Introducción

En 2015 se reportaron 244 millones de migrantes internacionales en el mundo, un 41% más que en el año 2000¹. Se ha estimado que 37 millones de estos migrantes son menores de 20 años, de los cuales la mayoría reside en países en vías de desarrollo².

Recientemente se ha reconocido que la condición migratoria puede ser un indicador de vulnerabilidad social o de desigualdad social en salud al interior de un país^1-4,9,10 y que variables migratorias específicas, posibles de modificar o prevenir, pueden ser determinantes en este proceso⁸. Los principales factores que afectan a la salud de los migrantes internacionales son condicio nes laborales, barreras culturales, acceso y uso a servicios de salud, condiciones previas en el país de origen, tiempo de residencia en el país de destino (asociados a fenómenos de asimilación y aculturación), procesos sociales de integración/exclusión y experiencias de estigma y discriminación^11,12,13.

El último reporte de niñez de las Naciones Unidas del 2016 (Estado Mundial de la Infancia 2016: una oportunidad para cada niño) entrega información crítica acerca de la importancia de nacer y crecer en un espacio familiar, comunitario y socio-cultural estable, seguro y que ofrece oportunidades de crecimiento sano y permanente³. Los niños y jóvenes migrantes inter nacionales enfrentan diferentes retos en salud en comparación con la población local, en particular si se enfrentan a ambientes inseguros o a condiciones sociales adversas. Desafíos como la falta de acceso a atención médica y a servicios sociales, así como la exposición a barrios inseguros o a contaminantes son factores de riesgo conocidos para su salud⁴. Además, el proceso de migración es una fuente de varios factores de estrés psicosocial. Ya sea forzosa o voluntaria, la migración implica separación de la familia y la cultura. Las con diciones de trabajo inseguras y otros desafíos sin las redes de apoyo y capital social habituales los exponen a mayor ansiedad y los desafía para la integración social. La migración forzada, resultante de un conflicto, la inseguridad económica o los desastres naturales, agrava aún más los riesgos para la salud mental de los migran tes internacionales, incluyendo a los niños^5,6,7.

Estos factores de riesgo se traducen en resultados adversos para la salud de los niños migrantes interna cionales. De acuerdo a lo reportado en la literatura in ternacional, niños nacidos de madres con antecedentes de inmigración tienen una mayor incidencia de muerte fetal, muerte neonatal, parto prematuro y bajo peso al nacer^8,9,10,11. El estado de salud física de los niños migrantes después del nacimiento se ha estudiado con menos rigor, pero hay indicios de mayor prevalencia de caries dentales, algunas enfermedades infecciosas^10,12 y obesidad¹³. También se han reportado problemas de salud mental e integración psicosocial^14,15. Es impor tante reconocer que diversos estudios se han centrado en la salud mental de este grupo, pero ha sido difícil obtener resultados concluyentes debido a las diferentes metodologías de estudio, definiciones y contextos de los migrantes internacionales entre los países estudiados¹⁶.

Además de las diferencias en factores de riesgo y de estado de salud, el uso de los servicios de salud en las familias migrantes puede diferir de la población local. Las razones para ello son diversas e incluyen, por ejemplo, diferentes patrones de enfermedad, diferentes comportamientos de acceso al sistema de salud, variabilidad económica y social, así como la disposición de cobertura de seguros de salud parcial o total. De hecho, revisiones sistemáticas han documentado el reducido uso de servicios de salud prenatal entre inmigrantes embarazadas^18,17. Hay pocos estudios acerca del uso de servicios de los niños migrantes internacionales. En Suiza, los niños de familias migrantes tienen significativamente mayor uso de los servicios hospitalarios y de atención intensiva que la población local¹⁰. En España, un estudio realizado en 2009 sugirió que los hijos de los inmigrantes tuvieron significativamente menos enfermedades crónicas, mientras que el estado de salud percibida, de acuerdo con la autoevaluación de los padres u otro cuidador, era peor si ambos padres eran inmigrantes¹⁸. Las diferencias en la utilización de servicios sanitarios entre niños inmigrantes y locales pueden ser profundizadas por otros factores socioeco nómicos como la pobreza y el origen étnico^19,20,21.

De acuerdo a la evidencia internacional, la problemática de salud y uso de servicios sanitarios por parte de niños migrantes se resume en: (i) el acceso difícil y el desconocimiento del nuevo sistema de atención de la salud; (ii) las barreras del idioma; (iii) las diferencias en expectativas y necesidades percibidas por parte de este grupo; (iv) la divergencia en la capacidad de pago de los costos de atención de la salud; y (v) las diferencias culturales en las definiciones de enfermedad y los tratamientos esperados. Los pocos estudios disponibles en niños migrantes sugieren que las barreras idiomáticas²² y las expectativas de los padres respecto del sistema de salud⁶ son particularmente relevantes. Sobre este último punto, un estudio cualitativo de familias polacas en Escocia sugirió que las preocupaciones de los padres migrantes acerca de los servicios de salud son propensos a tener un impacto en sus creencias y comportamientos infantiles²³.

El propósito de este estudio fue identificar brechas existentes en resultados de salud de la niñez (hasta los 14 años de edad) entre población migrante internacional y chilena, a partir del análisis de tres fuentes de información cuantitativas disponibles en la actualidad: (i) Nacer en Chile: Datos de consulta antenatal recolectados de 4 centros de salud primarios de la comuna de Recoleta el 2012; (ii) Crecer en Chile: Datos de encuesta poblacional CASEN 2013 y (iii) Enfermar en Chile: Datos de egresos hospitalarios de 2012. Se espera que este estudio aporte con evidencia inédita sobre salud de niños migrantes y cómo se compara con niños chilenos, en favor de una sociedad más inclusiva y respetuosa de la diversidad, así como un sistema de salud más vigilante del cumplimiento de declaraciones internacionales sobre derechos de salud del niño.

Metodología

Estudio analítico cuantitativo dedicado a comparar diferencias de acceso, uso de servicios y resultados de salud de migrantes internacionales versus nacidos en Chile. Este estudio se enmarca dentro de los objetivos del proyecto Fondecyt 11130042 "Desarrollando inte ligencia en salud pública primaria en Chile: un estudio multi-métodos" (2013-2017), cuyo propósito es pro ducir conocimiento nuevo sobre condiciones de vida, acceso a servicios de salud y resultados de salud de migrantes internacionales en Chile (aprobación Comité de Ética Facultad de Medicina UDD y Comité de Ética de Conicyt).

1. Nacer en Chile: datos cuantitativos de consulta antenatal 2012

Los datos cuantitativos de consulta antenatal se obtuvieron a partir de los registros electrónicos anó nimos de las mujeres usuarias de todos los CESFAM de administración municipal de la comuna de Recoleta a lo largo del año 2012 (se excluyó centro CristoVive dependiente de una fundación). Dichos registros co rresponden a bases de datos del programa Chile Crece Contigo, complementados con registros de elabora ción propia de cada encargado de CESFAM del pro grama de la mujer. Esta base contiene los antecedentes sociodemográficos, obstétricos y de morbilidad de la madre, además de variables relacionadas con el control actual del embarazo y con el resultado final de parto. Para el análisis de esta base de datos se descartaron las prestaciones de salud de mujeres que asistieron con niños recién nacidos, mujeres con más del 70% de las observaciones vacías, y mujeres con embarazos múltiples (13 casos), logrando una base final para análisis de 1.272 casos, de las cuales 1.012 eran chilenas y 260 (20,4%) migrantes internacionales. Esta base de datos fue entregada anonimizada por el Departamento de Salud Municipal de Recoleta.

Mediante medidas de frecuencia se describieron características sociodemográficas, uso de controles an tenatales, factores de riesgo para el resultado de emba razo y parto incluyendo co-morbilidades y riesgo bio-psicosocial (cuestionario EPSA); tanto en población inmigrante (nacionalidad distinta a chilena) como en población chilena. Se realizaron comparaciones entre dichas poblaciones al 95% de confianza (Test t y exacto de Fisher, según cantidad de observaciones, y test χ²).

2. Crecer en Chile: datos cuantitativos de encuesta poblacional CASEN 2013

Se utilizó la encuesta poblacional anónima "Caracterización Socioeconómica Nacional", CASEN, desarrollada por el Ministerio de Desarrollo Social cada 2-3 años y de descarga gratuita electrónica. Mide las condiciones socioeconómicas de los hogares del país y es representativa de los residentes en viviendas particulares 324 comunas de las 15 regiones del país, excluyendo alrededor de 15 comunas de difícil acceso y a personas institucionalizadas. Esta encuesta utiliza un muestreo probabilístico estratificado¹⁹. Para el año 2013 esta encuesta contó con un total de 66.725 encuestas a hogares, correspondientes a la información de 212.346 chilenos, 3.555 inmigrantes y 2.590 individuos que prefirieron no reportar su estatus migratorio (datos perdidos y excluidos de este análisis). Utilizando factores de expansión para representación poblacional, estos representan a 16.689.377 chilenos y 354.581 in migrantes (correspondientes al 96,6% y 2,1% del to tal de la población del país, respectivamente). Según datos CASEN 2013 en Chile existen 4.718.494 niños y jóvenes menores de 18 años, de estos el 1,4% corresponde a migrantes, mientras que en 1,2% de los casos no es posible determinar su nacionalidad. En esta base de datos se consideran como inmigrantes a personas que respondieron que su madre no vivía en Chile al momento de su nacimiento (inmigrantes de primera generación).

Para el análisis se realizaron estimaciones de perfil sociodemográfico de población inmigrante y chilena (medidas de tendencia central y dispersión o proporciones según la variable) y se realizaron comparaciones entre dichas poblaciones al 95% de confianza, considerando el diseño complejo de la muestra.

3. Enfermar en Chile: datos cuantitativos de egresos hospitalarios 2012

El análisis de egresos hospitalarios entrega informa ción tanto de morbilidad como de uso, oferta, demanda y calidad de los servicios de cuidado de la salud²⁵. Desde el punto del acceso y uso a servicios de salud, los indicadores obtenidos a partir de egresos hospi talarios (EH) son relevantes para conocer y adecuar los servicios de salud a las necesidades de los distintos subgrupos de la población²⁶. La base de datos de egresos hospitalarios de año 2012, proporcionada por el departamento de estadística e información en salud (DEIS) del Ministerio de Salud, contiene la información de sexo, edad, nacionalidad, residencia y previsión de salud, junto con características de la hospitalización como diagnóstico, condición de egreso (alta/defunción), realización de una intervención quirúrgica, días de hospitalización e información de centro donde se produjo el EH. En esta base de datos se consideraron como inmigrantes a aquellos sujetos cuyo registro era con una nacionalidad distinta a la chilena. Es esencial mencionar que la unidad de análisis de esta base de datos de egresos hospitalarios 2012 es el egreso y no el individuo. Vale decir, puede haber más de un egreso por persona, lo que es habitual en personas con condiciones crónicas y severas de salud. Esto es improbable para el caso de resultado de parto.

Se estimaron medidas de frecuencia para las características hospitalarias (condición de egreso/intervención quirúrgica/diagnóstico, según CIE-10) y sociodemográficas de los EH, por condición migratoria y agrupación de edad, con sus test de comparación de proporciones a un nivel de 0,05 de significación.

Resultados

1. Nacer en Chile

De las mujeres usuarias del programa Chile Crece Contigo (ChCC), de todos los CESFAM de la comuna de Recoleta durante el año 2012, el 20,4% (n = 260) correspondió a mujeres migrantes internacionales, las cuales la mayoría (80,8%) eran provenientes del Perú, seguido por Colombia (4,6%), Haití, Bolivia, República Dominicana, Argentina y Ecuador. El promedio de edad era levemente mayor en mujeres in migrantes que en chilenas (inmigrantes: 27 años vs chilenas: 26 años). De las mujeres chilenas asistentes al programa, el 20,1% (203 casos) correspondía a me nores de 19 años, cifra que aproximadamente dobla al porcentaje de mujeres inmigrantes en la misma situación (10,8% del total de inmigrantes equivalentes a 28 casos). Las inmigrantes, en comparación con las chilenas, se encuentran en mayor proporción casadas o convivientes (68,4% vs 54,7%) y autoreportan nivel de escolaridad secundaria o superior en mayor proporción que las chilenas. Un 28,8% de mujeres inmigrantes no tenían previsión de salud (versus 0,8% mujeres chilenas)(p < 0,001).

No hubo diferencias significativas en paridad (número del embarazo actual) entre chilenas e inmigrantes. Por el contrario, en abortos se observa que el 29% (n = 76) de las inmigrantes reportó haber tenido uno o más abortos a lo largo de su vida, mientras que en chilenas dicho porcentaje alcanza el 18% (n = 188).

No hubo diferencias significativas en la tasa de derivaciones a nivel secundario entre mujeres chilenas e in migrantes (Tabla 1). Hipertensión arterial era levemen te más común en la población migrante, mientras que diabetes gestacional era más común en mujeres chilenas. Fueron las inmigrantes quienes significativamente presentaron una mayor proporción de riesgo biopsi-cosocial (inmigrantes: 62,3% vs chilenas: 50,1%), aunque existe una mayor proporción de mujeres chilenas en riesgo severo (inmigrantes: 2,7% vs chilenas: 8,3%). Se observa un mayor porcentaje de mujeres inmigrantes que chilenas con síntomas depresivos, aunque esta diferencia no resultó ser estadísticamente significativa.

En las embarazadas migrantes fue más común el ingreso tardío al programa, vale decir después de 14 semanas de embarazo (33,4% en chilenas vs 63,1% en inmigrantes) (Tabla 2). Esa diferencia se mantuvo aun cuando se estratificó por si la mujer comenzó sus controles en el CESFAM o si fue trasladada desde otro centro.

Tabla 1 Proporción de factores de riesgo para el desarrollo o término del embarazo en mujeres usuarias del programa Chile Crece Contigo, CESFAM Recoleta 2012, según condición migratoria 

Tabla 2 Uso de los controles del programa de salud de las mujeres embarazadas en usuarias del programa Chile Crece contigo, de todos los CESFAM de la comuna de Recoleta durante el año 2012, según condición migratoria 

Por otra parte, al final del embarazo un 4,3% del total de mujeres habían sido trasladadas a otro centro y un 10,9% no asistió al control luego del parto. Las mujeres inmigrantes son las que significativamente ostentan mejores resultados de parto, presentando menos embarazos de pre término, recién nacidos con bajo peso al nacer y partos por cesárea a o fórceps (Figura 1). Esta situación se mantiene incluso tras estratificar por edad, derivación a COPAR, ingreso tardío a controles maternales y riesgo biopsicosocial.

2. Crecer en Chile

Los niños en Chile se concentran en el tramo 7-15 años, tanto en chilenos como migrantes; sin embargo, esto es más acentuado en migrantes (49,6% del total de niños migrantes). En la población local las diferencias por sexo no logran superar los 5 puntos porcentuales en ningún tramo de edad, mientras que en el caso de la población migrante destaca que el grupo de menores de un año está conformado principalmente por hom bres (65,5%). Por el contrario, en el tramo entre 1 a 6 años existe un número mayor de mujeres (66,5%) (Tabla 3).

En relación al nivel educacional, en el grupo de 1-6 años existe una mayor proporción de niños migran tes dentro del sistema escolar (79,6%) versus chilenos (64,2%), mientras que en los tramos siguientes hay mayor cantidad de chilenos en el sistema escolar. Las razones entregadas por los padres para no integrar a los niños y jóvenes al sistema escolar varían según tramo de edad. Entre 1-6 años no lo encuentran necesario (74% de los padres chilenos y 57,4% migrantes cuyos hijos no están en el sistema escolar) o no confían en el cuidado (16% de los padres migrantes versus 3,4% de padres chilenos). En el tramo 7-14 años la población migrante más frecuentemente indica "no sabe" o "no responde" y los chilenos señalan que es por discapacidad. Finalmente, en el grupo 15-18 años en migrantes es porque se encuentra buscando trabajo (41,7%), en cambio en chilenos es porque ya terminó de estudiar (22,5%) y en segundo lugar la búsqueda de trabajo (19,7%). Respecto de la situación socioeconómica, destaca que más del 50% de los niños migrantes entre 1-6 años provienen de hogares pobres multidimensionales (ie. hogares con 25% o más de indicadores de bienestar carentes), lo que corresponde al doble que en población chilena. Este fenómeno se mantiene con pequeñas variaciones hasta el grupo 15-18 años. Por último, en inmigrantes el 3,4% de los menores de 7 años se encontraban desnutridos o en riesgo de desnutrición (vs 2,3% en chilenos) y el 1,7% con sobre peso u obesidad (vs 13,8% en chilenos).

Figura 1 Resultados de mujeres usuarias del programa Chile Crece contigo, de los 4 CESFAM de la comuna de Recoleta durante el año 2012, según condición migratoria. 

3. Enfermar en Chile

Durante el año 2012 se produjeron un total de 1.659.654 egresos hospitalarios (EH) en Chile, de los cuales un 0,5% correspondió a población migrante internacional. Del total de egresos en menores de 18 años, el 0,19% se produjo en pacientes migrantes internacionales, equivalentes a 666 egresos hospitalarios (Tabla 4). De los EH en inmigrantes el 46% fue en menores entre los 15 y 18 años, en chilenos este porcentaje corresponde al 21,1%.

Las distribuciones de EH de pacientes migrantes entre ISAPRE (Sistema privado), FONASA (Sistema público) y sin previsión de salud fueron similares, cercanas al 30%. Situación que se invierte en los egresos hospitalarios en menores de un año (66,2% FONASA, 9,9% ISAPRE y 12,7% no tiene) y en mayores de 15 años (49,2% FONASA, 26,1% ISAPRE y 19,5% sin previsión).

Tabla 3 Perfil sociodemográfico de población de niños migrantes versus chilenos, CASEN 2013. 

Transversalmente, una de las causas más frecuentes de egresos hospitalarios en menores de 18 años fue por enfermedades del sistema respiratorio. Los niños migrantes entre 7-14 años presentaron mayor proporción de egresos hospitalarios por neoplasias (12,1% vs 5,5%) y malformaciones congénitas (9,3% vs 4,2%); mientras inmigrantes entre 1-6 años tenían más egresos por consecuencias de causa externa (23,0% vs 12,8%) y menores de un año tenían más egresos por problemas del período perinatal (54,9% vs 40,2%). Llama además la atención que, tanto en menores de un año como en 7-14 años, la proporción de egresos por problemas respiratorios fue menor en inmigrantes que en chilenos año (12,7% vs 28,9% y 8,6% vs 14,2%, respectivamente). Finalmente, destaca el alto porcentaje de egresos por embarazo en menores entre 15 y 18 años en ambas poblaciones (Tabla 4).

Tabla 4 Egresos hospitalarios de pacientes menores de 14 años según condición migratoria, Chile 2012. 

Discusión

Este es uno de los primeros estudios que describe la salud de los niños migrantes en Chile usando tres fuentes de información cuantitativa. Dado que la po blación infantil migrante en Chile crece gradualmente, es importante conocer sus condiciones de vida y enfermedad. Si bien la información disponible es limitada, sin duda permite responder algunas preguntas y generar nuevas hipótesis de trabajo que puedan testearse a futuro. Los estudios de salud en población migrante internacional son de amplia utilidad para la salud pública²⁷ al permitir comparar poblaciones con diferen tes genéticas y etnias, así como diversas experiencias socio-culturales y políticas, que en algún punto de su vida cambian su entorno social y ambiental, adecuán dose al del país receptor.

Este estudio muestra que en migrantes embaraza das destaca un alto porcentaje de mujeres sin previsión de salud, que inician control tardíamente y en riesgo psicosocial comparado con chilenas. A pesar de eso, las mujeres migrantes ostentan mejores resultados de parto. Respecto del perfil sociodemográfico, destaca la mayor proporción de niños migrantes en pobreza mul tidimensional y el mayor porcentaje de escolares 15-18 años que dejan sus estudios inconclusos. En el análisis de hospitalizaciones, se observa un alto porcentaje de niños migrantes sin previsión de salud. En cuanto a las diferencias entre la población chilena y migrante en egresos hospitalarios, destacan aquellas observadas por problemas respiratorios, donde su proporción en mi grantes es menor que en chilenos, y en traumatismos y otras causas externas, neoplasias y malformaciones congénitas, donde su proporción en migrantes llega a ser casi el doble de la población nacional en algunos rangos etarios.

Es interesante notar que, a pesar de la existencia de más factores de riesgo de embarazo en población mi grante -ingreso tardío y riesgo biopsicosocial- y perfil obstétrico parecido, las mujeres inmigrantes tienen mejores resultados de parto que la población chilena. Sólo 24% de los partos son por cesárea (versus 34% en chilenas) y un 28% presenta algún problema (versus 44% en chilenas). Es importante desarrollar mayor investigación sobre estos resultados paradojales de aparente efecto de "migrante sano", que podrían estar explicados por diferencias de edad, por selección natural de migrantes más sanas que logran viajar a Chile, o por otros procesos sociales de protección de la salud como capital social.

Es importante integrar estos resultados desde una perspectiva social de la salud. Las altas proporciones de tanto mujeres embarazadas como niños inmigrantes sin previsión de salud son preocupantes, ya que esta población corre riesgo de no acceder a servicios de salud de forma oportuna, a pesar que la normativa chilena permite el acceso aún en condición de irregularidad. Otro hallazgo preocupante es la alta tasa de trau matismos en los niños migrantes, que llega a ser casi un cuarto de todos los egresos hospitalarios de niños entre 1-6 años, comparado con 13% de los niños chilenos. Esto podría estar relacionado con la mayor pobreza multidimensional que hoy experimentan niños migrantes versus niños chilenos, incluyendo condicio nes precarias de vivienda, barrio peligroso o violento, necesidad de dejar el colegio para trabajar, entre otros.

Este estudio presenta información de varias fuentes, lo que aumenta su riqueza, pero tiene algunas li mitaciones. Es posible que haya sesgo de selección en todas las bases de datos asociado a la forma en que se define población migrante internacional y errores de registro para efectos del análisis. En el análisis de egresos hospitalarios, es imposible poder dilucidar si los resultados obtenidos reflejan efectivamente información sobre de prevalencia de morbilidades o si son consecuencia de un uso diferenciado de los servicios de salud entre población local e inmigrante internacional. Finalmente, algunas variables centrales en la relación entre migración y salud, tales como estatus socioeconómico y tiempo de residencia, entre otras, no estaban disponibles por lo que no se pudo realizar análisis más detallado.

El mundo ha logrado enormes progresos para re ducir la mortalidad infantil, para enviar a los niños y niñas a la escuela y para sacar a millones de la pobreza. En gran parte, los obstáculos para llegar a estos niños no son de naturaleza técnica, sino una cuestión vincu lada con el compromiso político. En Chile se realizan de manera histórica y sobresaliente esfuerzos de salud pública en esta línea, pero sin duda debemos actualizar nuestras definiciones e indicadores de quienes son nuestra población infantil de interés, incluyendo la po blación migrante internacional que ha aumentado en los últimos años y de la cual aún sabemos muy poco. Este estudio pretende aportar en esta mirada a través de la generación de evidencia sobre las condiciones de nacimiento, vida y hospitalización de niños migrantes y chilenos. Atender las necesidades de nuestros niños en Chile, independiente de su condición migratoria, es un imperativo ético, legal y moral. Sólo así podre mos minimizar y/o prevenir condiciones desfavorables para el sano desarrollo de todo ser humano en nuestro país^30,31.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales: Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado: Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.