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A pesar de los esfuerzos realizados a nivel de salud pública, la obesidad ha aumentado en las últimas décadas, convirtiéndose en uno de los principales factores de riesgo de morbilidad y mortalidad1–3. En el año 2014, más de 600 millones de adultos a nivel mundial presentaban esta enfermedad4. En Chile, la última Encuesta Nacional de Salud (ENS) 20092010, evidenció que su prevalencia alcanzó a 28% de la población mayor de 18 años, según índice de masa corporal (IMC ≥ 30 kg/m2),siendo las mujeres quienes presentaron una mayor prevalencia5. Estos datos sitúan a Chile en la primera posición del ranking de obesidad en Latinoamérica6.
La evidencia sugiere que la obesidad se relaciona directamente con cambios en el estilo de vida7,8 como la inactividad física, insuficientes horas de sueño, excesivo consumo de alcohol y el hábito de fumar, aunque la implicancia de estos dos últimos aún no está muy clara9. Además de la edad y el sexo, la genética, los factores fisiológicos, ambientales y socioeconómicos también han sido asociados con obesidad10,11.
A pesar de ser conocidos los principales factores de riesgo relacionados con esta patología, se desconoce cuáles de ellos podrían tener una mayor o menor implicancia en el desarrollo de ésta en nuestro país. Por lo anterior, el objetivo de este estudio fue determinar los principales factores de riesgo asociados al desarrollo de obesidad en Chile.
Materiales y Métodos
Diseño del estudio
La muestra seleccionada comprendió 2.876 participantes de la ENS 2009-2010, quienes presentaron un estado nutricional normal o de obesidad según IMC al momento de la medición5. La base de datos fue proporcionada por el Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud. La ENS 2009-2010 corresponde a un estudio de prevalencia realizado en hogares en una muestra nacional, probabilística, estratificada y multietápica de 5.412 personas mayores de 15 años con representatividad nacional, regional, y área urbano/rural.
Los participantes firmaron un consentimiento informado y sus resultados les fueron devueltos con recomendaciones y derivación según correspondía5. El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile.
Mediciones antropométricas y metabólicas
Las mediciones antropométricas fueron realizadas por personal entrenado y bajo protocolos descritos en extenso en la ENS5. Se clasificó el estado nutricional según IMC en base a las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud4. La obesidad central fue definida tras la medición del perímetro de cintura (PC) y en base a los siguientes puntos de corte: ≥ 83 cm para mujeres y ≥ 88 cm para hombres5.
Las muestras de sangre, realizadas en ayuno, fueron obtenidas por una enfermera entrenada siguiendo protocolos estandarizados a nivel nacional5. Los marcadores metabólicos de glicemia, y presión arterial fueron medidos con métodos estandarizados y previamente descritos en la ENS junto a sus respectivos puntos de corte5.
Clasificación de actividad física
Los niveles de actividad física (AF), el tiempo destinado a las actividades de transporte, y las actividades de intensidad moderada o vigorosa de la población, fueron determinados con el cuestionario “Global Physical Activity Questionnaire” (GPAQ v2)12, el cual ha sido validado internacionalmente13 y en población latina14. Los niveles de sedentarismo fueron determinados mediante el auto-reporte de tiempo destinado a actividades que involucren estar sentado o reclinado durante el tiempo libre o de trabajo. Los niveles de AF total fueron expresadas en METs (Metabolic Energy Equivalents)15. Se consideró como punto de corte para inactividad física un gasto energético menor a 600 METs/minuto/semana12,16.
Estimación del índice de dieta saludable (IDS)
La estimación del índice de dieta saludable (IDS) fue realizado en base a la metodología reportada por Dussaillant y cols. en el año 201517. El IDS se calculó como la suma de los puntajes asignados a 4 grupos de alimentos: verduras, frutas, cereales integrales y pescado, quedando con un rango posible de puntaje entre 0 a 4 puntos (un puntaje alto refleja una alimentación saludable, mientras que un puntaje bajo refleja una alimentación no saludable).
Para determinar las variables de hábito tabáquico, se consideraron preguntas basadas en el instrumento mínimo de vigilancia de tabaquismo, utilizado por la Organización Panamericana de la Salud. Las variables demográficas como edad, sexo, zona geográfica de residencia (urbano/rural), nivel de escolaridad (básica < 8 años, media 8 a 12 años, y educación superior > 12 años) e ingreso económico (Bajo < 250.000; Medio 250.000 a 650.000; Alto > 650.000 pesos chilenos) fueron recolectadas mediante el uso de cuestionarios validados en población nacional5. El tiempo promedio destinado a dormir en un día normal y la auto-percepción de salud fueron recolectadas mediante encuesta y han sido descritas anteriormente en la ENS 2009-20105.
Análisis estadístico
Variables de tipo continuas son presentadas como promedio y su respectiva desviación standard (DS), mientras que variables categóricas son presentadas como porcentaje (%). Para establecer diferencias significativas entre variables de tipo continua, se utilizó la prueba de t-test para muestras independientes y χ2 para variables categóricas.
Para determinar los principales factores asociados al desarrollo de obesidad (IMC ≥ 30,0 kg/ m2) se realizaron análisis de regresión logística ajustando los modelos por variables de tipo confundentes. Estos análisis fueron ajustados por edad, sexo, tabaquismo, educación e ingreso económico, debido a que estos factores se asocian tanto a la variable dependiente (obesidad) como también a las variables independientes (sociodemográficas, actividad física, salud y dieta). Los datos para estos análisis fueron presentados como Odds ratio (OR) y sus respectivo 95% de intervalos de confianza (95% IC). Para todos los análisis se utilizó el módulo de análisis de muestras complejas del programa STATA SE v14 y todos los resultados fueron estimados utilizando muestras expandidas según la ENS 2009-20105. El nivel de significancia fue definido como p < 0,05.
Resultados
En la Tabla 1 se presentan las características generales de la población normopeso y obesa. Personas clasificadas como obesas presentan una mayor edad, un menor nivel de escolaridad, y un mayor porcentaje de ellas habita en zonas rurales, son mujeres y/o exfumadores, en comparación a la población normopeso. En relación a los estilos de vida, las personas obesas reportaron un mayor consumo de sal y niveles de actividad física de intensidad moderada, pero a su vez, una mayor prevalencia de inactividad física, de diabetes mellitus 2 (DM2) e hipertensión arterial (HTA) junto a bajos niveles de horas destinadas a dormir (< 7 h al día), en comparación a personas normopeso.
Tabla 1 Características de la población según estado nutricional por IMC
| Normal | Obeso | Valor p | ||
|---|---|---|---|---|
| Total (n) | 1.478 | 1.398 | - | |
| Edad (años) | 40,5 ± 20,2 | 50,2 ± 16,5 | < 0,0001 | |
| Sexo, % Mujeres | 59,9 | 67,7 | < 0,0001 | |
| Zona geográfica (%) | 87,4 | 83,4 | 0,003 | |
| Urbano | ||||
| Nivel educacional (%) | < 0,0001 | |||
| Básica (< 8 años) | 20,2 | 32,7 | ||
| Media (< 12 años) | 57,5 | 53,6 | ||
| Superior (estudios superiores) | 22,3 | 13,7 | ||
| Ingreso económico (%) | 0,009 | |||
| Bajo | 55,0 | 59,0 | ||
| Medio | 32,4 | 31,8 | ||
| Alto | 12,6 | 9,2 | ||
| Fumador (%) | < 0,0001 | |||
| No-fumador | 42,9 | 41,4 | ||
| Exfumador | 18,4 | 28,1 | ||
| Fumador | 38,7 | 30,5 | ||
| Peso (Kg) | 58,3 ± 8,4 | 85,9 ± 13,2 | < 0,0001 | |
| Talla (m) | 1,61 ± 0,09 | 1,59 ± 0,1 | < 0,0001 | |
| IMC (Kg/m2) | 22,4 ± 2,0 | 34,2 ± 4,5 | < 0,0001 | |
| Circunferencia cintura (cm) | 86,2 ± 8,8 | 108,3 ± 10,8 | < 0,0001 | |
| Obesidad central (%) | 22,1 | 99,4 | < 0,0001 | |
| Actividad física total (MET/h/semana) | 117,5 ± 144,0 | 117,1 ± 144,0 | 0,933 | |
| Actividad física transporte (min/día) | 52,6 ± 91,0 | 47,6 ± 84,6 | 0,135 | |
| Actividad física moderada (min/día) | 96,7 ± 3,7 | 107,9 ± 4,1 | 0,044 | |
| Actividad física vigorosa (min/día) | 51,2 ± 3,2 | 47,7 ± 3,1 | 0,430 | |
| Tiempo de sedentarismo (h/día) | 3,5 ± 2,6 | 3,4 ± 2,6 | 0,370 | |
| Inactividad física (%) | 21,4 | 28,2 | < 0,0001 | |
| Consumo de frutas y verduras (g/día) | 209,2 ± 136,0 | 220,7 ± 137,0 | 0,035 | |
| Consumo de frutas y verduras todos los días (%) | 36,4 | 33,8 | 0,139 | |
| Consumo de alcohol (g/día) | 53,0 ± 69,4 | 62,0 ± 125,1 | 0,179 | |
| Consumo de sal (g/día) | 8,9 ± 2,1 | 10,2 ± 2,4 | < 0,0001 | |
| Índice de dieta saludable (IDS) | 1,5 ± 0,9 | 1,5 ± 0,9 | 0,992 | |
| Horas de sueño (%) | < 0,0001 | |||
| Normal (7-9 h) | 52,8 | 50,5 | ||
| Bajo (< 7 h) | 25,1 | 31,4 | ||
| Alto (>9 h) | 22,1 | 18,1 | ||
| Autopercepción de salud y bienestar (%) | < 0,0001 | |||
| Mala | 3,1 | 3,6 | ||
| Regular | 28,4 | 36,2 | ||
| Buena | 68,5 | 60,2 | ||
| Diabetes mellitus tipo 2 (%) | 5,8 | 17,5 | < 0,0001 | |
| Hipertensión (%) | 18,8 | 44,7 | < 0,0001 | |
Datos presentados como media y su respectiva desviación estándar para variables continuas y cómo % para variables categóricas. Valor p representa diferencias significativas entre normopeso y obesos, este valor fue estimado con t-test para variables continuas y χ2 para variables categóricas.
Con respecto a los factores asociados a obesidad, se pudo determinar que las mujeres presentan una mayor probabilidad de ser obesas que los hombres (OR: 1,41 [1,20 a 1,66], p < 0,0001). Al estratificar los análisis según sexo, encontramos que en hombres la probabilidad de ser obesos es mayor en grupos etarios ≥ 25 años en comparación al grupo más joven < 25 años (Figura 1). Los hombres que viven en zonas urbanas, aquellos con niveles de escolaridad media o superior, y/o con ingreso económico medio o alto presentan una mayor probabilidad de ser obesos. En relación a los estilos de vida, los hombres exfumadores, los que reportaron niveles medio o alto de sedentarismo, los que son físicamente inactivos y/o aquellos que reportaron un consumo medio o alto de alcohol y sal, presentan una mayor probabilidad de ser obesos. En relación a factores asociados a salud, hombres que presentan DM2 y/o HTA también tienen una mayor probabilidad. Por otro lado, existe un factor protector en aquellos que duermen más de 9 h al día en comparación a aquellos que duermen entre 7 a 9 h como se ilustra en la Figura 1. No se observaron asociaciones significativas entre obesidad y reporte de estado de salud y bienestar, consumo de frutas y verduras e IDS.
Figura 1 Factores de riesgo asociados a obesidad en hombres. Datos presentados como odds ratio y sus respectivos 95% IC. Los análisis fueron ajustados por edad, zona geográfica, tabaquismo, y educación, excepto cuando estos fueron utilizados como factor de riesgo en los análisis. Odds ratio fue estimado mediante regresión logística, y asociaciones significativas fueron consideradas con un valor p < 0,05.
En la Figura 2 se presentan los factores asociados a obesidad en mujeres. Tal como se observó en hombres, la probabilidad de ser obesas también aumenta en todos los grupos etarios ≥ 25 años, así como también en exfumadoras, aquellas con DM2, HTA, las que reportaron un consumo medio o alto de sal y un consumo alto de alcohol. Sin embargo, la probabilidad de ser obesa es opuesta a lo observado en hombres para zona geográfica, educación y nivel de ingreso. Las mujeres que viven en zonas urbanas presentan un nivel de escolaridad media o superior, tienen altos niveles de ingreso, y/o presentaron un alto puntaje en el IDS, poseen una menor probabilidad de ser obesas. Sin embargo, las mujeres que reportaron un mal estado de salud y bienestar o aquellas que reportaron dormir menos de 7 h al día tienen una mayor probabilidad de desarrollar la patología. No se observaron asociaciones significativas entre obesidad y sedentarismo, inactividad física y consumo de frutas y verduras.
Figura 2 Factores de riesgo asociados a obesidad en mujeres. Datos presentados como odds ratio y sus respectivos 95% IC. Los análisis fueron ajustados por edad, zona geográfica, tabaquismo, y educación, excepto cuando estos fueron utilizados como factor de riesgo en los análisis. Odds ratio fue estimado mediante regresión logística, y asociaciones significativas fueron consideradas con un valor p < 0,05.
Discusión
Como se ha señalado anteriormente, son diversas las causas y los factores de riesgo asociados al desarrollo de obesidad. En Chile, una edad superior a 25 años, ser mujer, mantener un consumo medio o alto de sal y un consumo alto de alcohol se asocian a un mayor riesgo, lo cual coincide con datos encontrados en la literatura9,10,18,19. Con respecto a la asociación con otras enfermedades, en ambos sexos, la obesidad se relaciona con DM2 e HTA. Lanas y cols., determinaron que en América Latina la obesidad se relaciona directamente con DM2, HTA, dislipidemias y síndrome metabólico19. No obstante, los principales resultados de este estudio entregan evidencia que los factores de riesgo asociados a ser obeso difieren entre sexos. Nuestro estudio determinó que el nivel de escolaridad, ingreso económico y zona geográfica de residencia, presentan una relación opuesta en ambos sexos, considerándose factores protectores para mujeres y de riesgo para hombres. En el caso de los hombres, esto podría deberse al tiempo sedente que implica gran parte de los trabajos de altos ingresos en zonas urbanas; en el caso de las mujeres, podría estar asociado con una mayor inversión de recursos, esfuerzo y tiempo para mantener un peso adecuado con una alimentación equilibrada e hipocalórica18. La literatura frente a esto presenta datos contradictorios9,11,20.
Respecto a los estilos de vida, tanto hombres como mujeres exfumadores presentan mayor riesgo de desarrollar obesidad, situación que puede generarse al utilizar el tabaco como mecanismo de control de peso. Estos datos coinciden con los publicados por la literatura21,22 y por el grupo PREDIMERC, quienes identificaron que las mujeres fumadoras y aquellas con estudios universitarios presentan un factor protector frente a esta enfermedad18. El estudio realizado por Pengpida y Peltzer en 31 países, también demostró que el consumo moderado o alto de alcohol se relaciona con obesidad, principalmente en hombres, y que la realización de actividad física diaria, semanal o en muchas ocasiones durante el mes, presentan un efecto protector10. Esto último coincide con los resultados de este estudio en donde el sedentarismo e inactividad física fueron asociados a una mayor probabilidad de ser obeso en hombres. Por otra parte, dormir más de 9 h al día se identificó como un factor protector en hombres y dormir menos de 7 h al día o tener un estado de salud y bienestar regular, se asoció a un mayor riesgo en mujeres. López-Sobale y cols., identificaron que en población española dormir sobre 7 h se considera como un factor protector9.
En relación a los hábitos alimentarios, presentar un IDS alto se asoció a una menor probabilidad de obesidad en mujeres, no así en hombres. No se encontró un factor protector relacionado al consumo de frutas y verduras, no obstante, otros grupos si lo han identificado10. Estas diferencias podrían explicarse debido a la medición auto-reportada que se realizó en relación al consumo de frutas y verduras, las cuales podrían estar sesgadas. Finalmente, respecto al consumo de sal, un grupo de científicos alemanes demostraron que las personas obesas son más sensibles al sabor y perciben más dulce, salado y amargo que las personas con estado nutricional normal23. Esto podría explicar el aumento del consumo de estos alimentos a medida que aumenta el IMC.
Considerando las últimas estadísticas en obesidad publicadas por la OMS6, que sitúan a Chile en la posición número uno del ranking de países con mayores niveles de obesidad en Latino América, los hallazgos de este estudio podrían tener importantes implicaciones en la definición de políticas públicas y en el diseño de intervenciones en Chile, ya que permitirían orientar a las entidades correspondientes respecto a cuáles son los grupos y características de las personas en el país que presentan una mayor probabilidad de ser obesas y en consecuencia tienen una mayor probabilidad de desarrollar enfermedades crónicas no transmisibles y un mayor riesgo de muerte prematura24.
