Rev Méd Chile 2003; 131: 25-29

Anticuerpos anti-transglutaminasa tisular: ¿una mejor prueba para detectar transgresiones menores de la dieta en pacientes celíacos? Martin Gotteland R1, Sandra Verbeke P2, Sylvia Cruchet M, Oscar Brunser T, Gloria Ríos M, Bessy Hunter M, Magdalena Araya Q. Tissue transglutaminase antibodies: a better test to detect minor dietary transgressions in celiac patients?

Background: Endomysium antibodies (EMA) do not detect minor dietary transgressions in patients with celiac disease. Aim: To compare the sensitivity and specificity of tissue transglutaminase antibodies (tTGA) and endomysium antibodies (EMA) in biopsy proven celiac patients at the time of diagnosis and during gluten free diet (GFD). Patients and methods: One hundred fifty three subjects were studied: a) 30 healthy controls; b) 9 cases with cow's milk allergy; c) 24 celiac patients at time of diagnosis; d) 25 celiac patients adhering to the GFD; e) 65 celiac patients with poor/no adhesion to GFD. EMA and tTGA IgA were measured by immunofluorescence and ELISA, respectively. Results: Sensitivity and specificity were 100% and 97.4% for tTGA, respectively. All patients with cow's milk allergy were EMA (-) and 8 of 9 (88.9%) were tTGA (-). In celiac patients not adhering to the GFD, EMA and tTGA positivity were similar (80% and 81,5%, respectively); 95,4% of the subjects tested positive for at least one of them. All patients adhering to GFD were EMA (-) but tTGA were (+) in 28% of them. Conclusions: EMA and tTGA have similar sensitivity and specificity at the time of diagnosis of celiac disease. Positive tTGA in 28% of patients that adhered strictly to the GFD and whose EMA were negative suggest that tTGA may be helpful in detecting minor dietary transgressions and should be further evaluated (Rev Méd Chile 2003; 131: 25-29).
(Key Words: Antibody specificity; Celiac disease; Gluten; Transglutaminase)

Recibido el 14 de mayo, 2002. Aceptado en versión corregida el 12 de noviembre, 2002.
Soporte: Fondecyt 101-0578.
Area de Nutrición Humana y Clínica, Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA),
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
Departamento de Gastroenterología, Hospital Pediátrico Exequiel González Cortés.
Hospital Calvo Mackenna, Santiago, Chile.
Hospital San Borja Arriarán, Santiago, Chile.
¹Doctor en Fisiología
²Doctor en Bioquímica

La enfermedad celíaca (EC) es una enteropatía sensible al gluten caracterizada por alteraciones morfológicas de la mucosa intestinal y respuestas inmunes anormales^1-3, en individuos genéticamente susceptibles⁴. La transglutaminasa tisular (tTG) ha sido recientemente caracterizada como el principal autoantígeno endomisial en los pacientes celíacos⁵. En individuos genéticamente predispuestos, la deamidación de los residuos glutamina de la gliadina por la tTG promovería su unión a las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad DQ2 o DQ8, lo cual facilita su reconocimiento por las células T y favorece el inicio del proceso autoinmune^6,7. Interesantemente, se ha observado que la actividad transglutaminasa a nivel de la mucosa yeyunal es mayor en pacientes celíacos no tratados que en estos mismos pacientes cuando están en dieta libre de gluten, y a su vez, estos últimos muestran una actividad mayor que los individuos sanos⁸. Estos datos, por lo tanto, indicarían que la expresión de la tTG en la mucosa intestinal es constitutivamente mayor en los pacientes celíacos que en la población sana.

Desde el punto de vista clínico, la ingestión de gliadina por los celíacos puede generar distintas respuestas, que van desde una ausencia de síntomas hasta una variedad de presentaciones clínicas con diferentes intensidades de daño de la mucosa y niveles variables de anticuerpos circulantes IgA y/o IgG anti-gliadina (AGA), anti-endomisio (EMA) o anti-transglutaminasa (tTGA)^9,10. Los celíacos tienen además mayor riesgo de desarrollar a largo plazo cáncer, enfermedades autoinmunes y/u osteoporosis^11-13, y es probable que la única forma de evitar estas complicaciones sea la adhesión estricta a la dieta sin gluten1. Por lo tanto, es importante disponer de herramientas que permitan determinar cuán estricto es el seguimiento de esta dieta. La prueba más utilizada para la detección de la enfermedad celíaca es la determinación de los niveles circulantes de EMA, pero no permite detectar pequeñas transgresiones involuntarias de la dieta¹⁴. En los últimos años se ha propuesto la evaluación de los tTGA circulantes por ELISA como una nueva prueba de screening para los sujetos celíacos^15-17. Esta prueba, además de tener una alta sensibilidad y especificidad, tiene la ventaja de ser menos costosa que los EMA.

El objetivo de este estudio fue comparar la sensibilidad y especificidad de los tTGA y EMA en pacientes celíacos al momento del diagnóstico, y evaluar la eficiencia de los tTGA como marcador de transgresiones menores de la dieta sin gluten en estos sujetos.

Pacientes y Método

Se analizaron sueros de 153 sujetos reclutados en los hospitales Exequiel González Cortés, San Borja Arriarán, Calvo Mackenna y en el policlínico del INTA: 30 controles sanos, 9 pacientes con alergia a proteínas de leche de vaca, 24 celíacos al momento del diagnóstico (con mucosa yeyunal severamente dañada e intensa respuesta positiva a la dieta sin gluten), 90 celíacos en dieta sin gluten por más de 5 años, todos con biopsias confirmatorias previas¹⁸. De estos últimos, 25 adherían estrictamente a la dieta mientras que los 65 restantes no la seguían o la seguían en forma poco estricta. El cumplimiento de la dieta sin gluten era definida por el médico a cargo del paciente, sobre la base de la información obtenida a lo largo del tiempo durante los exámenes de control de los pacientes. Los sujetos con alergia a proteínas de leche de vaca tenían, al menos, una contraprueba positiva con leche de vaca, y su biopsia yeyunal tenía daño histológico leve a moderado. Las muestras de plasma que se analizaron por EMA y tTGA eran contemporáneas de las biopsias realizadas a los sujetos considerados.

Los IgA EMA fueron evaluados por inmunofluorescencia indirecta utilizando esófago de mono (The Binding Site, Birmingham, UK). Para evaluar los niveles de los tTGA isotipo IgA, se desarrolló un ELISA según el método propuesto por Sulkanen y col¹⁶, utilizando tTG de cobayo (Sigma Chemical Cie. St Louis MI, USA) como antígeno sensibilizante y un anticuerpo anti-IgA humano conjugado con peroxidasa (Sigma Chem Cie. St Louis MI, USA) para la revelación. El valor de corte se estableció con 30 sueros individuos normales + 3DE. En los pacientes no adherentes a la dieta sin gluten y EMA o tTGA-negativos, se evaluaron por ELISA los niveles de IgA circulantes con el fin de descartar una posible deficiencia en IgA.

Resultados

La Tabla 1 muestra las características principales de los individuos estudiados mientras que la Tabla 2 muestra los porcentajes de positividad de los EMA y tTGA. Tomando en cuenta tanto al grupo control asintomático como al grupo de pacientes con alergia a proteínas de la leche de vaca y al grupo de celíacos al momento del diagnóstico, la especificidad fue 94,9% y 97,4% para EMA y tTGA, respectivamente y la sensibilidad fue 100% para ambas pruebas. Los valores predictivos positivos fueron 92,3% y 96,0% para EMA y tTGA, respectivamente y los valores predictivos negativos fueron 100% para ambas pruebas. En el grupo de los pacientes celíacos no adherentes a la dieta libre de gluten, el porcentaje de positividad fue similar para EMA y tTGA (80% y 81,5%, respectivamente); en caso de considerar el resultado positivo obtenido por EMA o por tTGA, este porcentaje ascendió a 95,4%. En aquellos pacientes no adherentes que eran EMA o tTGA-negativos, se determinaron sus niveles de IgA a fin de descartar una deficiencia de esta inmunoglobulina: todos ellos presentaron niveles normales de IgA.

En ninguno de los pacientes que decía mantener una dieta estricta libre de gluten se detectó EMA positivo; sin embargo, en 28% de ellos se detectó tTGA positivos.

Discusión

Los resultados de este estudio muestran que EMA y tTGA tienen una similar sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la enfermedad celíaca. Se ha sugerido que el uso de tTGA de hígado de cobayo como antígeno sensibilizante para el método ELISA puede producir falsos positivos¹⁷, sin embargo observamos una especificidad para tTGA de 97,4%, similar a la del EMA. El número bajo de sujetos en el grupo de pacientes con alergia a proteínas de leche de vaca no nos permite concluir si la detección con tTGA de un falso positivo en este grupo se debe al azar o a una menor especificidad en relación a estos pacientes, por lo que sería necesario el estudio de un número mayor de sujetos con esta patología. Estos resultados confirman las observaciones realizadas por otros autores, quienes también mostraron que ambas pruebas son altamente eficientes como pruebas de screening de rutina^15,16,18, aunque ninguna de ellas pueda reemplazar a la biopsia intestinal. La elección de una u otra prueba, o de ambas dependerá de las posibilidades de cada laboratorio; el método ELISA para la detección de tTGA es menos costoso que los ensayos de inmunofluorescencia utilizados para EMA y evita además el uso de esófago de mono como sustrato para esta última determinación.

Un problema importante en el manejo del paciente celíaco, en particular cuando es adolescente, es la adherencia a la dieta sin gluten^19-22, que representa la única forma de evitar el desarrollo de patologías asociadas tales como neoplasia o enfermedades autoinmunes^11-13. Nuestros resultados también muestran alrededor de 80% de positividad para EMA y/o tTGA en sujetos con adherencia inadecuada a la dieta libre de gluten. Por lo tanto, una manera de incrementar la sensibilidad de la detección es considerar como positivo a todo paciente que presenta EMA o tTGA positivos; en nuestro caso esto permitió aumentar la sensibilidad a 95%.

Otra situación relevante y difícil de manejar es la ingestión involuntaria de gluten en aquellos pacientes que adhieren a la dieta. Esta situación se relaciona con el acceso a productos comerciales "sin gluten" y a la fiabilidad de dichos productos. El problema más común en los países en desarrollo es la ausencia de legislación sobre este tema o, cuando ésta existe, el inadecuado o ausente control de calidad de los productos rotulados como "sin gluten", por lo que no existe la seguridad que dichos alimentos realmente mantengan niveles de gluten que no generan respuestas clínicas en los pacientes.

Troncone y cols, recientemente demostraron que los EMA no se pueden considerar un marcador confiable para las transgresiones menores6. Al igual que otros autores, nosotros observamos que todos los pacientes que adherían estrictamente a la dieta presentaron EMA negativos; sin embargo, 28% de ellos resultó tTGA positivo. Es importante destacar que en algunos de estos últimos la biopsia yeyunal mostraba daños histológicos leves o moderados (datos no mostrados), sugestivos de transgresiones menores y/o involuntarias en la dieta. Es bien conocido que ingestiones de pequeñas cantidades de gluten pueden inducir daño en la mucosa intestinal, y es posible que esto pueda incrementar la respuesta de la tTGA aunque no de los EMA²³.

En conclusión, tTGA tiene una sensibilidad y especificidad similar a EMA para la detección de pacientes celíacos y podría constituir una mejor opción para la detección de transgresiones menores o involuntarias de la dieta libre de gluten en estos pacientes, lo cual merece una más amplia evaluación.

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Correspondencia a: M Gotteland, Unidad de Gastroenterología, INTA, Universidad de Chile, JP Alessandri 5540, Macul, Santiago, Chile. Tel: 56-2-6781523. Fax: 56-2-2214030. E-mail: mgottela@uec.inta.uchile.cl