Rev Méd Chile 2003; 131: 390-396

 

Canulación de arteria axilar para circulación extracorpórea Ricardo Zalaquett S, Juan C Bahamondes S, Renato Mertens M, Sergio Morán V, Manuel J Irarrázaval Ll, Pedro Becker R, Gustavo Maturana B, Claudio Arretz V. Cannulation of axillary artery for extracorporeal circulation

 

 

 

 

 

 

Background: When the ascending aorta and the femoral artery cannot be used for extracorporeal circulation, an emerging alternative is the use of axillary artery. Aim: To report the experience using the axillary artery for extracorporeal circulation. Patients and methods: Between November 1998 and May 2002, 22 patients (14 male) were operated with extracorporeal circulation, cannulating the axillary artery. Briefly, an incision is made below the middle third of the clavicle and a cut is made on major pectoris muscle. Minor pectoris muscle is retracted and axillary artery is exposed. It is cannulated directly or with the aid of a prosthesis. Results: Right axillary artery was used in 21 patients and in 20 it was cannulated with the aid of a prosthesis. Mean flow was 4.5 + 0.6 l/min. The most common indications were aortic dissection or aneurysms. The most common procedures done, were ascending aorta replacement in 8 cases and replacement of ascending aorta and aortic arch in 5. Thirty five percent of operations were emergencies and 32% were reoperations. In 15 patients (68%), a circulatory arrest was done. Of these, retrograde brain perfusion was used in 9, antegrade brain perfusion through the same axillary artery was used in 2 and mixed perfusion was used in 2. One patient had a complication related to the axillary cannulation. None had cerebrovascular accidents or thromboembolic complications. Two patients died in the postoperative period. Patients were followed up to 42 months after the procedure and no secondary complications of the cannulation were detected. Conclusions: When the ascending aorta and the femoral artery cannot be used, axillary artery is a good alternative for extracorporeal circulation (Rev Méd Chile 2003; 131: 390-6).

(Key Words: Aortic aneurism, thoracic; Aortic coarctation; Axillary artery; Extracorporeal circulation)

Recibido el 4 de noviembre, 2002. Aceptado el 10 de marzo, 2003.
Departamento de Enfermedades Cardiovasculares. Facultad de Medicina. Pontificia
Universidad Católica de Chile.

La aorta ascendente distal es el sitio de canulación arterial más frecuentemente utilizado para el retorno de la sangre oxigenada desde la máquina de circulación extracorpórea en cirugía cardiovascular. En situaciones en que esto no es posible o aconsejable, como la ateroesclerosis extensa de la aorta ascendente o los aneurismas y disecciones de la aorta torácica, la alternativa de canulación para el retorno arterial más frecuentemente utilizada es la arteria femoral común¹. Sin embargo, en ciertas situaciones esto tampoco es posible, como por ejemplo, en la ateroesclerosis ilio-femoral extensa o en casos de disección extendida a esta arteria^1,2. Para estas situaciones ha surgido en el último tiempo como alternativa de canulación para el retorno arterial desde la máquina de circulación extracorpórea la arteria axilar, en particular la derecha^3,4. Por otra parte, la canulación de la arteria femoral común significa una perfusión sistémica retrógrada, con el riesgo de embolización en casos de ateroesclerosis o aneurisma de la aorta abdominal y torácica, o de hipoperfusión cerebral en casos de disección aórtica^2,5,6. La canulación de la arteria axilar, a diferencia de la arteria femoral, significa una perfusión anterógrada, por lo que no tiene los riesgos de ateroembolismo retrógrado y de hipoperfusión señalados^3,4. Además, la canulación de la arteria axilar permitiría, en situaciones en que es necesario efectuar un paro circulatorio, la perfusión cerebral selectiva, ocluyendo simplemente la arteria innominada y perfundiendo a través de la arteria axilar derecha, con un flujo apropiado desde la máquina de circulación extracorpórea⁴. Finalmente, la disección de la arteria axilar presentaría menos complicaciones de herida quirúrgica que la arteria femoral, dada la localización anatómica en la zona inguinal de esta última.

El objetivo de esta comunicación es presentar nuestra experiencia inicial en la canulación de la arteria axilar para el retorno de la sangre oxigenada desde la máquina de circulación extracorpórea, en pacientes sometidos a distintas intervenciones quirúrgicas en nuestra institución.

Pacientes y método

Entre noviembre de 1998 y mayo de 2002 se utilizó la arteria axilar como alternativa a la aorta ascendente para la conexión a la máquina de circulación extracorpórea en 22 pacientes (14 hombres) consecutivos. La edad promedio fue 63,2 años con un margen de 32 a 79 años. La información se obtuvo de la base de datos de la Sección de Cirugía Cardiovascular del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, protocolos operatorios y fichas clínicas. Se consideró como mortalidad operatoria aquella ocurrida durante la hospitalización, independientemente de la extensión de ésta, o hasta 30 días de la operación para los pacientes dados de alta. Para el seguimiento clínico, los pacientes o su médico tratante fueron contactados personal o telefónicamente.

Técnica quirúrgica. La arteria axilar es expuesta a través de una incisión de 5 a 7 cm por debajo y paralela al tercio medio de la clavícula correspondiente. El músculo pectoral mayor es dividido en el sentido de sus fibras, abriendo luego la fascia clavipectoral para exponer el músculo pectoral menor, el cual es seccionado o más frecuentemente retraído en sentido lateral. La arteria axilar se identifica bajo la vena homónima luego de disecar el tejido graso y conectivo, teniendo especial cuidado de evitar los haces nerviosos del plexo braquial. Una vez que la arteria axilar es disecada en forma circunferencial se efectúa un control proximal y distal al sitio escogido para la canulación con cintas elásticas (Figura 1). Luego de la heparinización sistémica del paciente la arteria axilar es ocluida con pinzas vasculares atraumáticas para su canulación. En caso de efectuarse una canulación directa de la arteria axilar se coloca una gareta de prolene 4/0 en la pared arterial con un torniquete, dentro de la cual se efectúa una arteriotomía longitudinal para introducir directamente una cánula de perfusión arterial angulada N°20 o N°22 French (Figura 2)³.

Otra alternativa, y que es la más utilizada en nuestra institución, consiste en la interposición de una prótesis de Dacron Intergard^TM de 8 a 10 mm, la que se sutura en forma terminolateral a la arteria axilar con prolene 5/0 en forma continua, a la que se conecta luego una cánula para el retorno arterial desde la máquina de circulación extracorpórea (Figura 3) ⁴.

En ningún caso de esta serie de pacientes se efectuó una evaluación angiográfica preoperatoria de la arteria axilar, pero sí una evaluación clínica para descartar soplos subclavios, disminución de pulsos o asimetría en la presión arterial.

En la mayoría de los casos, la canulación venosa se realiza a través de la orejuela derecha con una cánula única dirigida hacia la vena cava inferior o por canulación directa de ambas venas cavas. En esta última situación, la cánula de la vena cava superior puede ser utilizada para la perfusión cerebral retrógrada durante el período de paro circulatorio hipotérmico, si se estima necesario⁷. Ocasionalmente se canula la vena femoral común con una cánula venosa larga avanzada hacia la aurícula derecha o vena cava inferior proximal. Habitualmente se canula también el seno coronario por vía transauricular derecha para infundir solución cardioplégica por vía retrógrada⁸.

Una vez terminado el procedimiento quirúrgico y el paciente ya separado de la circulación extracorpórea y con una hemodinamia estable, se retiran las cánulas y la arteria axilar es suturada bajo pinzamiento longitudinalmente con prolene 5/0 en forma continua o interrumpida, dependiendo del tamaño de la arteria o de la preferencia del cirujano. En los casos más frecuentes, en que se utiliza una prótesis de Dacron, ésta es seccionada muy cerca del sitio de la anastomosis con la arteria axilar suturando el remanente protésico con prolene 4/0 ó 5/0. Si bien esta última técnica disminuye el riesgo de estenosis de la arteria axilar presenta el riesgo potencial que se formen trombos en el remanente protésico que luego embolicen hacia la extremidad superior distal, por lo que la prótesis debe ser seccionada muy cerca de la línea de sutura anastomótica⁴.

Figura 1. La arteria axilar ha sido disecada a través de una incisión transversal infraclavicular luego de incidir el músculo pectoral mayor y retraer lateralmente el pectoral menor, colocándose torniquetes elásticos alrededor para su mejor control (ver texto).

Figura 2. Se ha pinzado la arteria axilar y se ha efectuado una arteriotomía longitudinal para su canulación directa o anastomosis de una prótesis vascular (ver texto).

Figura 3. Se ha anastomosado a la arteria axilar una prótesis vascular de Dacron IntergardTM a la cual se introducirá una cánula N°20 o N°22 French (ver texto).

Resultados

En 21 pacientes (95,4%) se utilizó la arteria axilar derecha. En el paciente restante, sometido a la resección de un aneurisma de la aorta torácica descendente, se canuló la arteria axilar izquierda. La canulación de la arteria axilar fue directa sólo en los 2 primeros pacientes de la serie. En los 20 pacientes siguientes (91%) se utilizó la técnica de interposición de una prótesis vascular de Dacron. El flujo promedio de perfusión a través de la arteria axilar fue 4,5 ± 0,55 L/min, con un flujo máximo de 6,2 L/min.

La Tabla 1 resume las indicaciones quirúrgicas para la canulación axilar. Las más frecuentes fueron la disección aórtica con compromiso de la aorta ascendente (tipo A) en 50% de los casos y el aneurisma ateroesclerótico de la aorta ascendente y/o arco aórtico en 27%. En 2 pacientes (9%) se utilizó la arteria axilar debido a que tenían una operación cardiovascular previa, lo que dificultó la canulación de la aorta ascendente. En uno de estos pacientes, que tenía el antecedente de una cirugía de revascularización miocárdica con anastomosis venosas proximales en la aorta ascendente, se efectuó un reemplazo de la válvula aórtica y, en el otro, portador de un síndrome de Marfan, con un reemplazo compuesto aortovalvular antiguo, se efectuó ahora una cirugía de revascularización miocárdica con anastomosis de la arteria mamaria interna izquierda a una rama de la arteria circunfleja, por disección de esta arteria coronaria.

En la Tabla 2 se detallan las cirugías efectuadas en estos 22 pacientes con canulación de la arteria axilar. En 8 (36,4%) se efectuó un reemplazo con un tubo protésico de la aorta ascendente y en 5 (23%) un reemplazo de aorta ascendente y cayado aórtico con técnica de "trompa de elefante" y luego una serie de procedimientos como se especifica en la Tabla 2.

Ocho pacientes (36%) fueron operados de urgencia, en 7 por disección o hematoma disecante de la aorta ascendente y en 1 por una disección de la aorta descendente (tipo B) complicado con un hematoma disecante extendido en forma retrógrada al arco aórtico y aorta ascendente.

Siete pacientes correspondieron a reoperaciones (32%), incluyendo los 2 pacientes en los que la operación antigua, que dificultaba la canulación de la aorta ascendente, fue la indicación primaria para la canulación de la arteria axilar. Así, en 2 pacientes con cirugía de revascularización miocárdica previa se efectuó un reemplazo compuesto aortovalvular en uno y un reemplazo valvular aórtico en otro. En otros 2 pacientes con reemplazo valvular aórtico previo se realizó un reemplazo de la aorta ascendente con un tubo protésico. En otros 2, con reemplazo protésico de aorta ascendente antiguo se realizó una cirugía de revascularización miocárdica y un reemplazo de arco aórtico, respectivamente, y, finalmente, en un paciente con un reemplazo protésico de la aorta torácica descendente se efectuó en esta oportunidad un reemplazo de la aorta ascendente y arco aórtico con una prótesis vascular.

En 3 pacientes se efectuó un procedimiento asociado a la cirugía de la aorta. En uno de ellos se realizó una anuloplastia mitral y tricuspídea con anillos de Carpentier-Edwards^TM, en otro una revascularización miocárdica con injerto de arteria mamaria interna izquierda a la arteria descendente anterior y, en otro, una revascularización de la arteria coronaria derecha con un puente venoso aortocoronario.

En 15 pacientes (68%) se utilizó un paro circulatorio con hipotermia profunda. El tiempo promedio de paro circulatorio fue de 39 min con un margen de 17 a 87 min. En 9 de estos pacientes se utilizó perfusión cerebral retrógrada, en 2 perfusión cerebral anterógrada selectiva a través de la misma arteria axilar con oclusión de la base de la arteria innominada y en otros 2 perfusión cerebral mixta, esto es anterógrada y retrógrada. Finalmente, en un paciente sometido a una revascularización miocárdica el procedimiento se efectuó en fibrilación ventricular debido a una ateroesclerosis aórtica extensa, la que no sólo impidió la canulación de la aorta ascendente sino que, además, imposibilitó el pinzamiento aórtico. Durante el período de fibrilación ventricular se construyeron las anastomosis coronarias distales.

Sólo un paciente (4,5%) presentó una complicación relacionada a la disección y canulación de la arteria axilar propiamente tal, la que consistió en un trastorno sensitivo de la extremidad superior derecha, que se resolvió espontáneamente durante el seguimiento del paciente. Igualmente, ningún paciente presentó un accidente vascular encefálico embólico o evidencias clínicas de lesiones ateroembólicas en otros parénquimas.

Dos pacientes fallecieron durante el período perioperatorio (mortalidad operatoria 9%). Uno de ellos falleció por una sepsis no controlada con falla multiorgánica a los 2 meses del postoperatorio de un reemplazo de aorta ascendente y arco aórtico y, otro falleció en el postoperatorio inmediato por una hemorragia y en quien se había efectuado un reemplazo de la aorta ascendente por un aneurisma de ésta, con una anuloplastia mitral y tricuspídea asociadas.

El seguimiento se cerró en mayo de 2002 y se completó en 100% de los casos con un promedio y una mediana de 9,5 meses y un margen de 1 a 42 meses. Durante este período de seguimiento no se detectaron complicaciones tardías relacionadas a la técnica de canulación de arteria axilar descrita y tampoco hubo mortalidad.

Discusión

Si bien la canulación de la aorta ascendente distal es el sitio de elección para la perfusión arterial durante circulación extracorpórea, en situaciones como la disección aórtica, la ateroesclerosis extensa de la aorta ascendente o aneurisma aórtico esto no es posible llevar a cabo. En la disección aórtica las razones de este impedimento son obvias, puesto que se corre el riesgo de canular el falso lumen, lo que no sólo conlleva el peligro de extender la disección, sino por sobre todo el de hipoperfusión tisular, en particular del encéfalo^2,9,10. Por otro lado, la ateroesclerosis aórtica extensa, en especial si corresponde a un aneurisma ateroesclerótico de la aorta ascendente, tiene el riesgo conocido de desprender émbolos de ateroma, lo que se asocia a una importante mortalidad y morbilidad, no sólo neurológica sino que de insuficiencia de otros parénquimas, en particular el renal^1,5,6,11,12. Este ateroembolismo, que en presencia de una aorta ascendente ateroesclerótica se puede producir por la simple manipulación de la aorta, con mayor razón se produciría por la canulación y pinzamiento de esta aorta enferma, pero, también, se puede producir por el Jet de sangre expulsada a alta velocidad desde la máquina de circulación extracorpórea a través de la cánula introducida en la aorta que choca contra la pared aórtica ateroesclerótica^1,5,6,11,12.

La canulación de la arteria femoral común, alternativa a la canulación de la aorta ascendente distal más frecuentemente utilizada, presenta el riesgo de embolización de material ateroesclerótico en forma retrógrada, en especial desde la aorta torácica descendente o cayado aórtico, y de hipoperfusión, particularmente del encéfalo, en casos de disección aórtica^2,5,6,10. Este último riesgo es mayor una vez que se ha reemplazado la aorta ascendente por lo que en esta situación, con gran frecuencia, es necesario movilizar la cánula de perfusión femoral hacia la prótesis en la aorta ascendente, de manera de reestablecer un flujo anterógrado que asegure la perfusión cerebral y coronaria, lo que es muchas veces técnicamente engorroso^9,10.

La perfusión en circulación extracorpórea a través de la canulación de la arteria axilar presenta la ventaja de evitar la manipulación de una aorta ascendente ateroesclerótica, lo que ayudaría en la prevención del ateroembolismo cerebral. Igualmente, debido a que el flujo arterial de alta velocidad proveniente desde la máquina de circulación extracorpórea está alejado de la aorta ascendente y arco aórtico, se disminuye el riesgo de microembolias ateroescleróticas por el chorro de sangre arterial. Finalmente, la perfusión a través de la arteria axilar es obviamente anterógrada, a diferencia de la perfusión a través de la arteria femoral común, la cual es retrógrada, evitándose así el riesgo de ateroembolias desde la aorta abdominal, torácica descendente y cayado aórtico, disminuyendo el riesgo de daño neurológico y lesiones ateroembólicas del territorio esplácnico^3,4,10,11,12.

Una ventaja adicional de la canulación de la arteria axilar es que permite efectuar una perfusión cerebral selectiva durante el período del paro circulatorio a través de la arteria carótida derecha ocluyendo el tronco de la arteria innominada, lo que presenta ventajas obvias en pacientes que requieren reconstrucción extensa de la aorta ascendente y arco aórtico, procedimientos que demandan un largo período de paro circulatorio⁴. Lo anterior es claramente más sencillo y menos engorroso que efectuar una perfusión cerebral anterógrada a través de una canulación directa de las arterias carótidas comunes izquierdas y derechas, lo que además conlleva riesgos de embolias aéreas y disecciones.

Finalmente, la canulación de la arteria axilar a través de la interposición de un tubo protésico vascular de Dacron, además de ser técnicamente menos traumática que la canulación directa de esta arteria, permite la perfusión de la extremidad superior durante la circulación extracorpórea y la medición de la presión arterial distal en la extremidad superior correspondiente y previene el riesgo de una estenosis cicatricial de la arteria axilar^4,12.

En esta serie de 22 pacientes la canulación de la arteria axilar, en 20 de ellos a través de la interposición de una prótesis de Dacron Intergard^TM, permitió efectuar una serie de procedimientos quirúrgicos complejos con baja mortalidad operatoria y mínima morbilidad relacionada a la canulación axilar, como en la mayoría de las series publicadas, facilitando, además, en algunos de ellos una perfusión cerebral anterógrada selectiva. Por otra parte, si bien la mayoría de estos pacientes presentaban alto riesgo de lesiones neurológicas por hipoperfusión o de ateroembolias encefálicas y esplácnicas, ninguno de ellos presentó evidencias clínicas de este tipo de eventos adversos, lo que en nuestra opinión, junto a la de otros autores, se debe a la perfusión anterógrada que permite la canulación axilar así como a la menor potencialidad de ateroembolias, tanto de aorta ascendente como de cayado y aorta descendente que ésta tiene^3,4,10,12.

Por lo anterior, consideramos que la arteria axilar es una excelente alternativa de canulación, en especial a través de la interposición de una prótesis vascular, para el retorno arterial desde la máquina de circulación extracorpórea, en pacientes en los cuales la canulación de la aorta ascendente distal no es posible o no es aconsejable.

Referencias

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