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El crecimiento económico, la urbanización y la globalización han modificado profundamente el estilo de vida del siglo XXI, lo que ha afectado de forma significativa la salud de la población a nivel mundial. El cambio en los perfiles epidemiológicos de las poblaciones se ha reflejado en el incremento ponderal de la obesidad y de las enfermedades cardiovasculares (ECVs), que son la principal causa de mortalidad en América Latina y en Chile1. Se estima que al menos 30% de las defunciones registradas en el mundo el año 2012 fueron a causa de ECVs2.
Diversos estudios han establecido el rol preponderante del estilo de vida en el desarrollo de factores de riesgo cardiovascular y ECVs3–5, existiendo consenso que una de las maneras más eficaces de prevenir y/o disminuir la prevalencia de estas patologías es fomentar hábitos de vida saludable con un enfoque integral, centrado en la alimentación saludable, la práctica de actividad física (AF), prevención del tabaquismo, consumo de alcohol, drogas y la promoción de la salud mental del individuo6. Las personas que exhiben un mayor número de estos hábitos de vida saludable presentan una tasa de mortalidad significativamente menor que aquellas que poseen factores de riesgos conductuales7,8.
Por otra parte, estudios internacionales han demostrado resultados positivos al utilizar un índice de estilo de vida saludable (IES) como un indicador útil para la prevención de ECVs9,10. Este tipo de indicador reúne información en relación con las conductas de los individuos, como las descritas con anterioridad. Actualmente, en Chile no se ha definido un índice que permita establecer este tipo de asociación; sin embargo, la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2009-201011 proporciona resultados que permitirían crearlo e identificar de manera global el riesgo de desarrollar ECVs. Por lo tanto, el objetivo de este trabajo fue investigar la asociación de un índice de estilo de vida saludable con factores de riesgo cardiovascular en población chilena.
Materiales y Métodos
Diseño del estudio
La muestra seleccionada comprende a los participantes de la ENS 2009-2010 de Chile, desarrollada entre octubre del año 2009 y septiembre del año 201011. La ENS 2009-2010 correspondió a un estudio de prevalencia realizado en hogares a partir de una muestra nacional, probabilística, estratificada y multietápica de 5.412 personas mayores de 15 años con representatividad nacional, regional, y área urbana/rural. En este estudio se incluyó un total de 2.774 participantes (58,3% mujeres), que tenían información disponible en relación con sus estilos de vida. El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Todos los participantes firmaron un consentimiento informado11.
Mediciones metabólicas y antropométricas
Entre los factores de riesgo cardiovascular evaluados se encuentra diabetes mellitus tipo 2 (DMT2), colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos, síndrome metabólico (SM), hipertensión arterial (HTA), obesidad y obesidad central. Las muestras de sangre de los participantes fueron obtenidas en ayuno por una enfermera entrenada siguiendo protocolos estandarizados a nivel nacional11. La glicemia basal fue medida con métodos estandarizados y previamente descritos en la ENS 2009-201011. Para la detección de DMT2 se consideró una glicemia en ayuno > 126 mg/dl o diagnóstico previo de DMT212. El control metabólico de DMT2 se realizó con la medición de hemoglobina glicosilada (HbAc1). Colesterol y triglicéridos altos fueron definidos con un valor de > 200 mg/dl y > 150 mg/dl, respectivamente. Valores < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres fueron asociados a colesterol HDL bajo. Se consideró SM a la presencia de 3 o más de un total de 5 criterios definidos en ATP III Update 200413. La HTA fue definida a través de tres mediciones con valores > 140/90 mmHg o el auto-reporte de tratamiento farmacológico para HTA.
El peso corporal fue medido a través de una balanza (Tanita HD-313®) con una precisión de 0,1 kg. La talla fue medida en centímetros a través de un tallímetro con cartabón incorporado. Con estos dos datos se obtuvo el estado nutricional a través del cálculo del Índice de Masa Corporal (IMC, kg/m2), cuyos valores se clasificaron acorde al reporte del año 2000 de la Organización Mundial de la Salud (OMS): bajo peso: < 18,5 kg/m2; normo peso: 18,5-24,9 kg/m2; sobrepeso: 25,0-29,9 kg/m2 y obesidad: > 30,0 kg/m2(14). La obesidad central fue definida como un perímetro de cintura (PC) > 80 cm para mujeres y > 90 cm para hombres, según recomendación internacional utilizada en el consenso 2014 del Ministerio de Salud para la prevención de ECV15
Variables sociodemográficas y de estilo de vida
Las variables sociodemográficas (edad, sexo, nivel educacional, ingreso económico, zona geográfica) y datos asociados con estilos de vida, como el tabaquismo, consumo de alcohol, consumo de frutas y verduras, se obtuvieron mediante la aplicación de cuestionarios validados en la ENS 2009-201011. El consumo de sal se determinó mediante análisis de excreción de sodio en orina de 24 horas, a través de la fórmula de Tanaka 200216.
Clasificación de actividad física
Los niveles de AF, el tiempo destinado a las actividades de transporte y las actividades de intensidad moderada o vigorosa de la población, fueron determinados con el cuestionario “Global Physical Activity Questionnaire” (GPAQ v2)17, el cual ha sido validado internacionalmente18 y en población latina19. La AF total es presentada como la suma del tiempo reportado en actividades de transporte, de intensidad moderada y vigorosa tanto en el trabajo como en el tiempo libre. Esta variable fue expresada en MET/minutos/semana para considerar las diferencias en gasto energético asociada a cada una de las actividades. Se consideró como punto de corte para inactividad física un gasto energético menor a 600 METs/minutos/semana17,20,21. Los niveles de sedentarismo fueron determinados mediante el auto-reporte de tiempo destinado a actividades que involucren estar sentado o reclinado durante el tiempo libre o de trabajo mediante el mismo cuestionario17.
Cálculo y cuartiles de índice de estilo de vida saludable
Para la creación de un IES, se utilizaron 7 conductas propuestas por la OMS y relacionadas a estilos de vida saludable22, y que además se encontraban disponible en la ENS 2009-2010, incluyendo, 1) consumo de 5 porciones de frutas y verduras al día; 2) consumo de sal < 8 g al día; 3) puntaje test AUDIT de consumo de alcohol < 8 (método simple de screening del consumo excesivo de alcohol creado por la OMS23); 4) horas de sueño entre 7-9 h al día; 5) nunca haber fumado; 6) físicamente activo (> 150 min a la semana de AF moderada); y 7) tiempo sedente < 4 h al día24. A los individuos que cumplían con estas recomendaciones se les asignaba 1 punto por cada conducta saludable que cumplían, mientras que aquellos que no cumplían con estas recomendaciones se le asignaban un valor cero. El puntaje máximo fue 7 puntos, que indicaba que cumplía con todas las conductas relacionadas con un estilo de vida saludable, y 0 que representa a individuos que no cumplían con ninguno de las recomendaciones. Para propósitos de este estudio, se clasificó el puntaje del IES en 4 categorías o cuartiles: no saludable (puntaje 0 a 2; cuartil 1), poco saludable (puntaje: 3; cuartil 2), medianamente saludable (puntaje: 4; cuartil 3), y saludable (puntaje: 5 a 7; cuartil 4).
Análisis estadístico
Los datos de caracterización de la población estudiada son presentados como promedio y desviación estándar (DE) para variables continuas, y como porcentaje para variables categóricas.
Para evaluar diferencias en variables metabólicas y antropométricas entre los grupos de IES, se realizó un análisis de tendencia mediante regresión lineal, donde se reportó el coeficiente beta para la tendencia y su respectivo valor p, es decir, en cuánto se modifica en promedio la variable de salida (variables antropométricas o metabólicas) equivalente a desplazarse a la siguiente categoría de IES.
Análisis de regresión logística fueron aplicados para estimar la probabilidad de tener un nivel alterado de factores de riesgo cardiovasculares, donde se presenta el odds ratio (OR) y sus respectivos intervalos de confianza (95% IC) para cada categoría del IES en comparación al grupo de referencia (grupo 1 con índice de estilo de vida no saludable). También se estimó el OR de tendencia para determinar en cuánto incrementa la probabilidad de tener estos factores de riesgo en la medida que el IES aumenta en una categoría. Todos los análisis fueron ajustados con variables de confusión incluyendo edad, sexo, nivel educacional y zona geográfica de residencia (rural/urbana).
Para todos los análisis se utilizó el módulo de análisis de muestras complejas del programa STATA SE v14 y todos los resultados fueron estimados utilizando muestras expandidas según la ENS 2009-201011. El nivel de significancia fue definido como p < 0,05.
Resultados
La Tabla 1 muestra un resumen de las características generales de la población según cuartiles de IES, observándose que son las mujeres quienes presentan parámetros de salud cardiometabólica y de estilo de vida más saludables. Se identifican, además, diferencias entre los distintos grupos según su categorización. Las personas agrupadas en el cuartil 1 (menos saludable) concentraron los mayores niveles de sobrepeso/obesidad y obesidad central. También este grupo es el que concentró los menores niveles de AF en sus diferentes categorizaciones (total, de transporte, moderada y vigorosa), prevaleciendo la inactividad física y el tiempo sedente por sobre los otros grupos. En este contexto, es importante destacar que, aquellas personas que permanecen mayor tiempo sedentes, concentran también otros hábitos no saludables como un mayor consumo de sal, alcohol y tabaco. No se observaron diferencias entre cuartiles de IES en cuanto a la edad, nivel educacional y nivel de ingreso económico.
Tabla 1 Características de la población según cuartiles de Índice de estilo de vida saludable
| Variables | Cuartiles Índice de Estilos de Vida saludable | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 1 (No saludable) | 2 (Poco Saludable) | 3 (Medianamente Saludable) | 4 (Saludable) | ||
| Sociodemográficas | |||||
| Total (n) | 458 | 778 | 842 | 696 | |
| Edad (años) | 46,5 (19,6) | 46,2 (18,8) | 4,3 (18,3) | 46,7 (17,7) | |
| Sexo, mujeres (%) | 46,3 | 56,3 | 60,0 | 66,5 | |
| Nivel educacional (%) | |||||
| Básica (< 8 años) | 26,9 | 27,7 | 25,3 | 26,0 | |
| Media (< 12 años) | 50,6 | 52,5 | 56,4 | 56,0 | |
| Técnico o Universitaria | 22,5 | 19,8 | 18,3 | 18,0 | |
| Nivel de ingreso (%) | |||||
| Bajo | 54,9 | 54,9 | 55,9 | 55,5 | |
| Medio | 33,1 | 32,9 | 32,6 | 33,3 | |
| Alto | 12,0 | 12,2 | 11,5 | 12,2 | |
| Estado nutricional (%) | |||||
| Bajo peso | 1,1 | 2,1 | 1,0 | 2,2 | |
| Normopeso | 24,2 | 28,2 | 31,6 | 32,9 | |
| Sobrepeso | 40,5 | 37,3 | 40,5 | 38,3 | |
| Obesidad | 34,2 | 32,4 | 26,9 | 26,6 | |
| Circunferencia de cintura (cm) | 98,6 (13,1) | 97,0 (12,8) | 95,3 (11,4) | 95,1 (11,7) | |
| Obesidad central (%) | 75,9 | 70,9 | 71,0 | 69,5 | |
| Estilos de vida | |||||
| Actividad física total (MET/h/semana) | 77,1 (137,8) | 118,6 (152,6) | 134,0 (150,3) | 137,6 (135,2) | |
| Actividad física de transporte (min/día) | 30,7 (71,3) | 48,3 (93,4) | 54,8 (87,9) | 55,6 (80,2) | |
| Actividad física moderada (min/día) | 57,0 (126,6) | 99,0 (147,6) | 110,9 (150,8) | 127,8 (150,6) | |
| Actividad física vigorosa (min/día) | 38,7 (112,7) | 53,5 (125,9) | 60,7 (133,3) | 55,8 (120,8) | |
| Prevalencia inactividad física (%) | 54,8 | 30,1 | 16,3 | 5,9 | |
| Tiempo sedente (h/día) | 5,35 (2,9) | 3,82 (2,7) | 3,07 (2,5) | 2,25 (1,7) | |
| Consumo de frutas y verduras (g/día) | 175,1 (105,7) | 207,3 (125,3) | 213,9 (135,6) | 252,2 (162,6) | |
| Consumo de sal (g/día) | 10,7 (3,4) | 10,1 (2,6) | 9,7 (2,9) | 8,9 (2,6) | |
| Consumo de alcohol (g/día) | 68,8 (72,3) | 53,1 (60,1) | 43,6 (59,3) | 34,0 (42,0) | |
| Tabaquismo (%) | |||||
| Nunca | 10,7 | 27,9 | 46,2 | 71,1 | |
| Ex-fumador | 37,5 | 28,3 | 21,4 | 11,8 | |
| Fumador | 51,8 | 43,8 | 32,4 | 17,1 | |
Datos presentados como media y su respectiva desviación estándar para variables continuas y cómo porcentaje para variables categóricas.
Al analizar la asociación entre un IES y los marcadores de obesidad y metabólicos (Figuras 1 y 2), los resultados muestran que, por cada incremento en 1 cuartil de IES existe una tendencia significativa a disminuir en 1,96 kg el peso corporal; 0,41 kg/m2 el IMC y 1,17 cm el perímetro de cintura (Figura 1), mientras que los marcadores metabólicos disminuyeron en 1,06 mmHg para presión arterial sistólica y en 0,10 mmol/l para triglicéridos (Figura 2). De igual manera, por cada 1 cuartil de IES existió una tendencia significativa a incrementar en 0,03 mmol/l el colesterol HDL (Figura 2). No se encontraron asociaciones estadísticamente significativas para glicemia, HbAC1, presión arterial diastólica y colesterol total (Figura 2).
Figura 1 Asociación entre cuartiles de IES y marcadores de obesidad. Datos presentados como promedio y su respectivo 95% IC. El coeficiente beta para tendencia representa el incremento en la variable de salida de interés (variables de adiposidad) por cada 1 cuartil de aumento en el IES tomando como referencia el cuartil 1 (grupo con estilo de vida no saludable). Todos los análisis fueron ajustados con variables de confusión incluyendo edad, sexo, nivel educacional y zona geográfica de residencia (rural/urbana).
Figura 2 Asociación entre cuartiles de IES y marcadores metabólicos. Datos presentados como promedio y su respectivo 95% IC. El coeficiente beta para tendencia representa el incremento en la variable de salida de interés (marcador metabólico) por cada 1 cuartil de aumento en el IES tomando como referencia el cuartil 1 (grupo con estilo de vida no saludable). Todos los análisis fueron ajustados con variables de confusión incluyendo edad, sexo, nivel educacional, zona geográfica de residencia (rural/urbana) e IMC.
Finalmente, al evaluar la asociación entre el IES y los factores de riesgo cardiovascular (Figura 3), se observó que por cada 1 cuartil de incremento de este índice existió una tendencia a disminuir la obesidad (OR: 0,82 [95% IC: 0,75 a 0,90], p < 0,0001), la obesidad central (OR: 0,88 [95% IC: 0,81 a 0,96], p = 0,002), la DMT2 (OR: 0,84 [95% IC: 0,75 a 0,95], p =0,004) y los triglicéridos elevados (OR: 0,90 [95% IC: 0,83 a 0,98], p = 0,011). No se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre IES y SM, colesterol total, HDL reducido (Figura 3). Estos resultados fueron independientes de factores de confusión.
Figura 3 Asociación entre cuartiles de IES y factores de riesgo cardiovascular. Datos presentados como odds ratio (OR) y su respectivo 95% IC. El OR para tendencia representa la probabilidad de tener algún factor de riesgo cardiovascular alterado por cada un cuartil de aumento en el IES tomando como referencia al cuartil 1 (grupo con estilos de vida no saludable). Un OR bajo 1 indica una menor probabilidad de tener un factor de riesgo cardiovascular. Todos los análisis fueron ajustados con variables de confusión incluyendo edad, sexo, nivel educacional y zona geográfica de residencia (rural/urbana). *Marcadores de salud metabólica fueron ajustados de forma adicional por IMC.
Discusión
Los principales hallazgos de este estudio confirman que en la medida que aumentan las conductas saludables disminuyen los factores de riesgo cardiovascular. Acorde a los datos de la última Encuesta Nacional de Salud 2017, en Chile un gran porcentaje de la población presenta una alta carga de riesgo cardiometabólico reflejado en la elevada prevalencia de exceso de peso corporal (74,2% de la población), HTA (27,6%) y DMT2 (12,3%)25. En este contexto, los resultados obtenidos en este estudio cobran una gran relevancia considerando que, si los individuos modificaran su estilo de vida, es decir, se incrementase en 1 cuartil de IES, se obtendrían grandes beneficios sobre la disminución de la obesidad, obesidad central, DMT2 y los triglicéridos elevados. En este sentido, un reciente estudio longitudinal realizado por la Universidad de Michigan, basado en una encuesta sobre salud aplicada a los estadounidenses mayores de 50 años, confirma la importancia de estos hallazgos, constatando que quienes exhibían un perfil de comportamiento más saludable, presentaban una esperanza de vida de siete años más y experimentaban un retraso en el inicio de la discapacidad de hasta seis años26.
Diversos estudios han respaldado la importancia de un estilo de vida saludable en la prevención de enfermedades cardiometabólicas27–29, una menor cantidad de estudios han analizado el efecto combinado de múltiples componentes del estilo de vida sobre la salud30. A pesar que en este estudio no observó cambios significativos en el SM, Soto-Prieto y cols. en un estudio en adultos puertorriqueños, evidenciaron que a través de la definición de un IES, y la corrección de múltiples comportamientos no saludables, se puede proporcionar una protección más fuerte contra el SM que la modificación de los componentes individuales31. Del Gobbo y cols. demostraron que patrones como la AF regular, el consumo moderado de alcohol y no fumar se asocian con un menor riesgo de insuficiencia cardíaca en adultos mayores estadounidenses32. De la misma manera, Chen y cols. identificaron en 5.349 personas de mediana y avanzada edad de Taiwán que, quienes presentaban un estilo de vida saludable (como un alto consumo de frutas, verduras, granos integrales, nueces, legumbres y realizar AF) presentaban un menor riesgo de desarrollar DMT233. Otro estudio desarrollado en 4 ciudad de Estados Unidos, por Liu y cols., indicó que la prevalencia del perfil de bajo riesgo aumenta a medida que el número de estilo de vida saludables incrementan y que mantener un comportamiento saludable durante la juventud está fuertemente asociado con un bajo riesgo de enfermedad cardiovascular en la mediana edad34.
Entre las fortalezas de este estudio se encuentran la generación de un IES junto con la utilización de datos provenientes de la ENS 2009-2010, encuesta que posee una muestra representativa de la población adulta chilena a nivel nacional. La utilización de un IES ofrece la posibilidad de capturar el efecto en conjunto de diferentes estilos de vida, que refleja en mayor medida la realidad de nuestras conductas en el día a día, en comparación a establecer asociaciones entre cada uno de los estilos de vida por separado. Además, se realizó la medición de variables cómo glicemia, colesterol total y presión arterial siguiendo protocolos estandarizados. Sin embargo, las variables asociadas al estilo de vida, como la práctica de AF, tiempo sedente e ingesta de alcohol, frutas y verduras, fueron auto-informadas y se ha demostrado previamente que podrían ser propensas a sesgo por este motivo35,36. Esto podría enmascarar la verdadera asociación entre el IES y factores de riesgo cardiovascular, por lo tanto, futuros estudios deberían considerar medidas objetivas tanto para la medición de la AF como para la ingesta dietética. Finalmente, como con todos los estudios observacionales, el uso de datos transversales no permite ninguna inferencia causal a partir de estos resultados.
Conclusión
La creación de un índice que reúne un conjunto de estilos de vida saludables (IES), permite identificar de manera global el riesgo cardiovascular en la población, confirmando los importantes beneficios que se podrían obtener si se tomase consciencia respecto a exhibir un estilo de vida saludable a lo largo del ciclo de vida. Para ello es necesario educar a la población desde la primera infancia, ya que, es en esta etapa donde se comienzan a adoptar los estilos de vida que exhibiremos en la vida adulta.
