Alimentación, tabaquismo e historia reproductiva como factores de riesgo del cáncer de cuello del útero Diet, smoking and reproductive history as risk factors for cervical cancer Eduardo Atalah S, Carmen Urteaga R1, Annabella Rebolledo A1, Rodrigo A Villegas2, Ernesto Medina L, Attila Csendes J

Correspondencia a: Eduardo Atalah S. Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Casilla 13.898, Correo 21, Santiago, Chile. Teléfono: (562) 777-6334, Fax: (562) 735-5581. E-mail: eatalah@machi.med.uchile.cl

Background: Epidemiological studies have suggested that smoking, nutrition and sexual patterns are major risk factors for cervical cancer. Aim: To study the association between food consumption patterns, smoking and sexual behavior and the risk of cervical cancer. Material and methods: A matched case control study of 170 cases and 340 controls. Food and nutrient intakes were assessed by a food frequency questionnaire considering 58 antioxidant rich food items. Median daily intake of vegetables, fruits, antioxidant vitamins and fiber was calculated. A conditional logistic regression model was used to determine odds ratios associated with variations in nutritional intake and no nutritional factors (age at first delivery, parity, body mass index, family history of cancer and smoking). Results: High intakes of vegetables, fruits, beta carotene, vitamin C, E and fiber were associated with a lower risk of cervical cancer (Odds ratios ranging from 0.56 to 0.78). The risk for cancer was inversely associated with the age at first delivery and directly associated with the total number of pregnancies and smoking. Multivariate analysis model showed a protective effect for vegetable and vitamin E consumption (odds ratio of 0.6 with confidence intervals of 0.5 to 0.8 p<0.001) and a higher risk associated to smoking (odds ratio 2.8, confidence intervals 1.5-5.5 p<0.002) and a younger age at the first delivery (odds ratio 3.37 confidence intervals 2-5.3 p<0.001). Conclusions: Cervical cancer is associated with reproductive and food consumption behaviors. A higher intake of vegetables and foods rich in vitamin E can reduce its risk (Rev Méd Chile 2001; 129: 597-603).
(Key-words: Diet records; Dietary supplements; Neoplasms; Uterine neoplasms)

Recibido el 5 de marzo, 2001. Aceptado el 19 de abril, 2001.
Trabajo financiado por FONDECYT Proyecto #1930831
Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Escuela de Salud
Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Departamento de Cirugía, Hospital
Clínico, Universidad de Chile.
¹ Nutricionista
² Magister en Bioestadística

A pesar que se disponen de métodos efectivos para la detección precoz del cáncer de cuello del útero y los progresos existentes en su tratamiento, ocurren en Chile cerca de 800 muertes anuales por esta patología. La tasa de mortalidad es del orden de 10 por 100 mil, siendo superada solamente por el cáncer de estómago, mama y vesícula.

El riesgo de desarrollar esta enfermedad se ha asociado con el comportamiento sexual y reproductivo (edad de inicio de la actividad sexual, número de parejas sexualmente activas, paridad), lo que ha permitido postular una asociación con agentes virales de transmisión sexual, especialmente con el papiloma virus^1-6. Otro reconocido factor de riesgo lo constituye el tabaquismo^7-10, al igual que para la mayoría de los cánceres del tubo digestivo, riñón y vejiga.

Por otra parte numerosos estudios epidemiológicos han demostrado una asociación entre el consumo de verduras, frutas y el riesgo de desarrollar cáncer. Esta relación es especialmente consistente con el cáncer pulmonar, pero también se ha observado con el cáncer de cuello del útero, después de controlar el efecto de las variables de confusión^8-12. El efecto protector de la dieta ha sido también demostrado con relación a la displasia cervical, pero no con relación al cáncer del endometrio¹².

En el cáncer pulmonar hemos encontrado una disminución del riesgo asociado a un mayor consumo de verduras¹³ y en el cáncer de mama un mayor riesgo en mujeres con un índice de masa corporal > 30¹⁴.

El objetivo del presente trabajo es analizar la asociación entre el consumo de alimentos ricos en antioxidantes naturales, tabaquismo y conductas reproductivas con el cáncer del cuello del útero. Ello puede permitir identificar pautas alimentarias que pudieran reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño del estudio. Se utilizó un diseño de casos y controles de modalidad pareada. El tamaño de muestra se calculó con la fórmula de Fleiss para casos-controles considerando: 95% de nivel de confianza, 80% poder de la prueba, razón de disparidad (odds ratio) 0,60 asociada a una dieta con alto consumo de alimentos protectores, 25% de exposición al riesgo en controles, y dos controles por cada caso. Ello determinó la necesidad de estudiar 170 casos y 340 controles^15,16.

Sujetos. Los casos fueron seleccionados en 8 hospitales o centros oncológicos de Santiago, del sistema público de salud. Se incluyeron mujeres mayores de 20 años en las cuales se había diagnosticado histológicamente un cáncer primario de cuello uterino en los últimos 6 meses y que estuvieran en condiciones de salud compatibles con una entrevista. Los controles fueron pareados por edad (± 5 años) y sexo y fueron seleccionados en los mismos centros hospitalarios. Cada uno de los casos tuvo dos controles: un control hospitalario, considerando pacientes portadores de patologías que no modificaran los hábitos alimentarios (patologías oftalmológicas, traumatológicas, y quirúrgicas); y uno ambulatorio, incluyendo personas sanas que asistían al Centro Hospitalario a visitar un enfermo.

Dieta. Se analizó a través de una encuesta de tendencia de consumo, especialmente diseñada para este propósito. Las entrevistas fueron realizadas por profesionales Nutricionistas especialmente capacitadas. Se exploraron los hábitos alimentarios, considerando el consumo habitual (previo al inicio de la enfermedad), de una lista de 58 alimentos seleccionados por su alto contenido de antioxidantes naturales (carotenos, vitamina C, y E). No fueron consideradas algunas verduras y frutas que en forma habitual aportan menos del 1% de los nutrientes estudiados. Para cada alimento se analizó frecuencia de consumo, porción de consumo habitual y número de meses en el año que el alimento era consumido.

Se calculó el consumo promedio/día de cada alimento según la siguiente fórmula: (consumo semanal * número de meses en que el alimento era consumido)/84. A partir de esta información se calculó el consumo de los siguientes grupos de alimentos: a) verduras ricas en carotenos (con más de 100 µg ER/100 g), incluyendo como tales a zanahoria, zapallo, repollo, acelga, espinaca, pimentón, betarraga, coliflor, achicoria y brócoli; b) verduras totales; y c) frutas. Se determinó la ingesta promedio/día de carotenos, retinol, vitamina C, E y fibra mediante el programa computacional Food Processor 6.0; basado en las tablas de composición química de alimentos del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos. Se utilizaron los alimentos cuya composición se asemejara más en macronutrientes a la tabla de composición química de alimentos chilenos. Los carotenos y el retinol se expresaron como equivalentes de retinol.

Otras variables. Se obtuvo información sobre la talla y el peso habitual y se determinó el índice de masa corporal (Kg/m2), clasificándose según las normas del Ministerio de Salud. Se analizó la historia reproductiva (paridad, edad de menarquia, edad al primer parto) y las conductas sexuales (edad a la primera relación, número de parejas). Sin embargo esta última información no pudo ser analizada por su baja confiabilidad. Se registraron antecedentes de cáncer en familiares directos (padre, madre, hermanos, tíos, abuelos), consumo de alcohol y hábito de fumar. Se determinó el número de paquetes-año fumados según la siguiente fórmula: (número de cigarrillos fumados por día * número de años de fumador)/20.

Análisis estadístico. La información se procesó con el programa STATA 6.017. En una primera etapa se analizó la compatibilidad de la distribución de las variables numéricas con la normal utilizando el test de Shapiro-Wilk. Dado que las variables alimentarias no presentaron una distribución normal se utilizó la distribución percentilar como medida de tendencia central y prueba de Kruskal Wallis para la comparación entre grupos.

Por regresiones logísticas condicionadas de un factor se midió el riesgo de cáncer asociado al nivel de consumo de los alimentos y nutrientes estudiados. Para evitar el posible error de definir arbitrariamente los criterios de categorización de las variables de exposición, las variables continuas fueron analizadas como tales¹⁸. Para estandarizar el efecto se midió la razón de disparidad (OR) asociada a una variación en el consumo de una desviación estándar de la variable respectiva, obtenida en el total de los casos y controles. Las siguientes variables fueron analizadas en forma categórica: obesidad (índice de masa corporal>30), antecedentes familiares de cáncer, fumadora, consumo de alcohol y primer parto a los 18 años o menos.

En una tercera etapa se utilizaron modelos logísticos multivariados por el procedimiento de adición de variables hacia adelante (forward step analysis), considerando como criterio de inclusión una probabilidad de 0,05 y de exclusión 0,2 asignándose valor uno a la presencia del factor de riesgo y cero a su ausencia. Los modelos resultantes permiten controlar el efecto de las variables de confusión¹⁹. En todos los casos se consideraron significativas diferencias con un valor de p<0,05.

RESULTADOS

Se estudiaron 170 casos y 340 controles de nivel socioeconómico medio-bajo, representativo de la población beneficiaria del sistema público de salud. Ambos grupos fueron comparables en cuanto a edad, edad a la menarquia, peso, talla y promedio de cigarrillos fumados (Tabla 1). Destaca sin embargo una gran dispersión en esta última variable. Los casos tuvieron una paridad mayor y el primer hijo a una edad más temprana (p<0,005), lo que sugiere un inicio más precoz de la actividad sexual. El 33% de la muestra no bebía; la mayoría de ellas eran bebedoras ocasionales (65%), siendo poco frecuente el consumo excesivo (2%). Una de cada tres mujeres tenía antecedentes familiares de cáncer, con una proporción similar en ambos grupos.

El consumo de alimentos en los casos fue significativamente menor que el de los controles, especialmente en verduras y frutas, donde la diferencia fue superior al 25% (Tabla 2). En ambos grupos el consumo de verduras fue bajo para las recomendaciones actuales y las verduras ricas en carotenos representaron aproximadamente un tercio del total.

El riesgo de cáncer asociado a cada una de las variables analizadas en forma independiente se presenta en la Tabla 3. A mayor paridad se observó mayor riesgo de cáncer. Inversamente, el primer parto a una edad más tardía determinó una disminución del riesgo. El hábito de fumar (actual o pasado) representó un importante factor de riesgo (p=0,005). Prácticamente todas las variables alimentarias se asociaron también con el riesgo de esta patología en la dirección esperada (menor riesgo a mayor consumo).

El resultado de los análisis multivariados se presentan en la Tabla 4. El modelo propuesto señala que un embarazo precoz, así como el habito de fumar aumenta cerca de tres veces el riesgo de cáncer, controlando el efecto de otras variables. Inversamente un mayor consumo de verduras y de vitamina E a través de los alimentos reduciría el riesgo en 40%.

DISCUSIÓN

Los resultados confirman la asociación descrita en otros trabajos entre la alimentación y el riesgo de cáncer de cuello uterino. Sin embargo es importante considerar algunas limitaciones inherentes a los estudios de casos-controles. El análisis retrospectivo de la dieta presenta marcadas dificultades, especialmente al tratar de cuantificar el consumo en el tiempo. Existen cambios en los estilos de alimentación y en la disponibilidad y acceso a los alimentos, lo que es difícil de evidenciar con esta metodología. Por otra parte las encuestas de tendencia de consumo tienden a sobrestimar la ingesta, como ha sido demostrado en diversos estudios²⁰. Otro factor de error deriva de la utilización de una tabla de composición química de alimentos de otro país, cuya validez en Chile es difícil de precisar.

El estudio no permitió obtener información confiable respecto al comportamiento sexual de esta población, uno de los factores de riesgo más importante en la patología estudiada. El protocolo tampoco incluyó el estudio del papiloma virus, otra posible variable confundente, lo que representa otra limitación del estudio. Sin embargo se evaluó en forma indirecta la conducta sexual a través de la historia reproductiva.

En los resultados destaca un bajo consumo de verduras, frutas y fibra, que ha sido descrito en estudios previos^21-23. Más de la mitad de la población tuvo una ingesta de estos alimentos inferior a la mitad de las recomendaciones actuales del Ministerio de Salud²⁴. Ello reafirma la necesidad de reforzar este mensaje de las guías alimentarias a través de intensas campañas educativas por medios de comunicación de masas.

A diferencia de lo observado en otros estudios, los niveles de consumo de vitaminas A, C y E fueron adecuados desde un punto de vista nutricional superando las recomendaciones actuales. Ello podría explicarse por la diferente metodología encuestal, más que por un cambio real en los patrones de consumo.

Los resultados confirmaron el efecto negativo del tabaquismo en esta patología. Ello refuerza la necesidad de desarrollar campañas educativas, tendientes a controlar su consumo. Un embarazo precoz (antes de los 18 años) determinó un riesgo 3 veces mayor de presentar un cáncer de cuello del útero, ajustando el efecto por otras variables de confusión. De acuerdo a la literatura, es posible que esta variable no sea importante en si misma, sino más bien como un método indirecto de medir las conductas sexuales y/o la exposición o contagio con papiloma virus, hecho que no fue analizado en el presente estudio.

Nuestros datos reafirman la asociación del cáncer del cuello del útero con las conductas alimentarias. El consumo adicional de una 1,5 porción de verduras por día determinó una reducción de 40% del riesgo de cáncer, controlando el efecto de otros factores. Un resultado no esperado fue el efecto positivo de la vitamina E, cuya principal fuente dietaria son los aceites de origen vegetal. Aún cuando la vitamina E tiene un rol como antioxidante, el efecto protector se logra generalmente con dosis farmacológicas, muy superiores a las observadas en este estudio.

Una respuesta obvia a estos resultados podría ser la quimioprevención del cáncer con suplementos antioxidantes (carotenos, vitamina E, selenio). Sin embargo, los estudios realizados hasta la fecha han demostrado resultados contradictorios e incluso efectos negativos en la mortalidad por cáncer^25-29. Por lo tanto de acuerdo al conocimiento actual la conducta más adecuada es fomentar el consumo de productos naturales, de acuerdo a las guías alimentarias del Ministerio de Salud. Ello determina la necesidad de desarrollar campañas educativas para aumentar el consumo de alimentos ricos en antioxidantes naturales y promover estilos de vida más saludables que permitirán reducir el riesgo de esta y otras enfermedades crónicas vinculadas a la alimentación.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen la valiosa participación de los profesionales nutricionistas que realizaron las entrevistas: Catalina Barba, Pamela Bravo, Soledad Cabezas, Víctor González, Mercedes González, Yael Groisman, Macarena Gullón, Patricia Loncón, Mónica Lepe y Glenia Meniconi

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