Características biológicas, familiares y metabólicas de la obesidad infantil y juvenil Familial and metabolic characteristics of infantile and juvenile obesity Raquel Burrows A, Vivien Gattas Z1, Laura Leiva B2 , Gladys Barrera A3, Medardo Burgueño A

Correspondencia a: Raquel Burrows Argote. José Pedro Alessandri 5540, Macul. Fax: 2214030. E-mail: rburrows@uec.inta.uchile.cl

Background: Obesity is the most prevalent nutritional disease in people of less than 20 years old. Aim: To report biological, familial and metabolic characteristics in obese children. Patients and methods: A retrospective review of 187 children seen at obesity clinics and that had a complete metabolic study. Results: Ninety five prepuberal and 92 puberal children, aged 8.7±2.2 and 12.6±2.2 years old respectively, were studied. Body mass index was over 4 standard deviations in 48.4% of prepuberal children and in 39.1% of puberal children. Paternal obesity was twice more prevalent (30.2%) than in the general population. The daily caloric intake and basal metabolic rate (BMR) were within the normal range; nevertheless there was a positive caloric balance due to minimal physical activity. The mean daily fat intake was normal (26.4±8.5 and 25.3±9.1% of total calories in prepuberal and puberal children respectively). The daily fiber intake was under 70% of recommendation. The total cholesterol was over 200 mg/dl in 26.6 and 23.9% of prepuberal and puberal children. LDL cholesterol was over 130 mg/dl in 27.3 and 26.6% and triacylglycerol was over 150 mg/dl in 16.9 and 25% of prepuberal and puberal children respectively. Basal serum insulin was over 20 uIU/ml in 27.7 and 42.2% of prepuberal and puberal children, respectively. Post glucose serum insulin was over 60 uIU/ml in 40 and 63% of prepuberal and puberal children, respectively. Conclusions: Infantile and juvenile obesity is a chronic disease with a high incidence of metabolic alterations (Rev Méd Chile 2001; 129: 1155-62).
(Key Words: Child Nutrition; Metabolism; Obesity)

Recibido el 7 de mayo, 2001. Aceptado en versión corregida el 10 de agosto, 2001.
Area de Nutrición Humana y Clínica, INTA. Universidad de Chile y Unidad de Endocrinología,
Servicio de Pediatría, Hospital de Carabineros del General Humberto Arriagada. Santiago de Chile.
¹Nutricionista
²Magister en Nutrición. INTA. Universidad de Chile
³Enfermera Universitaria

La obesidad constituye en la actualidad la enfermedad nutricional más prevalente en la población < 20 años¹. En población escolar chilena, la tendencia secular muestra que la obesidad se ha casi triplicado en varones y mujeres al comparar estudios realizados en la década del 80 y del 90². En la actualidad, no es necesario consumir "grandes" cantidades de alimentos para acumular un exceso de peso corporal. La gran disponibilidad de alimentos hipercalóricos y los hábitos de vida cada vez más sedentarios especialmente en poblaciones urbanas, condicionan una retención neta de calorías que al mantenerse en el tiempo, explican el aumento creciente en la prevalencia de sobrepeso y obesidad. Por otra parte, los hábitos familiares muy arraigados son difíciles de reemplazar por otros más saludables, si no se involucra a la familia en el tratamiento del sobrepeso.

La obesidad infantil y juvenil es una enfermedad crónica porque se perpetúa en el tiempo y suele acompañarse de trastornos metabólicos como hipercolesterolemia y resistencia insulínica que determinan a futuro un mayor riesgo de diabetes tipo 2, de hipertensión arterial, de arteriosclerosis y de muerte prematura por enfermedades cardiovasculares isquémicas^3-7.

La mayor prevalencia de obesidad en la última década, se asocia a una mayor incidencia de diabetes tipo 2 en la población < 20 años, especialmente en los adolescentes^8-11. En EEUU, la incidencia de diabetes tipo 2 aumentó de 4 a 16% afectando en forma especial a los >10 años, donde el 33% de los diabéticos bajo control, son del tipo 2⁸. En Japón, la diabetes tipo 2 también ha aumentado significativamente y actualmente en población juvenil, es 7 veces más prevalente que la diabetes tipo 1¹¹. Si bien, durante la pubertad hay una disminución fisiológica de la sensibilidad a la insulina, no todos los estudios han podido precisar dentro de esta etapa, el momento de mayor resistencia insulínica^12,13.

Aun cuando el componente étnico de la insulinorresistencia y de la diabetes tipo 2 se refleja en la mayor incidencia en asiáticos y en algunos pueblos nativos de América, la asociación de ambas condiciones con la obesidad y con los hábitos de ingesta y estilos de vida propios de la sociedad occidental, señalan que los factores ambientales estarían regulando su expresión genética^11,14,15.

La desnutrición temprana también se asocia a una insulinorresistencia y a obesidad en la vida futura. Las adaptaciones metabólicas necesarias para proteger el crecimiento del cerebro, afectarían el crecimiento y función de otros órganos como el hígado y el páncreas¹⁶. Estas adaptaciones metabólico-endocrinas, programarían eventualmente las vías de utilización de los nutrientes en la vida postnatal, con el consecuente mayor riesgo de enfermedades crónicas como diabetes tipo 2, hipertensión arterial y cardiopatías isquémicas¹⁷. Esto cobra especial importancia en poblaciones como la chilena, con una transición epidemiológica de la desnutrición infantil a la obesidad en un período de tiempo relativamente corto.

La multiplicidad de los factores involucrados en la génesis de la obesidad y la presencia de trastornos metabólicos asociados, dificultan su prevención y tratamiento. El objetivo de este estudio, fue caracterizar algunos aspectos familiares, biológicos y metabólicos de la obesidad infantil y juvenil que permitan un enfoque más integral del tratamiento individual y colectivo.

MATERIAL Y MÉTODO

Muestra. Comprendió 187 niños de ambos sexos, 95 prepúberes y 92 púberes, entre 4 y 16 años con un promedio de edad de 8,7±2,2 y 12,6±2,2 años respectivamente, que se seleccionaron por tener el estudio metabólico completo, de una muestra total de 281 niños y adolescentes que consultaron por sobrepeso, entre los años 1998 y 2000 a los policlínicos de endocrinología del CEDINTA y del Hospital de Carabineros de Chile. Todo el grupo tenía un índice de masa corporal (IMC) sobre el percentilo p95, según sexo y edad, de acuerdo a los estándares nacionales de Burrows y Muzzo¹⁸.

Evaluación. La severidad de la obesidad se evaluó por el puntaje z, calificándola como leve (+2 a +3 de) moderada (+3,1 a + 4,0 de) y severa (>+4,0 de). El grado de desarrollo puberal se evaluó según el estadio de Tanner (desarrollo mamario en la mujer y genital en el varón), considerando a los niños en etapa 1 como prepúberes y entre etapas 2 a 5 como púberes. Se consignó por encuesta ad hoc, el peso de nacimiento, el IMC de ambos padres y el antecedente familiar de diabetes tipo 2.

Otras variables. Al ingreso se evaluó además:

a) La ingesta diaria de nutrientes, por encuesta de recordatorio de 24 h de 3 días no consecutivos, considerando 2 días hábiles y uno festivo o de fin de semana, utilizando como estándar de referencia la tabla de composición química de alimentos chilenos¹⁹.

b) La actividad física mediante un protocolo estructurado de registro diario, que considera horas de sueño y horas dedicadas a las actividades habituales y recreativas. El tiempo se midió en horas y posteriormente los valores se expresaron como múltiplo del gasto metabólico de reposo (GMR) según FAO/OMS/UNU, que la califica como mínima de mantención (1,0), sedentaria y/o ligera (1,4), moderada (1,7), intensa (2,7) y cardiovascular (6,0)²⁰.

c) El GMR por técnica de circuito abierto computarizado, con un analizador para medir el proceso oxidativo a través del consumo de O₂ y producción de CO₂ en aire expirado (Calorimetría indirecta) después de un ayuno de 12 h y 30 min de reposo mental y físico en ambiente y temperatura confortable²¹. El GMR se pudo evaluar sólo en 71 de los 95 prepúberes, por lo que las características de ingesta, gasto y balance energético de este grupo se calcularon sólo para los con evaluación del GMR. El gasto calórico total (GCT) se obtuvo multiplicando el GMR por el índice de actividad física.

d) El colesterol total, colesterol LDL, triglicéridos, glicemia e insulinemia basales y 2 h postglucosa (1,75 g/kg de peso con un máximo de 75 g). Se extrajeron 10 ml de sangre venosa en ayunas y 5 ml dos horas después de la sobrecarga. El perfil de colesterol y los triglicéridos se evaluaron mediante metodología analítica seca (Vitros, Johnson & Johnson, Clinical Diagnostics Inc) y se calificó como alto al colesterol total ³200 mg/dl, al colesterol LDL ³130 mg/dl y a los triglicéridos ³150 mg, de acuerdo al criterio OMS²¹. La glicemia se evaluó por método enzimático colorimétrico GOD-PAP (Química Clínica Aplicada SA) y la insulinemia por radioinmunoanálisis (RIA Diagnostic Products Corporation). Se consideró hiperinsulinismo a los valores de insulina basal ³20 uIU/ml y a los postglucosa ≥60 uIU/ml, de acuerdo a los criterios OMS¹⁵. Se evaluó la sensibilidad de la glucosa a la insulina (basal y post glucosa) según el índice de sensibilidad a la insulina (ISI) de Belfiore, que relaciona el producto Glicemia-Insulinemia del paciente con el de una población de referencia, calificándola como disminuida (<1), normal (1) y aumentada (>1)²³. Por no contar con valores normales nacionales se utilizó como estándar de referencia los de población blanca americana de Bogalusa²⁴.

Estadística: En el análisis de los resultados se empleó el c2 y la t de student para evaluar asociaciones y comparar prepúberes y púberes, estableciéndose en un p <0,05 el punto de corte para la significancia estadística.

RESULTADOS

El promedio de peso de nacimiento fue de 3.387±570 en el grupo total. El 87,6% de los niños tuvo un peso normal, en el 5,1% fue £2.500 g y en el 7,3% fue >4.000 g.

La Tabla 1 muestra el estado nutricional de ambos padres según IMC. Hubo una asociación significativa con el género (p <0,00). El IMC fue normal (<25) en el 42,9% de las madres y sólo en el 23,5% de los padres, en tanto que el 30,2% de los padres y sólo el 22,4% de las madres tuvo un IMC ≥30.

En los niños, la obesidad fue severa en el 48,4% de los prepúberes y en el 39,1% de los púberes (Tabla 2) sin asociación significativa con el desarrollo puberal.

En la Tabla 3, se muestran algunas características de la ingesta y del gasto calórico diario. El promedio de ingesta calórica y de grasas fue normal, pero el promedio de ingesta de fibra estuvo muy por debajo de la recomendación de la RDA tanto en prepúberes como en púberes (5,6±3,0 y 5,7±3,9 g respectivamente). El GMR fue mayor en los púberes y estuvo dentro de límites normales según FAO (1.540±232 Kcal en los prepúberes y 1.737±283 Kcal en los púberes). El índice de actividad física fue muy bajo (1,22±0,17 y 1,24±0,18 en prepúberes y púberes respectivamente), por lo que la ingesta calórica sobrepasó al gasto calórico total (GCT) en ambos grupos.

La Tabla 4, muestra los promedios de col-T, col-LDL, triglicéridos, insulinemias e índice de sensibilidad a la insulina, en prepúberes y púberes. Los promedios de col-T y col-LDL fueron similares en ambos grupos. El promedio de los triglicéridos fue normal en ambos grupos, aunque significativamente más alto en los púberes (p <0,05) que en los prepúberes (116,5±50,5 y 99,2±56,4 mg/dl respectivamente). El promedio de insulina basal fue significativamente mayor en los púberes que en los prepúberes (25,8±14,8 y 16,9±9,9 uUI/ml respectivamente). La insulina postglucosa estuvo elevada en ambos grupos, siendo significativamente mayor en los púberes que en los prepúberes (105,0±70,1 y 75,5±81,1 uUI/dl respectivamente). El ISI basal y postglucosa fueron significativamente mayores (p <0,01) en los prepúberes que en los púberes y en estos últimos, ambos promedios fueron < 1,0 (0,8±0,3 el ISI basal y 0,7±0,3 el ISI postglucosa).

La Figura 1, muestra la distribución porcentual de la hipercolesterolemia, sin diferencias significativas entre ambos grupos. Los prepúberes tuvieron valores elevados de colesterol en el 26,6% de los casos, de col-LDL en el 27,3% y de triglicéridos en el 16,9% de los casos, en tanto que en los púberes, estos porcentajes fueron 23,9, 26,6 y 25,0, respectivamente.

Figura 1. Prevalencia de hipercolesterolemia en niños y adolescentes obesos.

El hiperinsulinismo basal y postglucosa fueron significativamente más frecuentes en los púberes que en los prepúberes (p <0,01) (Figura 2). La hiperinsulinemia basal se presentó en el 27,7% de los prepúberes y en el 42,2% de los púberes, en tanto que la hiperinsulinemia postglucosa afectó al 40% de los prepúberes y al 63% de los púberes.

Figura 2. Prevalencia de hiperinsulinismo en niños y adolescentes obesos.

DISCUSIÓN

Se ha descrito una asociación significativa entre los pesos de nacimiento extremos y la obesidad y diabetes tipo 2 en niños y adolescentes obesos25. En la muestra estudiada, no hubo una mayor prevalencia de peso bajo y excesivo al nacer que el descrito en población general. La desnutrición infantil y la intrauterina afectaron fundamentalmente a las generaciones nacidas antes de la década del 80, por lo que en las generaciones posteriores, el bajo peso de nacimiento no estaría involucrado especialmente en la etiología de la obesidad y de la resistencia insulínica. Por otra parte, el mejor control y el monitoreo de los embarazos de alto riesgo, también estarían disminuyendo los pesos extremos y las complicaciones asociadas a ellos.

Si bien los hábitos de ingesta y el sedentarismo están influidos por múltiples factores externos, la familia juega un rol importante en conductas relacionadas con la ingesta y actividad física. En este grupo, la obesidad paterna duplicó a la descrita en varones adultos chilenos (10,9% obesidad en varones de Santiago y 15,7% en varones de Valparaíso), por lo que fue determinante como factor de obesidad familiar²⁶. Las madres tendrían una menor influencia como modelo parental en lo que a hábitos de ingesta se refiere, ya que en ellas la obesidad fue incluso menor a la de población general²⁶.

Al momento de la primera consulta, la obesidad fue severa en más de un tercio de los niños, lo que señala una derivación tardía, especialmente en los de menor edad. El desconocimiento de los padres y/o del personal de salud acerca de las consecuencias, complicaciones y de su condición de enfermedad crónica, sumado a la falta de cobertura en los planes de salud y a la carencia de normas nacionales de diagnóstico y tratamiento de la obesidad infantil, pueden estar jugando un papel importante en esta remitencia tardía.

La ingesta diaria de grasas estuvo dentro de límites normales (entre 25 y 30% del aporte calórico total), pero no se evaluó el porcentaje de grasas saturadas e insaturadas. Es importante determinar esta relación pues se sabe que ella, más que la cantidad total de grasas ingeridas, determina la presencia de los dos trastornos metabólicos más asociados a la obesidad, la dislipidemia y la resistencia insulínica²⁷. La ingesta diaria de fibras estuvo muy por debajo de la recomendación de la RDA y < 70% de la del Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos de América, que recomienda en la población adulta entre 25 a 30 g diarios para prevenir la mayoría de los cánceres digestivos y de mamas. Muchos estudios poblacionales muestran a la obesidad, al sedentarismo y a la ingesta aumentada de grasas saturadas, como factores predisponentes del cáncer colorrectal y mamario entre otros, señalando como factor protector a la fibra dietaria, que debiera ser ingerida desde etapas tempranas de la vida²⁸. El niño obeso, es un grupo de alto riesgo de cáncer en la vida futura, por lo que debe ser protegido con una dieta rica en fibras, lo que podría contribuir además a disminuir la dislipidemia y los requerimientos de insulina^28,29.

El estudio del balance energético muestra una retención calórica neta secundaria a la inactividad física más que una ingesta excedida. La inactividad física mantenida en el tiempo disminuye la capacidad aeróbica y por lo tanto oxidativa, lo que asociado a una menor masa muscular, determinarían un gasto metabólico de reposo más bajo³⁰. Mejorar la capacidad física del obeso y su masa muscular, aumentaría su gasto metabólico de reposo y de esa forma el gasto calórico diario total.

Los promedios de col-T, col-LDL y triglicéridos de esta muestra son muy similares a los descritos en niños y adolescentes con historia familiar de coronariopatía³¹. Sin embargo, la prevalencia de dislipidemia fue más del doble de la encontrada en una población normal de similar edad de la ciudad de Concepción donde la hipercolesterolemia no superó al 12%³². Al comparar ambos estudios, cerca del 20% de nuestros obesos tuvo niveles de triglicéridos por sobre el percentilo 95 (150 mg/dl) de la población de Concepción.

El hiperinsulinismo fue el trastorno metabólico más prevalente, especialmente en los púberes, donde alcanzó cifras superiores al 60%. La menor sensibilidad de la glucosa a la insulina observada en los púberes, puede ser explicada por la resistencia fisiológica en esta etapa de la vida, la que está asociada a una mayor producción de hormona de crecimiento y de Somatomedina C, factores hormonales de acción competitiva¹³. El hiperinsulinismo sería un mecanismo compensatorio para mantener un metabolismo glucídico normal a pesar de la resistencia insulínica, y ésta se manifestaría frente a un aumento del tejido graso precediendo en varios años a la diabetes tipo 2³³. Se ha demostrado la influencia étnica en el hiperinsulinismo y la resistencia insulínica, describiéndose una mayor prevalencia de ambas condiciones en población de Indios Pimas (60 y 38% respectivamente) que en caucásicos (38 y 26% respectivamente)³⁴. Aun cuando las metodologías para evaluar ambos trastornos no son comparables, nuestra población de niños obesos tiene una prevalencia de hiperinsulinismo mayor que la observada en caucásicos y similar a la de los Pimas. En Chile, también se ha encontrado una mayor resistencia insulínica en mujeres obesas mapuches de zonas urbanas, al compararlas con mapuches de zonas rurales y con caucásicas, reflejando la influencia de factores ambientales como la dieta y el sedentarismo, en la expresión de la insulinorresistencia³⁵.

La Asociación Americana de Pediatría (AAP), considera que la presencia de trastornos metabólicos como el hiperinsulinismo y la dislipidemia, y la historia familiar de enfermedades crónicas no transmisibles, determinarían el ingreso del niño o adolescente obeso a un protocolo integral de tratamiento con un equipo multiprofesional. El cambio de hábitos de ingesta y actividad física integrando al grupo familiar y la corrección de los trastornos metabólicos, son los objetivos fundamentales en el tratamiento de esta enfermedad³⁶. Si bien, se debe favorecer la prevención de la obesidad con programas colectivos que promuevan hábitos de ingesta y estilos de vida saludables, el presente estudio muestra la necesidad del tratamiento individual por el gran compromiso metabólico que tienen los niños obesos, que los señala como un grupo de alto riesgo de enfermedades crónicas asociadas a la malnutrición. Es necesario un enfoque integral que considere a la ingesta calórica y a la actividad física como un binomio que debe contribuir a corregir los trastornos metabólicos y optimizar el balance energético diario. La gran prevalencia de obesidad familiar, confirma la necesidad de integrar a la familia y entregarles el apoyo necesario para lograr un cambio de conducta con relación a los hábitos de ingesta y de actividad física. Todo ello, contribuiría a un mayor éxito del tratamiento a mediano y largo plazo, con evidentes retornos en salud y económicos.

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