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Existe suficiente evidencia que constata que las experiencias infantiles adversas (EIA) constituyen un factor de vulnerabilidad para el desarrollo de patologías mentales y problemas bio-médicos prevalentes en la adultez, tales como: depresión, trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, obesidad, hipertensión, diabetes, problemas cardiovasculares, tabaquismo y promiscuidad sexual1-7.
Respecto a las patologías mentales la evidencia sugiere que, comparativamente con quienes no lo reportan, en los pacientes con historia de EIA el trastorno mental emerge más temprano, asociándose a mayor severidad, cronicidad y peor respuesta a los tratamientos estandarizados8.
La complejidad psicopatológica que presentan los adultos con antecedentes de EIA se comprende a partir de los hallazgos biológicos que deja la exposición a estrés severo en un período de gran vulnerabilidad para el desarrollo mental. Nemeroff ha sintetizado la evidencia de los últimos 30 años. Ésta da cuenta de cambios epigenéticos, neuroendocrinos, de la neurotransmisión cerebral, del sistema inflamatorio modulado por citoquinas y de daños específicos en áreas cerebrales implicadas en la regulación emocional en sujetos expuestos a EIA9.
Teicher y Samson8 postulan la existencia de ecofenotipos,(constelaciones clínicas y neurobiológicas, diferenciadas dentro de cada patología mental, de carácter epigenético, asociados a EIA), que ameritarían un abordaje diferenciado de sus respectivas patologías manifiestas.
Sin embargo, la adversidad biográfica no es indagada en el contexto de la consulta en los servicios de salud10, y, según van der Kolk11, las devastadoras consecuencias de los EIA sobre la salud adulta aún no están incorporadas en los sistemas diagnósticos vigentes ni en las guías clínico-terapéuticas.
En Chile la depresión es una enfermedad prevalente y discapacitante, y se incluye en las Garantías Explícitas de Salud (GES) desde el año 200612. El Ministerio de Salud ha editado guías clínicas con indicaciones de pesquisa, diagnóstico y tratamiento en los diversos niveles de atención13. El 90% de las depresiones son tratadas en la atención primaria de salud (APS), siendo referidas a la especialidad sólo las depresiones psicóticas, refractarias o con intento de suicidio actual13.
Por otro lado, un tercio de los adultos chilenos refiere algún EIA14 y, según el último reporte de la UNICEF 71% de los niños chilenos de 14 años señala haber sufrido algún tipo de violencia ejercida por sus padres15. En concordancia con estas cifras nacionales 50 a 80% de los consultantes por depresión recuerdan al menos un EIA16. Más aún, un estudio realizado a nivel secundario constató que los pacientes con depresión severa y poli-trauma infantil ingresaban a tratamiento con un perfil sintomático de mayor severidad, comorbilidad con TEPT, suicidalidad y dificultades interpersonales17.
A pesar de la alta frecuencia de EIA, sin diferencias de género, constatada en consultantes por depresión en la APS de la VII Región de Chile18, aún no existen estudios que identifiquen factores clínicos o psicosociales asociados a los EIA en estos usuarios. Lo anterior resulta relevante, ya que estos pacientes son tratados por médicos generales y duplas psicosociales quienes requerirían orientaciones más específicas para identificar a un subgrupo de pacientes depresivos que podría beneficiarse de un abordaje diferenciado.
El objetivo de este trabajo es determinar las variables clínicas y psicosociales asociadas a mayor número de EIA en una muestra de consultantes por depresión en la APS de la VII Región de Chile.
Material y Método
Muestra
De un universo de 2.978 pacientes mayores de 15 años que ingresaron a tratamiento por depresión vía GES en 8 consultorios de APS urbanos de las ciudades de Talca y Curicó, entre febrero y septiembre de 2014, 440 de ellos accedieron a participar en el estudio.
Criterios de exclusión: daño orgánico cerebral, discapacidad sensorial y derivación a atención secundaria por intento de suicidio severo actual, psicosis y/o sospecha de bipolaridad.
Previa firma de un consentimiento informado en mayores de 18 años, o de un asentimiento informado junto al consentimiento del adulto responsable en consultantes entre 15 y 18 años (documentos visados por los Comités de ética e Investigación de la Universidad de Talca (resolución 2013-080) y del Servicio de Salud del Maule (con fecha 13 de diciembre de 2013), los 440 pacientes fueron entrevistados por psiquiatras y psicólogos que procedieron a confirmar el diagnóstico de episodio depresivo de acuerdo a los criterios de la décima versión de la CIE-10, resultando una muestra conformada por 394 pacientes, a quienes el mismo equipo investigador administró una serie de instrumentos. Los pacientes menores de 18 años (n = 13) fueron entrevistados en forma privada, con la autorización del adulto responsable.
Instrumentos
-. Entrevista clínica semi-estructurada, diseñada por el equipo investigador, que recopila antecedentes sociodemográficos y clínicos, incluyendo patología biomédica crónica.
-. Mini Entrevista Neuro-Psiquiátrica Internacional (MINI)19, que indaga los principales trastornos psiquiátricos catalogados en la CIE-10 y la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV).
-. Screening de eventos infantiles adversos (EIA), basado en una escala diseñada por Marshall y cols.20, ya utilizada en otros estudios chilenos21,22.
-. Encuesta de eventos vitales (EV): conocida internacionalmente por la sigla LES (Life Experiences Survey)23, traducida al español24. Considera 47 ítems que indagan cambios vitales ocurridos durante los últimos 6 meses, tanto positivos como negativos. En esta investigación, se consideró sólo los eventos de connotación negativa.
-. Cuestionario de violencia de pareja (VP): 12 preguntas basadas en la definición de la OMS para violencia física, psicológica y sexual25.
-. Escala para la depresión de Hamilton (HDRS) para cuantificar la severidad de los síntomas26.
Análisis estadístico de datos
Los datos fueron analizados utilizando la decimocuarta versión del programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Se realizó estadísticos descriptivos univariados para las características sociodemográficas y clínicas.
Para determinar la relación entre el mayor número de EIA y otras variables continuas, se realizó correlaciones de Pearson bivariadas, incluyendo primero todas las variables, luego sin la variable comorbilidad psiquiátrica (CP) y finalmente considerando una sola CP.
Resultados
Características sociodemográficas y clínicas
En la Tabla 1 se puede observar las características sociodemográficas y clínicas de la muestra. En su mayoría son mujeres (86,8%), en edad media de la vida, la mitad con pareja y sin actividad remunerada, que iniciaron su primer episodio depresivo en la tercera década de vida, presentando cuadros crónicos y recurrentes, un tercio de ellos con antecedentes de intento de suicidio.
Tabla 1 Características sociodemográficas, clínicas y biográficas en 394 pacientes con depresión mayor, APS VII Región, Chile, 2014
| Antecedentes sociodemográficos | ||||
| Promedio | DS | |||
| Edad al momento de la consulta actual | 47,5 años | 15,1 | ||
| Sexo | n | % | ||
| Mujeres | 344 | 86,8 | ||
| Hombres | 50 | 18,8 | ||
| Escolaridad | n | % | ||
| Sin escolaridad | 5 | 1,5 | ||
| Básica incompleta | 98 | 24,8 | ||
| Básica completa | 53 | 13,4 | ||
| Media incompleta | 54 | 13,7 | ||
| Media completa | 110 | 27,9 | ||
| Superior incompleta | 30 | 7,8 | ||
| Superior completa | 44 | 11,1 | ||
| Estado civil | n | % | ||
| Soltero | 96 | 24,3 | ||
| Conviviente | 49 | 12,4 | ||
| Casado | 130 | 33,0 | ||
| Separado/Divorciado | 82 | 20,8 | ||
| Viudo | 39 | 9,8 | ||
| Vive solo | 48 | 12 | ||
| Con actividad remunerada | 52 | 13,2 | ||
| Antecedentes clínicos | Promedio | DS | ||
| Edad del primer episodio (años) | 30,7 | 17,2 | ||
| Severidad de síntomas depresivos al ingreso, según HDRS (puntos) | 20 | 4,6 | ||
| n | % | |||
| Historia de intento suicida previo | 132 | 35 | ||
| Promedio | DS | |||
| Promedio de número de episodios depresivos previos | 3,6 | 4,2 | ||
| Tiempo promedio del episodio más prolongado (años) | 3,58 | 7,22 | ||
| n | % | |||
| n de comorbilidades bio-médicas | 0 | 177 | 45 | |
| 1 | 84 | 21,3 | ||
| 2 | 74 | 18,8 | ||
| 3 o más | 59 | 15 | ||
| n de comorbilidades psiquiátricas | 0 | 43 | 10,9 | |
| 1 | 81 | 20,6 | ||
| 2 | 80 | 20,3 | ||
| 3 | 77 | 19,5 | ||
| Más de 3 | 113 | 28,6 | ||
| Antecedentes de adversidad biográfica | n | % | ||
| n de eventos vitales estresantes últimos 6 meses 0 | 0 | 24 | 6,1 | |
| 1 | 83 | 21,1 | ||
| 2 | 87 | 22,1 | ||
| 3 | 64 | 16,2 | ||
| Más de 3 | 136 | 34,5 | ||
| n de eventos de violencia de pareja | 0 | |||
| 1 | 165 | 41,9 | ||
| 2 | 25 | 6,3 | ||
| 3 o más | 18 | 4,6 | ||
| 186 | 47,2 | |||
| n eventos infantiles adversos | 0 | 71 | 18 | |
| 1 | 83 | 21 | ||
| 2 | 66 | 16,7 | ||
| 3 o más | 174 | 44,3 | ||
Comorbilidades bio-médicas y psiquiátricas
El 55% de los pacientes son portadores de al menos una patología bio-médica.
El 89,1% de la muestra presenta alguna CP, siendo las más prevalentes: trastorno de pánico (29,3%), ansiedad generalizada (25%), agorafobia (23%), fobia social (16%) y estrés post-traumático (14%).
Adversidad biográfica
Eventos infantiles adversos. El 82% de la muestra refirió al menos un EIA, sin diferencias de género respecto a ninguno de los eventos estudiados (Tabla 2). Sólo un adolescente institucionalizado refirió el antecedente de abuso sexual infantil, situación previamente develada.
Tabla 2 Frecuencia de eventos traumáticos infantiles en 394 pacientes con depresión, APS, Región del Maule, Chile, 2014
ETI Total Mujeres Hombres n % n % n % Separación traumática cuidador 183 46,7 163 47,7 20 40 Abuso de alcohol por miembro de la familia 188 48,0 165 48,2 23 46 Ser testigo de violencia doméstica 194 49,5 170 49,7 24 48 Castigo físico 176 44,9 155 45,3 21 42 Secuela castigo físico 97 24,8 88 25,7 9 18 Abuso sexual por familiar 85 21,8 78 22,8 7 14 Abuso sexual por no familiar 74 19,1 64 18,7 10 20,4 A lo menos un tipo de abuso sexual 131 33,2 118 34,3 13 26 Los dos tipos de abuso sexual 26 6,6 23 6,7 3 6 Eventos vitales estresantes en los últimos seis meses. El 21,1% de la muestra señaló haber vivenciado un solo evento vital y 34,5% reportó más de tres (Tabla 1).
Violencia de pareja. El 58,1% de la muestra reportó haber sufrido algún tipo de violencia de pareja alguna vez en la vida (58,1% psicológica; 38,1% física y 19,8% sexual).
Relaciones entre variables (Tabla 3)
Tabla 3 Relación entre mayor número de experiencias infantiles adversas y variables clínicas y psicosociales en 394 pacientes con depresión mayor, APS VII región, Chile, 2014
| Toda la muestra | Sin comorbilidad | Con al menos 1 comorbilidad | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Variables | R | p | R | p | R | P |
| Edad de consulta actual | -0,03 | NS | ,027 | NS | -,019 | NS |
| Edad en primer episodio depresivo | -0,12 | 0,05 | -,066 | NS | -,105 | NS |
| n de episodios depresivos | 0,16 | 0,01 | ,203 | NS | -,090 | NS |
| Duración del episodio depresivo más prolongado | 0,10 | 0,05 | ,197 | NS | ,064 | NS |
| n de comorbilidades bio-médicas | -0,03 | NS | -,289 | NS | .0,20 | NS |
| n de comorbilidades psiquiátricas | 0,23 | 0,01 | - | - | ,206 | ,001 |
| n de eventos de violencia de pareja | 0,31 | 0,01 | ,055 | NS | ,259 | ,000 |
| n de eventos vitales estresantes durante los últimos seis meses | 0,12 | 0,01 | ,006 | NS | ,161 | ,010 |
| Severidad de los síntomas depresivos | 0,19 | 0,01 | ,279 | NS | ,090 | NS |
| Suicidalidad | 0,16 | 0,01 | ,157 | NS | ,204 | ,001 |
Se estableció correlaciones significativas entre mayor número de EIA y: mayor severidad depresiva (r = 0,19; p < 0,01), CP (r = 0,23; p < 0,01), VP (r = 0,31; p < 0,01), EV (r = 0,12; p < 0,01), número de episodios depresivos (r = 0,16; p < 0,01), tiempo de duración del episodio más prolongado (r = 0,12; p < 0,05), y suicidalidad de acuerdo a HDRS (r = 0,16; p < 0,01), e inversamente con menor edad del primer episodio depresivo (r = -0,12; p < 0,05).
Al eliminar de estos análisis la variable CP, se pierden estas asociaciones (Tabla 3). Sin embargo, incluyendo sólo una CP, se mantienen las relaciones de EIA con mayor CP (r = 0,2; p < 0,01); VP(r = 0,26; p = 0,0); EV (r = 0,16; p < 0,01) y suicidalidad (r = 0,2; p < 0,001).
La Figura 1 muestra un gráfico de dispersión entre mayor número de EIA y mayor número de CP.
Discusión
Cerca de la mitad de la muestra señaló haber estado expuesta a tres o más EIA. Lo anterior, guarda concordancia con estudios previos realizados en la VII región16,18, pero sobrepasa a 16,5% reportado por Weil et al21 utilizando el mismo instrumento en una muestra de pacientes con patología bio-médica, y a 9% reportado por Wingo et al27 en pacientes depresivos estadounidenses. Por otro lado, 33,2% de exposición a algún tipo de abuso sexual, sin diferencias de género, resulta mayor a las cifras entre 10% y 20% reportadas en la literatura, que señala además diferencias significativas de género a favor del sexo femenino28,29.
La prevalencia de CP coincide con la literatura respecto a la alta frecuencia de otras patologías mentales que se presentan simultáneamente en pacientes depresivos30-33. Sin embargo, 89,1% de CP evidenciado en esta muestra resulta superior a lo reportado en otros estudios30-33, destacando además la alta proporción de patologías ansiosas. Este resultado se puede atribuir a la alta prevalencia de EIA detectada, considerando que existe evidencia que confirma la relación entre comorbilidades ansiosas y EIA1-3,28, e incluso relaciones específicas entre determinadas comorbilidades ansiosas y determinados EIA2,34.
El primer análisis entre mayor frecuencia de EIA y las otras variables estudiadas, ratifica en Chile la evidencia respecto a que la depresión con historia de EIA se asocia a un inicio más temprano, mayor severidad al momento de consultar, mayor número de CP, mayor cronicidad y suicidalidad8,28,35-38. A esto agregamos la relación de mayor frecuencia de EIA con EV y VP. La relación entre EIA y EV ha sido estudiada en depresión39. Sin embargo, de acuerdo a nuestro conocimiento, este sería el primer estudio que constata una relación entre EIA y VP en pacientes depresivos. Este resultado adquiere relevancia ya que en esta muestra encontramos, al igual que Alvarado et al40, una alta frecuencia de VP en consultantes por depresión en Chile.
La mencionada relación entre EIA y los factores mencionados resulta válida al utilizar un análisis bivariado simple. Sin embargo, al eliminar la variable CP, estas relaciones significativas desaparecen. Luego, al incorporar una sola CP, se establecen relaciones significativas sólo entre EIA y mayor CP, VP, EV y suicidalidad. Este resultado concuerda con otros estudios41-43, en los cuales, al analizar la relación entre factores clínicos (como comorbilidad o personalidad) y EIA respecto a severidad depresiva, la significación de los EIA establecida en los análisis simples desaparece o disminuye en los análisis multivariados respecto a estas otras variables clínicas41-43. Dichos hallazgos están en sintonía con la hipótesis que plantea que los EIA constituyen un factor de vulnerabilidad distal para el desarrollo de la psicopatología adulta y sus complejas consecuencias44.
Asimismo, estos resultados orientan al abordaje inicial que podría beneficiar a este subgrupo de pacientes depresivos. De acuerdo a la literatura, la complejidad clínica que presentan los pacientes con psicopatología adulta y antecedentes traumáticos ameritaría un tratamiento diferenciado8, por ejemplo, el que propone el modelo de ‘tratamiento informado en trauma’ (TIT)45.
El TIT es un paradigma emergente que reconoce la necesidad de brindar una atención diferenciada en sujetos víctimas de eventos traumáticos cuando consultan a los servicios de salud por problemas mentales o biomédicos crónicos45. Entre los postulados del TIT se incluye entregar una capacitación a los médicos generales en el reconocimiento y abordaje de las secuelas que presentan los adultos con historia de trauma, más que una intervención en la historia traumática misma45. De acuerdo a esta perspectiva, y según los resultados de este estudio, una estrategia necesaria sería la capacitación a los médicos generales en el reconocimiento de la CP de tipo ansioso en consultantes por depresión en la APS chilena, más aun considerando que las comorbilidades ansiosas en pacientes con depresión, al igual que los EIA, son sub-diagnosticadas e inadecuadamente tratadas en el contexto de los servicios de salud46, lo que se asocia a mayor cronicidad y peor evolución de los cuadros depresivos46.
La importancia del componente ansioso en la depresión ha sido reconocida en la sub-tipificación de la ansiedad del DSM-547. La evidencia señala que los cuadros ansiosos se inician a menor edad y suelen preceder a los cuadros depresivos48. En base a esto, planteamos que existiría un subtipo de pacientes depresivos, actualmente ingresando a la GES depresión de la APS, cuya patología depresiva se inició más temprano, probablemente precedida por un trastorno de ansiedad y asociada a la presencia de estrés biográfico temprano, dado lo cual, la pesquisa de la patología ansiosa en pacientes con depresión adquiere relevancia y requeriría de tratamientos diferenciados49.
Es importante destacar que, pese al número de pacientes con patología biomédica de esta muestra, no logramos establecer una relación entre estas patologías y EIA. Lo anterior es un resultado paradojal respecto a los hallazgos del Adverse Childhood Experiences Study (ACES)5. Este estudio, replicado en muestras poblacionales de distintos países6,7, ha evidenciado una relación entre mayor número de EIA y diversos problemas biomédicos y factores de riesgo para mala salud en general6,7. Una hipótesis para explicar nuestros resultados es que el instrumento utilizado consideró sólo algunos de los eventos adversos indagados por el ACES5, hecho que sin duda amerita mayor investigación.
Entre las fortalezas de este estudio podemos señalar que los instrumentos de medición fueron administrados por profesionales con años de experiencia en salud mental. Esto permitió el acceso a información muy confidencial de los eventos adversos biográficos y una evaluación exhaustiva y estandarizada de las distintas comorbilidades psiquiátricas, además de considerar otros factores biográficos adversos como VP y EV.
Entre las limitaciones de este trabajo está el hecho que el instrumento para indagar los EIA fue utilizado en forma retrospectiva y no exploró otros eventos como la negligencia. Respecto a las CP, se excluyó diagnósticos como los trastornos somatomorfos y el único trastorno de personalidad indagado fue el antisocial. Por último, los datos sólo proceden de la región del Maule y, si bien confirman la evidencia internacional respecto a las asociaciones entre EIA y un perfil de pacientes depresivos, podrían no representar la realidad del resto del país.
En resumen, nuestros resultados, que a nuestro entender son los primeros en población chilena y latina, entregan mayor evidencia respecto a un subgrupo de pacientes depresivos que consulta en APS presentando una clínica más compleja que surge de la asociación entre EIA y CP, caracterizada por inicio precoz de la enfermedad depresiva, mayor severidad, suicidalidad y cronicidad de la depresión. Se sugiere continuar investigando este perfil de pacientes depresivos, e incorporar estrategias dirigidas a su reconocimiento y eventual abordaje diferenciado.
