Rev Méd Chile 2003; 131: 461-463

Primer reporte en Chile de infección nosocomial del tracto urinario por Trichosporon asahii, en dos pacientes First Chilean report of nosocomial urinary tract infection due to Trichosporon asahii, in two patients

 

 

 

 

 

 

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Sr. Editor: Las levaduras del género Trichosporon forman parte de la microbiota del hombre, especialmente en la región perigenital y causan una micosis superficial llamada "piedra blanca" en pacientes inmunocompetentes¹. En las últimas dos décadas se han descrito como agentes emergentes, causando micosis oportunistas en pacientes inmunocomprometidos, donde T asahii es la principal especie identificada en infecciones sistémicas graves². A pesar de lo anterior, ha sido poco relacionada como causa de ITU³. Comunicamos dos casos de ITU nosocomial por T asahii, en pacientes con catéter vesical hospitalizados en UCI, de dos hospitales de Santiago.

Caso 1. Paciente de sexo masculino, de 63 años, con antecedente de mieloma múltiple de alto grado. Ingresó a la UCI de un Hospital Clínico del área Sur de Santiago, por descompensación de su patología de base el día 18/01/2002 evolucionando con falla respiratoria que requirió ventilación mecánica y traqueostomía, sepsis secundaria a foco pulmonar, falla renal que requirió diálisis y sonda vesical a permanencia. En este contexto, se aislaron de la secreción traqueal múltiples gérmenes multirresistentes como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Staphylococcus aureus, entre otros, por lo que recibió tratamiento antibiótico de amplio espectro con ceftazidima, amikacina, vancomicina, imipenem y sulperazona. A los 12 días del ingreso, se aisló de la orina un organismo tipo levadura con recuento mayor de 105 UFC/ml, iniciándose tratamiento con anfotericina B la cual fue reemplazada a los 2 días por fluconazol, debido a un empeoramiento de la función renal, cumpliéndose 7 días de terapia con este azólico. El paciente sufrió un deterioro de su condición clínica, falleciendo el 13/02/2002.

Caso 2. Paciente de sexo masculino, de 62 años, con antecedentes de enfermedad de Parkinson e hipertensión arterial. Ingresó a un Hospital Clínico del área Norte de Santiago, para someterse a cirugía estereotáxica, evolucionando en forma tórpida con ventriculitis a repetición y drenaje ventricular externo infectado a repetición, por lo cual ingresó a la UCI el día 07/12/2001. Requirió ventilación mecánica por falla respiratoria aguda, gastrostomía por trastorno de la deglución y sonda vesical a permanencia. Debido a su condición, presentó infecciones bacterianas con gérmenes multirresistentes, como Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, necesitándose el uso de vancomicina, imipenem, sulperazona, entre otros antibióticos. A los 95 días del ingreso, se aislaron de la orina organismos tipo levadura con recuento de 5 x 104 UFC/ml, por lo cual se inició tratamiento con anfotericina B en dosis de 25 mg/día iv por 20 días. El cultivo de orina se negativizó a las 48 h de iniciado el tratamiento antifúngico. El paciente fue dado de alta de UCI el 13/06/2002.

Las muestras de orina fueron sembradas inicialmente en placas de Petri con agar sangre y Mac Conkey, incubándose a 37°C con observación diaria por dos días. En ambas muestras se observó colonias de textura cremosa, de color blanco y de superficie rugosa. Microscópicamente, se observó la presencia de levaduras, pseudohifas cortas y artroconidios típicos de estos organismos. La identificación correspondió en ambos casos a Trichosporon asahii y se realizó según los métodos estándares clásicos, que incluyen análisis micromorfológico en agar extracto de levadura (2%) con glucosa (0,5%), asimilación de carbohidratos (glucosa, L-arabinosa, sorbosa, melibiosa, inositol, ramnosa y dulcitol), ureasa, termotolerancia y crecimiento en presencia de cicloheximida⁴. La susceptibilidad in vitro, fue determinada por el método del E-test siguiendo las recomendaciones estándares en Agar RPMI 1640 más glucosa, L glutamina, tamponado con MOPS a pH 7,0 con lecturas a las 48 h de incubación a 37°C (Tabla 1).

Los criterios microbiológicos para ITU por levaduras no están bien definidos. Algunos proponen el aislamiento sobre 10⁵ UFC/ml para considerar infección⁵. Previamente, demostramos que pacientes con catéteres vesicales e internados en UCI con recuentos de levaduras ≥ 2 x 10⁴ UFC/ml requirieron tratamiento antifúngico específico⁶. Basados en esta última propuesta, los casos presentados cumplirían estos criterios microbiológicos. Los aislamientos de T asahii en urocultivo se iniciaron, respectivamente, a los 12 y 95 días de ingreso a UCI con cateterización vesical a permanencia, lo que indica un origen nosocomial de inicio tardío, siendo este lapso de tiempo superior al observado en candiduria nosocomial, la cual se inicia a los tres días de cateterización⁶. Los casos clínicos que comunicamos presentaban, además, diversos factores de riesgo para desarrollar infecciones por gérmenes oportunistas: comorbilidad importante, multiinvadidos, infecciones bacterianas graves y uso de antibioticoterapia de amplio espectro^2,3,5,6.

A pesar del tratamiento oportuno con antifúngicos, un paciente falleció (Caso 1) sin atribuir su muerte a la infección urinaria por T asahii, sino que a descompensación de su patología de base. Esto concuerda con los que señalan que, a diferencia de la trichosporonosis sistémica, la ITU por estos agentes no se asocia a elevada mortalidad^2,3.

Estudios previos han demostrado que T asahii tiene su baja sensibilidad a varios antifúngicos^2,6. En la presente comunicación, ambos aislados fueron sensibles a fluconazol y presentaron CIM con valores susceptibles dosis-dependiente para ketoconazol e itraconazol. La cepa aislada del caso 2, presentó CIM de 2 µg/ml para anfotericina B, valor considerado resistente in vitro, a partir de estudios de sensibilidad para especies de Candida. Como respuesta al tratamiento antifúngico, en este paciente, se observó una remisión microbiológica del recuento de Trichosporon, llegando a la negativización de los urocultivos a las 48 h. Estos datos nos indican que los criterios de sensibilidad y resistencia in vitro, obtenidos en cepas de Candida spp, no siempre pueden extrapolarse a la respuesta clínica del paciente en infecciones por otras levaduras, como es el caso de nuestra experiencia con ITU por T asahii. Esto último, nos indica la necesidad de realizar estudios posteriores, con distintos tipos de levaduras, para asociar criterios de sensibilidad entre CIM obtenidos in vitro y evolución clínica del paciente, con el objetivo de contar con una herramienta eficaz de apoyo para la elección terapéutica.

Debido a lo anterior, creemos necesario realizar urocultivos de vigilancia en pacientes que presentan los factores de riesgo enunciados previamente, para detectar precozmente diferentes tipos de levaduras y evaluar en base a criterios microbiológicos y clínicos la necesidad de tratamiento. En resumen, destacamos a T asahii como agente fúngico emergente de infección del tracto urinario en pacientes hospitalizados en UCI sometidos a cateterización vesical, siendo este el primer relato publicado en Chile.

Víctor Silva¹, Guillermo Zepeda F.
Programa de Microbiología y Micología, Instituto de Ciencias Biomédicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Correspondencia a: Víctor Silva. Programa de Microbiología y Micología, Instituto de Ciencias Biomédicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Independencia 1027, Santiago, Chile. Fono: 56-2-6786427. Fax: 56-2-7355855. E Mail: vsilva@machi.med.uchile.cl.

¹Tecnólogo Médico, Magíster en Microbiología e Inmunología, Doctor en Ciencias.

Referencias

1. Kalter DC, Tschen JA, Cernoch PL, McBride ME, Sperber J, Bruce S et al. Genital white piedra: epidemiology, microbiology and therapy. J Am Acad Dermatol 1986; 14: 982-93.

2. Herbrecht R, Koenig H, Waller J, Liu Kl, Guého E. Trichosporon infections: clinical manifestations and treatment. J Mycol Méd 1993; 3: 129-36.

3. Lussier N, Laverdière M, Delorme J, Weiss K, Dandavino R. Trichosporon beigelii funguria in renal transplant recipients. Clin Infect Dis 2000; 31: 1299-301.

4. Hoog GS, Guarro J. Atlas of clinical fungi. Second Edition. Centraalbureau voor Schimmelcultures, Netherlands - Universitat Rovira i Virgili, Spain, 1996.

5. Oravcova E, Lacka J, Drgona L, Studena M, Sevcikova L, Spanik S et al. Funguria in cancer patients: analysis of risk factors, clinical presentation and outcome in 50 patients. Infection 1996; 24: 319-23.

6. Febré N, Silva V, Medeiros EAS, Wey SB, Colombo AL, Fischman O. Microbiological characteristics of yeasts isolated from urinary tracts of intensive care unit patients undergoing urinary catheterization. J Clin Microbiol 1999; 37: 1584-6.