ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Características clínicas del trastorno depresivo mayor en tratamiento en el nivel secundario de atención

Clinical features of major depressive disorders treated in secondary health care facilities in Chile

Lilian Salvo^1,2,3,a, Sandra Saldivia^4,b,c, Carlos Parra^3,5,6, Román Rodríguez^3,6, Manuel Cifuentes^7,d, Paola Acevedo^3,b, Marcela Díaz^3,b, Mitza Ormazabal^5,b, Ivonne Guerra^5,b, Nicol Navarrete^6,b, Verónica Bravo^6,b, Andrea Castro^b

¹ Programa Doctorado en Salud Mental, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción. Concepción, Chile.
² Facultad de Medicina, Universidad Católica de la Santísima Concepción. Concepción, Chile.
³ Hospital Clínico Herminda Martín. Chillán, Chile.
⁴ Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción. Concepción, Chile.
⁵ COSAM Chillán. Chillán, Chile.
⁶ COSAM San Carlos. San Carlos, Chile.
⁷ Research and evaluation Unit, Center for Health Policy and Research, University of Massachusetts Medical School, Massachusetts, USA.
^a Doctor en Salud Mental.
^b Psicóloga.
^c Doctor en Psicología.
^d ScD MD Epidemiology.

Correspondencia a:

Background: Depression is considered the second leading cause of disability worldwide. Aim: To describe the clinical characteristics and the evolution of major depressive disorder (MDD) in secondary care. To evaluate the association between socio-demographic and clinic variables with the first or recurrent major depressive events (MDE). Material and Methods: Clinical features, treatment, remission and duration of MDE were evaluated during a follow up lasting 12 months in 112 participants aged 44 ± 15 years (79% women). Patients were assessed as outpatients every three months at three psychiatric care centers of Chile. Clinical interviews were carried out using DSM-IV diagnostic criteria checklists and the Hamilton Depression Scale was applied. Results: Most patients were referred from primary care. The mean time lapse for referral to the secondary level was 10.8 months. Most patients had episodes that were recurrent, severe, with a high rate of psychosis, with suicide attempts and melancholic features and with psychiatric and medical comorbidities. Remission rate was 27.5%. In only 16 % of patients, the episode lasted six months or less. The group with recurrent episodes had different age, sex and clinical features. Conclusions: MDD treated at the secondary care level is severe and its symptoms are intense. The time lapse prior to referral was prolonged. Primary care management and referral of these patients should be studied more closely.

Key words: Depression; Outpatients; Public Health; Secondary Care.

La depresión constituye un problema para la salud pública en el mundo y en Chile. Al valorar la carga de enfermedad, la Organización Mundial de la Salud, el año 2010, estimó que el trastorno depresivo mayor (TDM) ocupó el lugar número 11, como causa de más discapacidad y mortalidad; a la vez, la consideró la segunda causa de discapacidad en el mundo^1,2. Asimismo, es responsable de más de 40% de las alteraciones de las capacidades causadas por los trastornos mentales^3,4. Por lo tanto, es evidente que se deben desplegar diversas estrategias de afrontamiento en todos los niveles de atención.

Se ha demostrado que la carga de enfermedad causada por el TDM puede ser reducida si se aumenta la cobertura del tratamiento⁵. Pero, se requiere que éste sea efectivo, para lo cual es necesario, entre muchos otros factores, contar con un diagnóstico clínico adecuado.

En nuestro país se han llevado a cabo varios estudios en atención primaria, pero escasas investigaciones se han efectuado en el nivel secundario^6,7.

El objetivo de este estudio es describir las características clínicas y la evolución del TDM, y evaluar la relación de variables sociodemográficas y clínicas con primer EDM versus recurrentes, en personas tratadas en el nivel secundario de atención del Servicio de Salud de Ñuble (SSÑ).

Material y Método

Se trata de un estudio no experimental, longitudinal, con seguimiento durante doce meses. La población de estudio la constituyen todas las personas con diagnóstico de TDM realizado por psiquiatra, que iniciaron tratamiento en los tres centros de atención secundaria del SSÑ entre el 01/08/2013 y el 31/07/2014, que tenían 15 y más años de edad. Los criterios de exclusión fueron: trastorno bipolar, dependencia a sustancias descompensada y enfermedad médica o condición discapacitante que imposibilitara las evaluaciones. A quienes aceptaron participar se les realizó evaluación basal y seguimiento por 12 meses, con evaluaciones cada 3 meses. Cumplieron los criterios de inclusión 121 pacientes; 6 no aceptaron participar y 3 fueron excluidos durante el seguimiento por cambio de diagnóstico. La muestra quedó constituida por 112 pacientes y 102 completaron el seguimiento. Todos fueron entrevistados individualmente por psiquiatra en la evaluación basal y por psicóloga en las evaluaciones siguientes.

El episodio depresivo mayor (EDM) y sus diversas características fueron definidas siguiendo los criterios del DSM-IV y evaluadas en entrevista clínica psiquiátrica, se usó checklist de criterios diagnósticos DSM-IV⁸. La remisión, (parcial o total según DSM-IV)⁸ fue evaluada clínicamente por psiquiatra. Además, fue medida con la Escala de Depresión de Hamilton (Ham-D)^9,10. En concordancia con los acuerdos para investigación, se consideró sin remisión al puntaje total en Ham-D >18, remisión parcial entre 8 y 17 puntos, y remisión total al puntaje ≤ 7^11,12. La duración del EDM con tratamiento en el nivel secundario fue definida como el tiempo entre el inicio del tratamiento en ese nivel y la remisión total mantenida por dos meses. El tiempo de derivación se obtuvo de documentos de referencia. El tratamiento fue extraído de la historia clínica.

La entrevista psiquiátrica con checklist de criterios diagnósticos DSM-IV es una entrevista clínica basada en los criterios diagnósticos de dicho manual⁸. La escala Ham-D (versión 17 ítems) evalúa el perfil sintomático y gravedad de la depresión^9,10. En ensayos clínicos el punto de corte más utilizado es ≤ 7: sin depresión; también empleado en Chile^6,13. Su validez ha sido demostrada en nuestro medio^14-16. En este estudio, obtuvo un Coeficiente alfa de Cronbach de 0,77.

El estudio fue aprobado por los Comités de Ética de la Universidad de Concepción y SSÑ. Se coordinó la obtención de registros en cada centro de salud. Identificado el ingreso, se contactó personalmente al paciente y se invitó a participar. Quienes aceptaron firmaron el consentimiento informado para el estudio y para obtener información de su historia clínica.

Los datos se analizaron con el programa estadístico SPSS V21. En este artículo se presentan resultados de análisis descriptivos y bivariados (prueba t de Student, chi cuadrado y estadístico exacto de Fisher) para evaluar la relación de variables sociodemográficas y clínicas con primer episodio versus episodios recurrentes. Se estableció nivel de significación de 0,05.

Resultados

Características sociodemográficas

El promedio de edad fue 43,9 años (DE: 15,3), el 13,4% tenía entre 15 y 19 años. La mayoría eran mujeres casadas, vivían con su pareja, tenían estudios medios y eran dueñas de casa. Aproximadamente un cuarto contaba con trabajo remunerado y un quinto provenía del medio rural. En cuanto a las características socio-demográficas según primer episodio versus recurrente, sólo se encontró asociación significativa con edad y sexo; la subpoblación con EDM recurrentes tenía mayor edad que la con un primer EDM y el porcentaje de mujeres con EDM recurrente fue superior al de los hombres (Tabla 1).

Tabla 1. Características sociodemográficas de los pacientes con TDM en tratamiento
en el nivel secundario del Servicio de Salud de Ñuble y su relación con primer episodio
versus episodio recurrente

Características clínicas

En la mayoría el EDM era recurrente, grave (por clínica y Ham-D) y sin remisión. Aproximadamente un tercio presentó síntomas psicóticos y cerca de la mitad, intentó suicidarse. Un 57,1% presentó psicosis y/o intento suicida. Un alto porcentaje tenía comorbilidad psiquiátrica, siendo la distimia, el trastorno relacionado con sustancias y el trastorno de ansiedad, los más frecuentes en eje I. Se diagnosticó trastorno de personalidad en dos tercios de los casos. La mayoría presentaba enfermedad médica; las más frecuentes fueron: hipertensión arterial, dislipidemia, hipotiroidismo y dolor crónico (Tabla 2).

La relación entre las características clínicas estudiadas y las subpoblaciones de primer episodio versus recurrente, resultó significativa sólo para gravedad basal, intento suicida y cronicidad. Los pacientes con episodios recurrentes presentaron mayor puntaje en Ham-D en comparación con los con episodio único; y los con un primer episodio tenían mayor porcentaje de intentos suicidas y episodios crónicos que los con EDM recurrentes. Los síntomas psicóticos, características melancólicas, comorbilidad psiquiátrica y comorbilidad médica fueron más frecuentes en los pacientes con episodios recurrentes que en los con un primer episodio, pero no alcanzaron significación estadística (Tabla 2).

Durante el seguimiento 4 pacientes intentaron suicidarse, ninguno consumó el suicidio y 2 fueron excluidos del estudio por presentar episodio maniaco.

Tratamiento

Al revisar la historia clínica se encontró que al 92% (n: 103) se le indicó antidepresivos, generalmente junto a otro psicofármaco: más neurolépticos y benzodiazepinas (23,2%), más neurolépticos (22,3%), y más estabilizadores y neurolépticos (15,2%). Un 8% (n: 9) no recibió antidepresivos, pero sí estabilizadores del ánimo. Los antidepresivos más recetados fueron: venlafaxina (33,0%) y sertralina (32,1%); estabilizadores del ánimo: lamotrigina (12,5%) y ácido valproico (8,9%); neurolépticos: quetiapina (45,5%) y risperidona (24,1%); benzodiazepinas: clonazepam (54,5%) y alprazolam (1,8%); otros psicofármacos: disulfiram y propanolol (3,6% cada uno).

En cuanto a las intervenciones psicoterapéuticas, realizadas por psicóloga(o), el 98,2% (n: 110) recibió una o más intervenciones psicoterapéuticas; en promedio 5,8 (DE: 3,3) sesiones, en promedio cada 41,7 días (DE: 26,1). Sólo el 5,9% (n: 6) recibió 6 o más sesiones con frecuencia menor o igual a 21 días.

El 82,1% (n: 92) recibió una o más intervenciones socio-familiares por asistente social, con promedio de 3,3 (DE: 2,8) intervenciones. Un 14,3% (n: 16) fue intervenido por dupla psico-social, con promedio de 1,5 (DE: 0,2) sesiones.

Remisión y duración del EDM

En la evaluación basal (T0) el puntaje Ham-D promedio fue de 30,5 puntos (DE 6,8) y a los 12 meses (T4) fue de 13,3 (DE 7,4). Se observó una mayor caída del puntaje a los 3 meses (11 puntos). Posteriormente el descenso fue menos abrupto (2 puntos cada tres meses). Respecto al ingreso, a los doce meses el descenso fue de 56,4%. Al término del seguimiento se encontró 27,5% de remisión total, 40,2% de remisión parcial y 32,3% aún estaba en EDM sin remisión (Figura 1).

En el 72,5% de los participantes el episodio duró más de 12 meses. En el 15,7% el episodio duró 6 o menos meses. En los pacientes con remisión total, la duración promedio del EDM fue de 6,6 meses (DE: 3,6).

Discusión

El actual programa nacional de depresión no ha sido evaluado en sus resultados. Este estudio provee información inicial sobre la evolución del TDM en el nivel secundario.

El porcentaje de episodios recurrentes encontrado es concordante con lo reportado por Retamal en Chile el 2004 (56%)⁶ y lo publicado en estudios internacionales (37% a 85%)¹⁷.

De acuerdo con el puntaje basal en Ham-D (30,5 puntos), nuestros pacientes presentaron EDM más graves que los participantes de un estudio nacional (23,4 puntos)⁶, del STAR*D (21,8 puntos)¹⁸ y del estudio Vantaa (18,6 puntos)¹⁹. Se ha demostrado que los EDM más graves tienen peor remisión, recurrencia, cronicidad y respuesta a tratamiento^20-23.

La prevalencia de depresión psicótica es variable: 15 a 20% en población general²⁴ y 24 a 53% en hospitalizados²⁵; por tanto, nuestras cifras (32,1%) son aceptables por tratarse de episodios graves y atención especializada. Pero estos síntomas psicóticos también podrían constituir señales de una posible depresión bipolar. Si consideramos dos pacientes con viraje a manía durante el seguimiento, el porcentaje de psicosis, la edad de inicio precoz (13,4%) y el porcentaje que recibió estabilizadores con o sin antidepresivos: debemos reevaluar la muestra en busca de cuadros del espectro bipolar, incluyendo además otras características que orienten en ese sentido, como historia familiar de bipolaridad, anhedonia severa, cambios de humor estacionales e inicio en post parto.

El porcentaje de intentos de suicidio fue superior a lo reportado en centros especializados ambulatorios^6,18,19. En nuestro país se recomienda derivar pacientes con TDM desde atención primaria si presentan psicosis y/o intentos suicidas²⁶. Llama la atención la extensión del tiempo de derivación en estos casos (11,4 y 11,2 meses respectivamente). A la luz de estos resultados se requiere revisar la calificación de la gravedad y oportunidad de la derivación hacia el nivel secundario, más aún frente a dichos síntomas por su implicancia en el tratamiento, evolución y riesgo de suicidio. La dificultad en la clasificación de severidad del EDM en atención primaria ya se había informado el 2011²⁷. Por lo anterior, es una necesidad urgente mejorar la capacitación de nuestros médicos generales.

Las características melancólicas están presentes en el 25 al 30% de los EDM²⁸. El porcentaje encontrado es ligeramente superior y concordante con la severidad. Estas características son importantes de evaluar por su relación con riesgo suicida, recurrencia y menor respuesta terapéutica^20,28-32. El porcentaje de síntomas catatónicos y características atípicas se enmarcan dentro de lo descrito^30,33. Dado que la muestra está conformada por pacientes graves y/o con falta de respuesta terapéutica, se esperaba este porcentaje de EDM crónicos (26,8%) superior al de la población general (15%)³⁴.

Como en otros estudios, nuestros pacientes presentaron alto porcentaje de comorbilidad psiquiátrica^18,19. Sin embargo, encontramos bajas cifras de trastornos ansiosos (4,5% versus 24 a 41%); probablemente su diagnóstico esté subestimado o se consideró como depresión con características ansiosas, entre otras posibles explicaciones que requieren ser profunizadas. La comorbilidad psiquiátrica aumenta el riesgo de severidad y persistencia, a la vez que representa un mayor desafío terapéutico^{20-22,32,35,36}.

Respecto a las condiciones médicas, la mayor frecuencia de trastornos cardiovasculares, metabólicos y dolorosos refleja lo que ocurre en la población general³⁷. Las cifras de hipotiroidismo podrían explicarse por su asociación con TDM^38,39. Es sabido que en personas con condiciones médicas crónicas la prevalencia de TDM es más alta³⁷ y que la co-ocurrencia con TDM se relaciona con peores resultados en ambos sentidos⁴⁰.

La gran mayoría de los pacientes presentó EDM graves y complejos, por tanto el tiempo previo a tratamiento en el nivel secundario (10,8 meses) es muy prolongado y requiere ser evaluado; aún más si se considera que en nuestro país el programa de garantías explícitas en salud para la depresión^26,41 establece 30 días como tiempo máximo para otorgar una hora de evaluación por psiquiatra.

Se esperaba un predominio significativo de desventajas sociodemográficas en la subpoblación con EDM recurrentes: el no observarse podría ser explicado por el tamaño de la muestra. Esta misma explicación podría dar cuenta de la falta de significación estadística para la mayor frecuencia de características clínicas que implican gravedad y complejidad en los pacientes con episodios recurrentes que en los con primer episodio.

En general no se observó un patrón determinado respecto a la prescripción de fármacos. Sería interesante evaluar si el porcentaje que no recibió antidepresivos y sí estabilizadores del ánimo corresponde a trastorno bipolar o TDM con características mixtas^42,43. Las combinaciones farmacológicas observadas pueden explicarse por la gravedad y complejidad del TDM. Un alto porcentaje recibió ansiolíticos; cabe preguntarse si los síntomas ansiosos corresponden a un trastorno ansioso no diagnosticado o a TDM con ansiedad⁸. Es un desafío a futuro evaluar la implementación y cumplimiento de la farmacoterapia de acuerdo a las guías clínicas.

En los distintos centros no se efectuó psicoterapia con efectividad demostrada en TDM^32,44. Las intervenciones psicoterapéuticas fueron realizadas por psicólogas(os) con distintos años de experiencia clínica. Dada la complejidad de los pacientes en este nivel, se hace necesario favorecer la capacitación de estos profesionales.

La tasa de remisión total (27,5%) fue similar a la etapa I del STAR*D. Nuestros pacientes se asemejan a etapas I, II y III, donde ellos alcanzaron remisión muy superior¹⁸. Ciudad⁴⁵ reportó 20,5% de remisión total a las 6 semanas, pero su muestra incluía pacientes menos graves, sin psicosis ni comorbilidad psiquiátrica. Novick²³ informó 78,6% de remisión total a los 6 meses; pero utilizó un inventario de autoreporte de sintomatología depresiva, no incluyó TDM con psicosis, depresión resistente, distimia, deterioro cognitivo ni discapacidad mental. El estudio Vantaa¹⁹, con 5 años de seguimiento, reportó 49% de remisión total. Comparar las tasas de remisión es difícil cuando los criterios de inclusión no son similares; sin embargo, las cifras demuestran que, independiente de los centros, usando fármacos de la misma generación, el tratamiento logra resultados con un techo de respuesta.

Al término de nuestro seguimiento 32,4% continuaba en EDM sin remisión y en el estudio finlandés¹⁹ a los cinco años 20% permanecía cumpliendo criterios para dicho episodio. Si bien nuestro estudio es corto en seguimiento para recurrencia y cronicidad, la tendencia de la remisión más lo publicado por otros autores reafirman la cronicidad y menor respuesta terapéutica en un grupo de pacientes^19,21,34,46.

En nuestra muestra, a los 12 meses de tratamiento, la mayoría no había logrado remisión total y presentaba episodios de larga duración, condiciones que ensombrecen el pronóstico y se convierten en factores de riesgo para mayor duración en un nuevo EDM^47,48. Para disminuir la carga de enfermedad asociada al TDM así como su impacto a nivel funcional personal, familiar y social se debe continuar insistiendo en estrategias que acorten la duración de estos episodios, por tanto que mejoren el acceso y la consulta precoz, el diagnóstico y el tratamiento adecuado en el nivel primario, la referencia oportuna a los centros especializados y un tratamiento efectivo en este nivel⁴⁹.

El tratarse de un diseño observacional es una de las limitaciones del estudio. Queda pendiente la presentación de resultados de análisis multivariados.

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Recibido el 24 de mayo 2016, aceptado el 6 de marzo de 2017.

Fuente de apoyo financiero: El presente artículo no contó con apoyo financiero.

Correspondencia a: Lilian Salvo G.
Bulnes 473, Chillán.
lsalvog@gmail.com