Alta prevalencia de enfermedad tiroidea subclínica en sujetos que concurren a control de salud High prevalence of subclinical t hyroidal disease among individuals attended in occupational health examinations Carlos Fardella B, Helena Poggi M, Sergio Gloger K, Auristela Rojas O, Carmen Gloria Velásquez A, Sergio Barroileth D, Roberto Figueroa R, Cecilia Alvarez B, Carolina Salgado M, Carlos Gajardo J, Arnaldo Foradori C, Joaquín Montero L.

Background: There is no information about the prevalence of thyroidal diseases in the general Chilean population. Aim: To assess the prevalence of thyroidal diseases in individuals attended in occupational health examinations. Subjects and methods: Four hundred seventy two individuals were examined between 1998 and 1999. In all, serum levels of thyroid hormones, TSH and anti thyroidal antibodies (anti microsomal, anti thyroid peroxidase and anti thyroglobulin) were measured. Results: Forty four subjects were excluded from the study due to an incomplete medical record and 18 due to a personal history of thyroidal disease. Abnormal serum levels of thyroid hormones or TSH were detected in 28 subjects (6.8%). Four (1%) had hypothyroidism, 23 a subclinical hypothyroidism (5.6%) and one (0.2%) had hyperthyroidism. In 87 subjects (21.2%) at least one of the antibodies was positive. Positive anti thyroid antibodies were found in 14 of 28 subjects (50%) with abnormal thyroid hormone levels, compared with 73 of 382 subjects (19.1%) with normal thyroid hormone levels. Thyroid dysfunction was twice as frequent in women than in men. Conclusions: In this sample, a 6.8% prevalence of abnormal thyroid function tests was detected. (Rev Méd Chile 2001; 129: 155-60).
(Key-words: Hyperthyroidism; Hypothyroidism; Thyroid diseases; Thyroid function tests).

Recibido el 12 de junio, 2000. Aceptado en versión corregida el 14 de diciembre, 2000.
Proyecto Financiado por Servicio de Laboratorios Clínicos de la P. Universidad Católica
de Chile y Proyecto Merck KGSA.
Departamento de Endocrinología, Servicio de Laboratorios Clínicos y Departamento de
Medicina Interna, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile y
Centro Neuropsiquiátrico de Santiago.

En los últimos años el diagnóstico de enfermedad tiroidea ha podido realizarse en forma más confiable y segura, dada la aparición de metodologías más sensibles para la determinación de hormonas tiroideas, en particular de la TSH, y de anticuerpos antitiroideos. Esto ha contribuido al reconocimiento de formas subclínicas de la enfermedad, lo que ha llevado a replantearse la prevalencia e incidencia tradicionales de patología tiroidea.

Recientemente, nuestro grupo estudió la prevalencia de enfermedad tiroidea en pacientes ambulatorios que consultaban por trastornos de ánimo y encontró una elevada frecuencia de hipotiroidismo que alcanzaba cifras cercanas al 10% de la muestra^1,2. También en embarazadas hemos detectado un hecho semejante, encontrando una prevalencia de patología tiroidea mucho más alta que las tradicionalmente conocidas en nuestro medio³. Estudios recientes en otras regiones del mundo también avalan la existencia de una alta prevalencia de disfunción tiroidea en población aparentemente sana, la que oscila entre el 3-6% de los sujetos, siendo ésta más alta en mujeres y personas mayores^4-10.

En Chile no existen estudios recientes que hayan evaluado la prevalencia de enfermedad tiroidea en población general, utilizando ensayos tan sensibles y específicos como los actualmente disponibles para medir hormonas tiroideas, así como la presencia de los distintos tipos de anticuerpos antitiroideos. El objetivo de este trabajo fue evaluar estos parámetros en población aparentemente sana en edad laboral que concurría a realizarse exámenes como parte de un control de salud.

Los resultados de este estudio serán relevantes, ya que de demostrarse una alta prevalencia de enfermedad tiroidea, se podrán tomar las medidas correspondientes y evitar las complicaciones propias de dicha enfermedad. Además, permitirá identificar grupos de mayor riesgo en la población que podrían requerir un control rutinario de estos parámetros.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes: Se estudiaron 472 sujetos que concurrieron a control de salud al Centro de Medicina Ambulatoria de la P. Universidad Católica de Chile provenientes de distintas empresas de Santiago, en el período comprendido entre los meses de agosto de 1998 y diciembre de 1999. En el ingreso se confeccionó una ficha con los principales antecedentes mórbidos de cada sujeto, consignándose los antecedentes personales de enfermedad tiroidea, así como también la ingesta de fármacos que pudieran alterar la determinación de algunos de los parámetros de función tiroidea.

Mediciones. En todos los pacientes se midieron niveles séricos de triyodotironina (T3), tiroxina (T4), tiroxina libre (T4L), tirotropina (TSH), así como los siguientes anticuerpos antitiroideos: anti-microsomales (AMA), anti-tiroglobulina (A-Tg) y anti-peroxidasa (A-TPO). La presencia de bocio no se consideró en este estudio, dada la variabilidad observada en su detección por palpación tiroidea. A todos los pacientes se les solicitó consentimiento informado para participar en el estudio de acuerdo a las normas de la Declaración de Helsinki y el protocolo fue aprobado por la Comisión de Investigación de la Universidad Católica de Chile.

Diagnóstico de hipotiroidismo. Se hizo ante la presencia de TSH > 10 uUI/ml (normalidad: 0,5-4,2 uUIml) y de hipotiroidismo subclínico frente a sujetos que presentaran valores de TSH entre 5,1 y 10 uUI/ml con hormonas periféricas normales, lo que equivale al grado II de hipotiroidismo subclínico según criterios de Evered¹¹.

Diagnóstico hipertiroidismo: Ante la presencia de niveles plasmáticos de T3 >180 ng/dl (normalidad: 80-180 ng/dl) y/o T4L > 1,8 ng/dl (normalidad: 0,9-1,7 ng/dl), con TSH suprimida (TSH <0,1 uUI/ml) y una captación de I-131 de 24 h >10%. Se consideraron como positivos títulos de AMA ≥1:100 y niveles de A-Tg > 40 UVml y de A-TPO >35 UI/ml de acuerdo a lo recomendado por el fabricante como límite de normalidad.

Métodos. La determinación de los niveles de hormonas tiroideas, así como de los diferentes anticuerpos antitiroideos, se realizó en el Servicio de Laboratorios Clínicos y en el Laboratorio de Endocrinología de la P. Universidad Católica de Chile. Las hormonas TSH, T3, T4 y T4L fueron medidas en el equipo automatizado ACS-180 (Chiron Diagnostics) por inmunoensayos quimioluminescentes bajo control de calidad interno y externo del Colegio de Patólogos Americanos (CAP). La determinación de TSH fue realizada por un ensayo inmunométrico (ICMA) de 3ª generación con una sensibilidad funcional de alrededor de 0,01 uUI/ml y un coeficiente de variación (CV) interensayo de 4,5% para un nivel de 2,6 uUI/ml. Las concentraciones de T3, T4 y T4L fueron medidas por inmunoensayos competitivos, con CV interensayo de 6,0, 5,2 y 8,2% para concentraciones de T3, T4 y T4L de 141 ng/dl, 7,3 ug/dl y 1,15 ng/dl, respectivamente. Los AMA fueron determinados por hemaglutinación (Murex Diagnostic Limited, England). Los niveles de A-Tg y A-TPO fueron determinados por inmunoensayos quimioluminescentes en un equipo automático (Immulite, DPC).

RESULTADOS

De los 472 sujetos evaluados, 44 fueron descartados por tener antecedentes incompletos y 18 manifestaron tener antecedentes personales (4,2%) de enfermedad tiroidea, por lo que fueron excluidos del análisis y de las tabulaciones. De un total de 410 sujetos, 222 eran hombres (54,1%) y 188 mujeres (45,9%) con edades entre 18 y 67 años y un promedio de 32,8±10,2 años.

Alteración de la función tiroidea se detectó en 28/410 sujetos (6,8%). En 4 de estos 28 sujetos se diagnosticó hipotiroidismo (1,0%), en 23 hipotiroidismo subclínico (5,6%) y en 1 caso hipertiroidismo (0,2%). Elevación de hormonas totales con normalidad de TSH y T4L se detectó en 27/411 (6,6%), correspondiendo todas a mujeres en terapia anticonceptiva.

Se detectó 1 o más anticuerpos antitiroideos positivos en 87 de los 410 sujetos estudiados (21,2%). Entre ellos 38 fueron positivos para AMA (9,3%), 40 para A-TPO (9,8%) y 66 para A-Tg (16,1%). La mayor concordancia la mostraron los anticuerpos AMA y A-TPO, ya que 34 de los 40 positivos para A-TPO (85,0%) también lo fueron para AMA, a diferencia de los 20 positivos para AMA entre los 66 positivos para A-Tg (30,3%).

En los 28 sujetos con alteración de la función tiroidea se encontraron 14 positivos para anticuerpos antitiroideos (50,0%), de los cuales 12 fueron positivos para AMA (42,9%), 12 para A-TPO (42,9%) y 9 para A-Tg (32,1%). En los 382 sujetos sin alteración de la función tiroidea, los anticuerpos fueron positivos en 73 casos (19,1%), distribuidos de la siguiente manera: 26 positivos para AMA (6,8%), 28 para A-TPO (7,3%) y 58 para A-Tg (15,2%). Las distintas combinaciones en que se presentaron los anticuerpos antitiroideos en relación a la función tiroidea se muestran en la Tabla 1.

En los 18 pacientes que presentaron antecedentes personales de enfermedad tiroidea se consignaron los siguientes diagnósticos: 15 con hipotiroidismo, 2 pacientes eutiroideos con bocio y un paciente con hipertiroidismo. En 4 de los 18 se detectó disfunción tiroidea, correspondiendo 3 a pacientes con hipotiroidismo subclínico y el cuarto al paciente hipertiroideo. Se detectaron anticuerpos antitiroideos en 9 de estos pacientes (50,0%).

La frecuencia de hipotiroidismo e hipertiroidismo, así como de anti cuerpos antitiroideos positivos según sexo se muestran en la Tabla 2. En las mujeres, la frecuencia de disfunción tiroidea y la presencia de anticuerpos antitiroideos fue 2 veces más alta que en los hombres. No se encontraron diferencias con respecto a la edad entre sujetos con y sin disfunción tiroidea (32,8±10,3 vs 32,4±10,3 años; pNS).

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio demuestran una alta frecuencia de enfermedad tiroidea subclínica en sujetos aparentemente sanos que concurren a control de salud. Esta frecuencia está dada principalmente por la presencia de hipotiroidismo, generalmente asociado a anticuerpos antitiroideos positivos, sugiriendo una alta prevalencia de tiroiditis autoinmune en nuestra población.

La alta prevalencia de hipotiroidismo detectada en este estudio, con cifras cercanas al 7%, es más alta que la comunicada en otras regiones del mundo, las que varían entre el 3-6% de los casos^4-10. La asociación entre hipotiroidismo y anticuerpos antitiroideos en la mitad de los hipotiroideos sugiere un origen autoinmune en estos casos, el que podría ser generado por un excesivo aporte de yodo a la población^12,13. Dado que el presente trabajo no consideró la medición de yoduria, no podemos asegurar que los sujetos estudiados hayan estado sometidos a una alta ingesta de yodo. Sin embargo, trabajos realizados en diferentes regiones de Chile demuestran que, efectivamente, en nuestra población existe un excesivo aporte de yodo^14,15.

El hipertiroidismo se presentó con una muy baja frecuencia, detectándose sólo un caso en toda la población estudiada (0,2%), cifra muy semejante a las comunicadas en otras partes del mundo, donde las frecuencias no superan el 1% de los casos^4,7-9. Sin embargo, este porcentaje puede aumentar significativamente en sujetos aquejados por trastornos del ánimo y, en particular, por crisis de pánico, grupo en el cual la frecuencia de hipertiroidismo alcanza el 5% de los casos^1,2,16.

El alto porcentaje con que se observó la presencia de anticuerpos antitiroideos positivos (21,2%) llama la atención, sin embargo, solo los AMA y A-TPO se asociaron a disfunción tiroidea. Estos anticuerpos fueron 8 a 10 veces más frecuentes en sujetos con alteración de la función tiroidea que en sujetos sin ella. Este hecho no fue observado con los A-Tg (Tabla 1), los cuales a pesar de detectarse más frecuentemente que los AMA y A-TPO, no se asociaron a disfunción tiroidea. Así, la determinación de A-Tg parece no ser tan relevante como lo es la medición de A-TPO o AMA en lo que a función tiroidea respecta. Por otra parte, la estrecha asociación entre AMA y A-TPO observada, muy probablemente se debe a que el antígeno principal de la fracción microsomal es la peroxidasa tiroidea^17,18.

La frecuencia de anticuerpos antitiroideos en sujetos eutiroideos y sin antecedentes de disfunción tiroidea fue más alta (19,1%) que la descrita por Pineda et al (6,6%) hace 10 años en nuestro país¹⁹. Sin embargo, en ese entonces se midieron sólo los AMA, mientras que en este estudio se incluyeron los AMA, A-TPO y A-Tg. Si se toman en cuenta sólo los AMA, las frecuencias en ambos estudios son muy semejantes (6,8% y 6,6%, respectivamente), lo que señala que la frecuencia de autoinmunidad tiroidea no ha cambiado en los últimos años. La importancia de determinar anticuerpos antitiroideos en población general radica en que sujetos positivos para éstos, pueden evolucionar hacia una disfunción tiroidea^20,21, a una razón que se ha estimado de 2% anual¹⁰.

El análisis por sexo y edad confirma que el grupo de mujeres es el más vulnerable, ya que tanto la frecuencia de disfunción tiroidea como la de anticuerpos antitiroideos positivos fue el doble más alta que en hombres^6,8-10 (Tabla 2). A pesar que en la literatura se describe un aumento de la incidencia de enfermedad tiroidea con la edad, nosotros no encontramos diferencias a este respecto entre el grupo con y sin enfermedad tiroidea. Este hecho podría deberse a que la mayoría de los sujetos estudiados por nosotros eran < 45 años, edad después de la cual el riesgo de enfermedad tiroidea parece aumentar en forma significativa²¹.

La evaluación rutinaria de la función tiroidea en los grupos de mayor riesgo podría evitar el desarrollo de complicaciones cuando la enfermedad tiroidea no es tratada. Un ejemplo conocido lo constituyen los trastornos del ánimo (depresión y trastorno de pánico entre otras), los cuales pueden agravarse incluso cuando están asociados a formas subclínicas de enfermedad tiroidea^22-24 y hacerse refractarias al tratamiento con psicofármacos^22,25,26. Se ha descrito, también, que el hipotiroidismo subclínico puede producir alteraciones en el metabolismo lipídico, generando hipercolesterolemia^27-31 y alteraciones cardiovasculares tanto estructurales como funcionales^32-34.

En resumen, este estudio demuestra una alta frecuencia de disfunción tiroidea (6,8%) en población que concurre a control de salud, cifra que se eleva a 10,2% si se consideran los sujetos previamente diagnosticados. El hipotiroidismo en su forma subclínica fue la alteración más frecuente. Su oportuna detección puede evitar la aparición de complicaciones neuropsiquiátricas, cardiovasculares y metabólicas. Se sugiere incluir en los controles de Salud rutinarios la evaluación de función tiroidea, especialmente en los grupos más vulnerables.

Correspondencia a: Carlos E. Fardella Departamento de Endocrinología P. Universidad Católica de Chile. Marcoleta 391. 3er piso Fono: 6863095. Fax: 6321924 e-mail: cfardella.med.puc.cl

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