 al 2014. Esta prevalencia para Colombia es menor que la de países desarrollados como Estados Unidos, Canadá y China, y que la de países en vías de desarrollo del continente africano y asiático. No es posible establecer si esta prevalencia ha disminuido o ha aumentado porque no se encontraron otros estudios de referencia. Aunque se asumió como prevalencia el estudio del Programa Vida Nueva 2012-2014, este no incluyó análisis multivariados y de subgrupos que informasen la prevalencia ajustada según factores como la edad, el nivel socioeconómico, el nivel educativo, el IMC y otros factores de riesgo.
En cuanto a los criterios para diagnosticar la DMG, se sabe que la Guía de diabetes gestacional de Colombia 8 propone los criterios de la IADPSG; por tanto, los estudios futuros sobre la prevalencia de DMG en Colombia deberían seguir esta recomendación para contar con un criterio único que sirva de base comparativa. Sin embargo, se sugiere que los estudios reporten los resultados de las pruebas analíticas de la glucosa para que cualquiera que sea el criterio que se use para detectar y diagnosticar la DMG, los datos de referencia sean claros y precisos y puedan convertirse según el criterio utilizado tal como lo recomienda la IADPSG 7.
El estudio comparativo de estos resultados con revisiones sistemáticas y metaanálisis de varias regiones del mundo y con las estimaciones de DMG de la IDF 20 para estas regiones muestran que en general las prevalencias de DMG estimadas por la IDF son más altas que las encontradas en las evidencias científicas revisadas. Y es más del doble (16,14 %) para Centroamérica y Suramérica que la prevalencia encontrada en Colombia (8,7 %). Si se consideran los datos reportados en esta revisión, se podría decir que Colombia está en la media mundial de DMG, considerando que África tiene la prevalencia de DMG más alta (13,81 %) y Australia la más baja (5,74 %). Si se consideran las estimaciones de la IDF 20, Asia tendría la prevalencia de DMG más alta (32,9 %) y África la más baja (11,48 %) y la prevalencia resultante de esta revisión (8,7 %) seria la prevalencia de DMG más baja de todas las regiones del mundo. No tenemos razones claras para las diferencias entre las estimaciones de la IDF 20 y las prevalencias medias reportadas en la evidencia científica revisada, y recomendamos considerar el resultado de Colombia comparándolo con los resultados de las evidencias científicas hasta que se realicen mayores estudios y de más alta calidad que los realizados hasta ahora en Colombia y en Suramérica.
CONCLUSIÓN
Esta revisión sistemática destaca la necesidad de una investigación adicional de alta calidad sobre la prevalencia de DMG en Colombia. Dicha investigación es necesaria para informar el desarrollo de pautas basadas en evidencia que ayudarán a los médicos a atender a mujeres con DIP y depresión.
Se recomienda fuertemente hacer estudios de alta calidad en todas las ciudades del país siguiendo la metodología para detección y diagnóstico de la DMG contemplada en la Guía nacional de Minsalud sobre esta afección 8, porque es necesario determinar la real prevalencia de la DMG en Colombia, que servirá como punto de referencia para medir los impactos de los programas de intervención y de promoción y prevención de esta afección. Por ahora solo se cuenta con un referente que son los resultados 2012-2014 del Programa Vida Nueva en convenio con la Alcaldía de Barranquilla y la World Diabetes Foundation, que vienen haciendo una labor que cubre la última década (2010-2020).
Limitaciones y fortalezas: los estudios incluidos son estudios observacionales que desde la evaluación de la calidad de los estudios GRADE parten de una baja calidad de la evidencia debido a los sesgos que los caracterizan (sesgo de selección, sesgo de información, sesgo de recuerdo, sesgo de deserción). Otra limitación es que se trató de estudios sobre datos de hospitales y no se trató de estudios multicéntricos y multinivel que mostraran una panorámica de la DMG en Colombia. Por otro lado, las poblaciones de mujeres embarazadas fueron de origen urbano, y es necesario hacer referencia a las zonas rurales del país, donde podría haber un mayor número de casos de DMG probablemente relacionado con el nivel socioeconómico, y el nivel socioeducativo que en las evidencias internacionales se asocian con factores de riesgo como la obesidad. Otra limitación es el tamaño de las muestras de los estudios incluidos que fue desde 250 a 21 200, por tanto, los resultados de una prevalencia combinada podían sufrir una gran variabilidad.
