Rev Méd Chile 2006; 134: 1146-1152

Artículo de Investigación

 

Glicemia de ayuno versus prueba de tolerancia oral a la glucosa en la detección de intolerancia a la glucosa en niños y adolescentes obesos

Fasting glucose versus oral glucose tolerance test for detection of glucose intolerance in obese children

 

Vivian Gallardo T¹, Alejandra Avila A^1,2,a, Nancy Unuane M¹, Ethel Codner¹.

¹Instituto de Investigaciones Materno Infantil (IDIMI), Facultad de Medicina, Universidad de Chile. ²Hospital Clínico San Borja Arriarán, Servicio de Salud Metropolitano Centro.
^aEnfermera Universitaria.

Dirección para correspondencia

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Background: Recently, the cut-off point for normal fasting glucose (FG) level, was decreased to 100 mg/dl. Aim: To determine the frequency of abnormal carbohydrate abnormalities in children with obesity and evaluate if the fasting glucose level is a useful tool for the screening of glucose intolerance (GI). Patients and methods: Children and adolescents, referred for evaluation of obesity were evaluated with an oral glucose tolerance test (OGTT) and FG. The sensitivity of FG for detection of GI, using the 100 and 110 mg/dl cut-off point, was evaluated. Results: We studied 186 patients (125 females) aged 12.1 (range: 5.4-19.3) years with a body mass index (BMI) of 29.9 (18.3-44.6) kg/mt² and a BMI Z score of 2.1 (1.7-3.2). Seven patients (3.8%) had abnormalities in the carbohydrate metabolism. The sensitivity of FG for the detection of GI using the 100 and 110 mg/dl cut-off values was 42.9 and 14.3%, respectively. Receiver operating characteristic (ROC) curves showed that the optimal diagnostic level for FG corresponds to 80 mg/dl (sensitivity: 85.7% and specificity of 74.9%). Conclusions: An abnormal carbohydrate metabolism was detected in 3.8% of the obese children and adolescents in this sample. FG of 100 mg/dl does not detect 57.1% of the patients with glucose intolerance. These data suggest that FG is not a useful screening tool for glucose intolerance in young patients.

(Key words: Blood glucose; Glucose tolerance test; Obesity; Diabetes Mellitus)

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Los criterios diagnósticos para diabetes mellitus (DM) e intolerancia a la glucosa (IG) han sufrido modificaciones a través del tiempo. Es así como en el año 1997 la Asociación Americana de Diabetes (ADA) disminuyó el valor de la glicemia de ayuno (GA) que realiza el diagnóstico de DM desde 140 a 126 mg/dl¹. El principal motivo para efectuar este cambio fue la presencia de retinopatía diabética con valores de GA menores a lo establecido hasta ese momento^2,3. En forma semejante, la Organización Mundial de la Salud en 1999 (OMS 1999) también disminuyó el valor de glicemia normal a 125 mg/dl⁴.

En 2003, la ADA cambió nuevamente el límite normal de la GA, esta vez a 100 mg/dl⁵, basándose en estudios que demuestran que una glicemia de ayuno (GA) sobre 100 mg/dl ya predice diabetes en el futuro^6,7, y que este valor normal de la GA se correlaciona mejor con una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTGO) alterada^5,8. Además, la ADA crea la categoría de intolerancia de ayuno para los sujetos con GA alterada sin llegar a los límites de DM y sugiere que la GA es suficiente para clasificar a un sujeto. En cambio, la OMS 1999 no ha disminuido el valor normal de GA, y además recomienda realizar una PTGO en los sujetos con GA entre 110 y 125 mg/dl⁴. En la Tabla 1 se describen los criterios diagnósticos de DM e IG según ADA 1997, ADA 2003 y OMS 1999.

En los últimos 20 años, la incidencia de DM tipo 2 (DM2) en la población joven ha aumentado, incluso se ha descrito una epidemia de DM2 en los países desarrollados, asociada a la alta prevalencia de la obesidad infanto-juvenil⁹. En series en el extranjero se ha descrito una incidencia de intolerancia a la glucosa en niños y adolescentes obesos entre 4,5% en italianos¹⁰ y 22% en americanos¹¹. En nuestro país se ha descrito un aumento de la obesidad de 3,2% a 21,4% en la última década¹², pero no hay publicaciones de la prevalencia de intolerancia a la glucosa en niños que se atienden en el sistema público.

Los objetivos de este estudio son determinar la prevalencia de alteración del metabolismo a los hidratos de carbono en niños y adolescentes obesos y evaluar si la disminución de la GA a 100 mg/dl logra detectar a los niños y adolescentes que son intolerantes a la glucosa a las 2 h en la PTGO.

Materiales y método

Se estudiaron todos los niños obesos que consultaron al policlínico de Endocrinología Infantil del Hospital San Borja Arriarán (HCSBA) entre mayo de 2000 y abril de 2004.

Los pacientes fueron medidos en un estadiómetro de Harpenden^® con precisión de 0,1 mm y pesados en balanza Seca^® con precisión de 0,1 kg. La antropometría se analizó según la curva NCHS 2000¹³, definiendo como obesos a los pacientes con un índice de masa corporal (IMC) mayor al percentil 95 (1,65 desviaciones estándares), según las tablas de NCHS 2000¹¹. El IMC se expresó como desviaciones estándares (DS) para la edad y sexo (puntaje Z). Se determinó presencia y severidad de acantosis nigricans y el estadio puberal según Tanner^14,15. Se clasificó como prepuberal a las niñas con mamas Tanner 1 y a los varones con volumen testicular menor a 4 cc usando orquidómetro de Prader.

A todos los pacientes se les realizó una PTGO con 1,75 grs de glucosa por kilo de peso (con un máximo de 75 grs), midiendo glicemia (G) e insulinemia (I) basal y a los 120 min. Las muestras fueron tomadas entre 8 y 10 AM, con al menos 10 h de ayuno y con un régimen de 300 g de hidratos de carbono (HC) durante los 3 días previos al examen. La glicemia fue medida en plasma con método de glucosa oxidasa y la insulinemia con método de radioinmunoensayo (Diagnostic Product Corporation, Los Angeles, CA), cuya coeficiente variación intraensayo e interensayo es de 5-9% y 5-10%, respectivamente. Las muestras con insulinemias sobre 100 mU/ml se repitieron con la muestra diluida, y posteriormente fueron reconfirmadas.

Se clasificó al paciente como intolerante de ayuno (IA) si la glicemia de ayuno se encontraba entre 100 y 125 mg/dl (Criterio ADA 2003), y como intolerante a la glucosa (IG) si la glicemia a las 2 h en la PTGO se encontraba entre 140 y 199 mg/dl, como sugiere OMS 1999. También se evaluó la sensibilidad diagnóstica de la GA según criterio ADA 1997, utilizando GA 110-125 mg/dl (Tabla 2). Se determinó el número total de pacientes que presentó alguna alteración en el metabolismo de HC usando cualquiera de los 3 criterios («pacientes con alteración metabolismo de los hidratos de carbono»), y se evaluaron las características clínicas de ellos. Además, se estimó sensibilidad de la glicemia de ayuno para detectar a estos pacientes. También se realizó una curva ROC (receiver operator characteristics) para determinar el valor de GA con mayor sensibilidad y especificidad en detectar una PTGO alterada.

Se estimó la resistencia insulínica mediante el índice de HOMA-IR (Homeostasis model assesment index) mediante la siguiente fórmula: HOMA-IR =[(Glicemia basal (mg/dl) x insulinemia basal (uU/ml)/405]¹⁶. Se compararon las características clínicas y de laboratorio de los sujetos con y sin alteración metabolismo de los hidratos de carbono utilizando prueba U de Mann-Whitney y prueba exacta de Fisher. Se muestran los resultados como mediana y rangos. Se consideró como significativo un p <0,05.

Resultados

Se reclutaron 186 pacientes (125 mujeres, 139 púberes) con una edad promedio de 12,1 (5,4-19,3) años, un IMC promedio de 29,9 (18,3-44,6) kg/mt², correspondiente a un puntaje Z de IMC de 2,1 (1,7-3,2) DS. Las características clínicas de los sujetos estudiados se encuentran descritas en la Tabla 2.

De los 186 sujetos estudiados, 7 presentaron alteración del metabolismo de los hidratos de carbono (3,8%), siendo la alteración más frecuente la IG (2,2%). Las características clínicas de estos sujetos se presentan en la Tabla 3. Utilizando la GA de 100 mg/dl se diagnosticaron 3 pacientes con alteración en el metabolismo de hidratos de carbono, 1 caso de DM que se habría detectado con ambos puntos de corte y 2 casos de IA; si se hubiese utilizado una GA de 110 mg/dl sólo se habría diagnosticado el caso con DM. Por lo tanto, si no se realiza PTGO, como recomienda ADA 2003 y 1997, se habría detectado sólo 42,9 y 14,3%, respectivamente, del total de pacientes con alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos. En cambio, al utilizar el criterio OMS 1999 que exige usar PTGO, se habría pesquisado el mismo sujeto como DM y a otros cuatro como IG (sensibilidad: 71,4%), pero no habrían sido diagnosticados dos sujetos con IA, cuya GA de ayuno estaba entre 100 y 110, y su PTGO resultó normal. La curva ROC (Figura 1) demostró que el punto con mayor utilidad diagnóstica de la GA se logra con el valor de 80 mg/dl, el que tiene una sensibilidad de 85,7% y una especificidad de 74,9% en la pesquisa de una PTGO alterada (área bajo la curva: 0,89, p =0,001).

Figura 1. Curva ROC de glicemia de ayuno. El círculo muestra el punto con mayor sensibilidad y especificidad (85,7 y 74,9% respectivamente; área bajo la curva: 0,89, p= 0,001)

Todos los pacientes con IA e IG (pacientes 1 a 6 en Tabla 3) eran puberales, tenían acantosis nigricans al examen físico y 2 eran mujeres con hiperandrogenismo e irregularidad menstrual compatibles con síndrome ovario poliquístico (Tabla 3). La paciente con DM fue detectada por las 3 clasificaciones, teniendo alterada tanto la glicemia de ayuno como la poscarga. Los pacientes con alteración del metabolismo de los hidratos de carbono presentaron mayores niveles de glicemia de ayuno y postcarga, insulinemia basal y estimulada, y HOMA-IR (Tabla 2).

Discusión

Este estudio demuestra una alteración del metabolismo de los carbohidratos en 3,8% en niños y adolescentes obesos que consultan en un hospital público, frecuencia menor a la comunicada previamente en Estados Unidos de Norteamérica (USA) y en Chile, y similar a la de obesos italianos¹⁰. Sinha et al demostraron una prevalencia de intolerancia a la glucosa de 21% en los adolescentes obesos americanos¹¹ y Barja et al publicaron una prevalencia de 11% en niños chilenos de un hospital privado con obesidad severa (IMC >3 DS)¹⁷. Esta diferencia respecto a nuestros resultados puede estar dada por la menor magnitud del sobrepeso que presentaron los pacientes de nuestro trabajo, cuyo puntaje Z de IMC fue de 2,2 DS, en comparación con 4 DS observada en los otros grupos, diferencia que puede estar dada por disparidad en los criterios de selección de estas series^11,17,18. Nuestro estudio demuestra que los pacientes infanto-juveniles que consultan por obesidad en un hospital chileno presentan obesidad de menor magnitud que en otras series extranjeras. Otro factor que puede explicar la menor prevalencia en anormalidades del metabolismo de los carbohidratos podría corresponder a factores étnicos diferentes en los pacientes de hospital público y privado¹⁹.

La intolerancia a la glucosa fue la alteración del metabolismo de los carbohidratos más frecuentemente encontrada, ya que de los siete casos alterados, cuatro correspondieron a este diagnóstico. Estos pacientes presentaron GA de ayuno normal, y no habrían sido detectados si la PTGO no hubiese sido realizada. En cambio, sólo dos pacientes presentaron IA, con PTGO normal. Esta situación de mayor frecuencia de IG que de IA es opuesta a la encontrada en adultos, en que utilizando el punto de corte de 100 mg/dl se describe mayor frecuencia de IA que IG²⁰. Una explicación a este fenómeno es que en la población joven predomina el fenómeno de insulinorresistencia sobre la deficiencia en la secreción de insulina por la célula ß^21,22, y la IG refleja fundamentalmente una situación de insulinorresistencia. La intolerancia de ayuno, en cambio, es signo de déficit de la secreción de esta hormona²³, hecho fisiopatológico que se hace más importante a medida que el sujeto envejece.

Nuestros resultados demuestran que la disminución del valor de glicemia normal desde 110 a 100 mg/dl, aumenta la sensibilidad en la pesquisa de alteración del metabolismo de los hidratos de carbono desde 14,3% a 42,9%, pero aun así no hay concordancia entre los valores de GA y de PTGO. Esto queda demostrado por el hecho que los casos intolerantes de ayuno no presentaron intolerancia a la glucosa, y tampoco los IG fueron IA (Tabla 3). Más aún, la curva ROC demuestra que aun disminuyendo el punto de corte a 80 mg/dl, sólo se detectaría el 85,7% de los casos con alteraciones (Tabla 3 y Figura 1), teniendo una baja especificidad, por lo que muchos sujetos sanos serían innecesariamente clasificados como en riesgo. Nuestros resultados son muy semejantes a los encontrados en adolescentes con síndrome de ovario poliquístico, otro grupo con riesgo de alteraciones del metabolismo de los carbohidratos, en que la curva ROC determinó valores semejantes de GA para detectar intolerancia a la glucosa que los observados en nuestro estudio²⁴.

Recientemente, Davidson planteó que la PTGO sería superflua en la detección de alteraciones a los carbohidratos²⁵, pero el bajo rendimiento diagnóstico de la GA que observamos en niños y adolescentes sugieren que éste no es un examen sensible para detectar las alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos. El uso de este examen como única herramienta para pesquisar la intolerancia a la glucosa, como sugiere la ADA, implicaría perder una oportunidad de realizar tratamiento preventivo oportuno de la DM2 en el cuadro más frecuentemente observado en los adolescentes. Además, ante la detección de un caso de IA, aún no hay estudios claros que permitan asegurar qué conducta se debe seguir, ya que los beneficios de programas preventivos de DM2 han sido sólo evaluados en los pacientes con IG, pero no en los con IA^26,27.

Nuestros resultados demuestran que las alteraciones del metabolismo de los carbohidratos, especialmente IG e IA, se presentan principalmente en sujetos puberales, ya que sólo 1 de los 47 pacientes prepuberales estudiados presentó glicemia alterada. Además, esta paciente presentó glicemia de ayuno >200 mg/dl, por lo que en ella no era necesario realizar una PTGO para clasificarla. Esto nos permite concluir que la PTGO es de bajo rendimiento en sujetos prepuberales, y sería de mayor utilidad para efectuar diagnóstico de intolerancia a la glucosa en sujetos obesos puberales o pospuberales. Estos resultados son semejantes a los descritos previamente por otros grupos²⁸, y se explican por el fenómeno de insulinorresistencia fisiológico de la pubertad que se agrega al que ya existe en el paciente obeso^18,29, razón por la que frecuentemente la DM2 del adolescente se inicia en la época peripuberal.

Recientemente la American Academy of Pediatris y la ADA^30,31 sugirieron realizar pesquisa de DM2 en todos los sujetos obesos puberales con factores de riesgo realizando glicemia de ayuno cada dos años. Nuestros resultados, que demuestran una baja utilidad diagnóstica de la glicemia de ayuno, sugieren que este examen no cumple con el requisito fundamental exigido por la OMS, de tener una alta sensibilidad y especificidad para ser usado en un programa de detección de una patología³².

Una de las limitaciones de este estudio es la ausencia de determinación de los niveles de glicemia de ayuno y PTGO en un grupo de niños y adolescentes con peso normal, pero estudios previos han demostrado que la glicemia en grupos sanos se mantiene estable³³, y en general los estudios no han utilizado un grupo control sano para determinar la utilidad diagnóstica de esta prueba de laboratorio.

En conclusión, este estudio demuestra que existe 3,8% de alteración a los carbohidratos en niños y adolescentes con exceso de peso que consultan en un hospital público de Santiago, y que en este grupo continúa siendo necesaria realizar una PTGO para poder detectar IG. La disminución de la GA a 100 mg/dl no logra reemplazar la PTGO, ya que tiene baja sensibilidad y baja concordancia con los valores obtenidos a las dos horas de la prueba de tolerancia oral a la glucosa.

 

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Agradecimientos

Agradecemos al Dr. Fernando Cassorla y al Dr. Néstor Soto por la cuidadosa revisión del manuscrito y a la Sra. Paulina Cohen por su apoyo con la medición de insulina.

 

Correspondencia a:Dra. Ethel Codner D. Instituto de Investigaciones Materno Infantil (IDIMI), Universidad de Chile. Casilla 226-3, Santiago, Chile. Teléfono: 562-424-8280. Fax: 562-424-7240. E mail: ecodner@med.uchile.cl

Recibido el 31 de agosto, 2005. Aceptado el 14 de marzo, 2006.

Trabajo financiado parcialmente por el Proyecto Fondecyt #1050452.