Rev Méd Chile 2003; 131: 432-435

 

Quiste paratiroideo sintomático. A propósito de un caso Juan Antonio Pérez P, María Teresa Poblete S, Christian Salem Z. Symptomatic parathyroid cyst. Report of one case

 

 

 

 

 

Parathyroid cysts are unusual and do not have specific clinical manifestations or ultrasonographic findings. Therefore, they are usually confused with thyroid nodules. We report a 43 years old male, with normal thyroid function and normal calcium serum levels, that presented a nodule in the lower right third of the neck. Ultrasonography and CAT scan showed a well delimited 6 x 4.5 cm ovoid cyst that compressed and displaced the trachea and esophagus. A fine needle aspiration was done on three occasions, extracting 18, 40 and 60 ml of liquid. As the cyst recurred and symptoms intensified, the patient was operated removing the cyst and the right thyroid lobe. Pathological study disclosed a parathyroid cyst (Rev Méd Chile 2003; 131: 432-5).

(Key Words: Parathyroid cyst; Parathyroid glands; Thyroidectomy)

Recibido el 4 de noviembre, 2002. Aceptado el 27 de enero, 2003.
Institutos de Cirugía y Anatomía Patológica, Facultad de Medicina, Universidad Austral de
Chile.
Servicio de Cirugía, Hospital Clínico Regional de Valdivia.

Los quistes de paratiroides son una causa infrecuente de tumor cervical^1-11. Ocurren en ambos sexos, principalmente entre la 4ª y 5ª décadas de la vida. Pueden ser funcionantes y no funcionantes^1,3. En los primeros existe aumento de hormona paratiroidea (HPT) en el plasma que condiciona hipercalcemia, mientras que en los segundos la HPT sólo está elevada en el líquido del quiste sin originar hipercalcemia. Si bien su origen es incierto, se catalogan como congénitos o adquiridos. Usualmente son asintomáticos, no obstante por compresión de estructuras vecinas pueden provocar algún grado de obstrucción respiratoria, disfonía, disfagia o dolor⁴.

El diagnóstico de los quistes de paratiroides es complejo y puede resultar equivocado, puesto que no poseen manifestaciones clínicas específicas y pueden confundirse con nódulos tiroideos solitarios^5-7.

Consideramos de interés comunicar el caso de un hombre portador de un quiste paratiroideo voluminoso que por compresión de estructuras vecinas sus manifestaciones iniciales fueron dificultad respiratoria y disfonía.

Caso Clínico

Hombre de 43 años, con antecedente de hipertensión arterial no controlada. A fines de junio de 2002 notó dificultad respiratoria leve y luego disfonía. Mediante autopalpación descubrió un nódulo en tercio inferior derecho del cuello, indoloro y móvil. Consultó médico quien diagnosticó bocio y solicitó pruebas tiroideas, calcemia y ecotomografía cervical. Los resultados informaron T3 177 ng/ml, T4 11,5 µg/dl y TSH 3,87 Ul/ml, calcemia 9,4 mg/dl. La ecotomografía cervical mostró una formación quística, ovoidea, bien delimitada de 6 x 4,5 cm, con múltiples tabiques irregulares en su interior y contenido anecogénico, ubicada en la región posterior del lóbulo tiroideo derecho, que desplazaba hacia lateral los vasos yugulocarotídeos (Figura 1). No se identificaron adenopatías. Se concluyó formación quística tabicada posterior al lóbulo derecho de la tiroides: ¿anomalía baja de arco branquial?, ¿formación quística tiroidea? Se puncionó la lesión y aspiró 18 cc de líquido café claro, cuya citología reveló material hemático.

Figura 1. Ecotomografía cervical que muestra una masa quística en la región posterior del lóbulo tiroideo derecho (flechas).

Se realizó tomografía axial computada (TAC) de cuello que mostró un nódulo hipodenso de 7,5 x 5,1 x 5,0 cm, ubicado detrás del lóbulo tiroideo derecho, que se extendía hacia caudal hasta el opérculo torácico, provocando compresión y rechazo de la tráquea y esófago hacia anterior y a la izquierda (Figura 2). No se reconocieron adenopatías en los compartimentos cervicales, concluyéndose nódulo quístico probablemente tiroideo.

Figura 2. Tomografía axial computada que evidencia un nódulo hipodenso detrás del lóbulo tiroideo derecho que comprime y rechaza la traquea y el esófago hacia anterior y a izquierda.

La ecotomografía cervical de control evidenció una formación sólido-quística tabicada de 55 x 2,6 x 31 mm, de probable origen tiroidea o paratiroidea.

A inicios de agosto de 2002 el paciente refirió nuevamente sensación de ahogo progresivo y por lo cual se puncionó en 2 oportunidades extrayendo 40 cc y 60 cc de líquido serohemático. El estudio citológico mostró solo hematíes.

Consultó en nuestro hospital en agosto de 2002, encontrándose un paciente obeso, eutiroideo, con leve dificultad respiratoria, voz ligeramente disfónica, pulso 71 x min, presión arterial 165/96 mmHg, afebril. El examen físico fue normal, excepto en el cuello donde se palpó en la región baja derecha, un tumor de 7 x 6 x 6 cm, superficie regular, consistencia elástica, indoloro, que se insinuaba hacia mediastino, que parecía incursionar con la deglución. No se palparon adenopatías.

Con el diagnóstico de quiste cervical derecho ¿paratiroideo?, ¿tiroideo?, el 27 de agosto de 2002, se practicó una cervicotomía exploradora. Se encontró la glándula tiroides de aspecto normal con desplazamiento del lóbulo derecho hacia anterior. En estrecha relación con la región posterior del lóbulo tiroideo derecho se identificó un quiste de 10 x 7 cm, de pared delgada, color azulado, que desplazaba y comprimía la tráquea y el esófago, sin infiltrarlos. No se observaron adenopatías sospechosas. Se procedió a la resección completa del quiste en conjunto con el lóbulo tiroideo derecho, por no encontrar un plano de clivaje expedito que permitiera la separación de éste. Los cortes histopatológicos demostraron la presencia de un revestimiento de una o dos capas de células paratiroideas principales en algunas zonas del quiste (Figura 3) y de algunos de células paratiroideas también de tipo principal en el espesor de la pared (Figura 4). El paciente quedó asintomático y no se ha producido recidiva quística.

Figura 3. Pared quística compuesta por tejido conectivo y revestimiento de una o dos capas de células principales. H-E 100x.	Figura 4. Islotes de células principales en el espesor de la pared quística. H-E 250x.

Discusión

Los quistes microscópicos de paratiroides son hallazgos frecuentes en las glándulas normales y van en aumento a medida que las glándulas envejecen y se infiltran con grasa. En material de autopsia se encuentra que 40% a 50% de las glándulas asintomáticas contienen microquistes. Por el contrario, los quistes paratiroideos macroscópicos son entidades clínicas raras. Se han reportado alrededor de 250 casos en la literatura1. La mayoría se localiza en la región más baja del cuello pero también puede aparecer en el mediastino. Las paratiroides inferiores son las más corrientemente afectadas.

El origen de los quistes paratiroideos es incierto. Se postulan varias teorías²: 1. Ontogénica, por persistencia de restos de células primordiales paratiroideas de la tercera y cuarta hendidura branquial; 2. Coalescencia de microquistes en una paratiroides normal. Estos microquistes pueden hipersecretar y generar un quiste solitario; 3. Degeneración quística de un adenoma paratiroideo.

La pared del quiste está compuesta por tejido conectivo que engloba islotes de células paratiroideas principales. Ocasionalmente el quiste puede estar delimitado por una capa de células principales. La presencia de nidos de células paratiroideas típicas en la pared del quiste es considerada como esencial para el diagnóstico. En los casos de quiste secundario a degeneración de un adenoma se puede encontrar en la pared tejido paratiroideo anormal.

Los quistes de paratiroides pueden ser funcionantes o no funcionantes, dependiendo de su asociación con hipercalcemia⁷. Menos de 10% están asociados con hiperparatiroidismo y su origen estaría en un adenoma paratiroideo.

La presentación usual es una masa solitaria en la región inferior del cuello que fluctúa entre 1 y 10 cm. La mayoría son asintomáticos no obstante cuando alcanzan tamaño considerable, por compresión de estructuras vecinas, pueden provocar cierto grado de obstrucción respiratoria, tos, disfonía, parálisis de nervio laríngeo inferior y disfagia. Además pueden producir clínica de hiperparatiroidismo.

Las manifestaciones clínicas, cintigráficas y ecotomográficas pueden ser similares a las de un nódulo tiroideo solitario o de otra masa cervical, por lo cual no es infrecuente que quistes paratiroideos se descubran incidentalmente durante una cirugía de cuello motivada por otras patologías. El diagnóstico diferencial incluye quistes tiroideos, de hendiduras branquiales y del conducto tirogloso entre otros.

El quiste paratiroideo puede constituir un problema diagnóstico. Como a menudo simulan un nódulo tiroideo solitario puede ser difícil diferenciarlos clínicamente. Su estudio debe incluir un acabado examen de cabeza y cuello, aspiración con aguja fina, ultrasonido y cintigrama de tiroides. La tomografía axial computada y resonancia nuclear magnética pueden indicarse cuando existe una masa del cuello solitaria que no es diagnosticada con los métodos precitados.

La aspiración con aguja fina en los quistes paratiroideos juega un importante rol diagnóstico y terapéutico. Característicamente, el líquido del quiste es claro e incoloro, sin embargo también puede ser hemorrágico o café similar al de un quiste tiroideo. El análisis del líquido revela un alto contenido de PTH asociado o no con niveles de calcio elevado, lo que es considerado como diagnóstico de esta lesión.

El tratamiento de los quistes paratiroideos funcionantes es quirúrgico. Una vez que el quiste se ha resecado habitualmente desaparece el hiperparatiroidismo.

En los quistes no funcionantes la terapia de elección sería la punción aspirativa^8,9. La extirpación quirúrgica se indica en recidivas quísticas o quístes sintomáticos. Los agentes esclerosantes¹¹, como tetraciclina o alcohol, son eficaces pero pueden causar fibrosis con eventual daño de los nervios laríngeos.

Referencias

1. Martí J, Martín Arregi FJ, Mutio L, Alonso A. Quiste paratiroideo. A propósito de un caso. Acta Otorrinolaringol Esp 2002; 53: 302-4.

2. Fortson JK, Patel WG, Henderson VJ. Parathyroid cysts: A case report and review of the literature. Laryngoscope 2001; 111: 1726-8.

3. Ihm PS, Dray T, Sofferman A, Nathan M, Hardin J. Parathyroid cysts: Diagnosis and management. Laryngoscope 2001; 111: 1576-8.

4. Sen P, Flower N, Papesch M, Davis A, Spedding AV. A benign parathyroid cyst presenting with hoarse voice. J Laryngol Otol 2000; 114: 147-8.

5. Vicente A, Sastre J, Mollejo M, Fernández-Estivariz C, López J, Arranz A. Parathyroid cysts. Their differential diagnosis from thyroid pathology. A report of 2 cases. An Med Interna 2000; 17: 84-5.

6. Braccini F, Epron JP, Roux C, Gabert K, Richard-Vitton T, Dessi P et al. Essential parathyroid cysts: a misleading lesion. Rev Laryngol Otol Rhinol 2000; 121: 165-8.

7. Alvi A, Myssiorek D, Wasserman P. Parathyroid cyst: current diagnostic and management principles. Head Neck 1996; 18: 370-3.

8. Nozeran S, Duquenne M, Guyetant S, Rodien P, Rohmer V, Ronceray J et al. Diagnosis of parathyroid cysts: value of parathyroid hormone level in puncture fluid. Presse Med 2000; 29: 939-41.

9. Prinz RA, Peters JR, Kane JM, Wood J. Needle aspiration of nonfunctioning parathyroid cysts. Am Surg 1990; 56: 420-2.

10. Akel M, Salti I, Azar ST. Successful treatment of parathyroid cyst using ethanol sclerotherapy. Am J Med Sci 1999; 317: 50-2.

11. Mitmaker B, Lerman S, Lamoureux E, Bégin L. Parathyroid cyst: diagnosis and treatment of an unusual surgical problem. Can J Surg 1991; 34: 59-61.

Correspondencia a: Dr. Juan Antonio Pérez P. Arturo Günther 1664, Valdivia. Fono: 063 214883.
E-mail: jperez@uach.cl