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La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha proyectado un incremento de 900 millones de adultos mayores de 60 años para el año 20151. En otras palabras, las poblaciones octogenarias y nonagenarias tendrán un importante incremento, lo que a su vez podría estar acompañado de un aumento de patologías asociadas a su condición fisiológica como patológica, originadas por restricciones en su movilidad, problemas físicos y mentales que caracterizan al síndrome de fragilidad2.
La fragilidad ha sido diagnosticada mediante el uso de diferentes criterios; uno de los más comunes es el fenotipo de Fried3, el que se basa en cinco componentes para definir esta condición (fuerza muscular, marcha, agotamiento, pérdida de peso y fatiga crónica), asociándose a un mayor riesgo de caídas, hospitalizaciones, discapacidad e incremento en el riesgo de mortalidad4.
La temprana identificación de esta condición, es esencial y necesaria para evitar situaciones adversas en aspectos relacionados al bienestar individual y económico de personas con síndrome de fragilidad y sus familias5. Se ha reportado que personas con fragilidad podrían retrasar su aparición si se sometieran a un test de screening que permita su temprana identificación e intervención6.
Se reconoce que alrededor de 40% de las personas mayores de 80 años presentan alguna limitación de capacidad funcional y que entre 6% a 11% es considerado frágil según la clasificación de Fried7. En Latinoamérica y el Caribe, la prevalencia de fragilidad es de 19,6%, con rangos que varían entre 7% a 42,6%8. En Chile, datos aportados por el estudio realizado en la zona norte del país, reflejan un incremento con la edad, alcanzando 52,9 % en las personas mayores entre 80 a 84 años9.
Considerando la necesidad e importancia de orientar las políticas y programas destinados a este grupo etario que presenta la identificación de fragilidad en Chile, el objetivo de esta investigación fue determinar y caracterizar la prevalencia de fragilidad en personas mayores de Chile.
Materiales y métodos
Diseño del estudio
El estudio utilizó datos de la Encuesta Nacional de Salud 2016-2017 (ENS 2016-2017). En términos generales, es una encuesta poblacional de corte transversal, probabilístico estratificado geográficamente, multietápico y de conglomerados, que permitió obtener la prevalencia de condiciones de salud en la población chilena mayor de 15 años, provenientes de zonas urbanas y rurales de 15 regiones del país. Esta investigación incluye una submuestra de la ENS 2016-2017, que incluyó a personas mayores (edad ≥ 60 años) reclutadas en la Región Metropolitana (n = 295). De estas personas invitadas solo 255 (87%) aceptaron participar. Al derivar la variable de fragilidad, 233 personas mayores contaban con información para todos los criterios de definición de fragilidad. Para ponderar los análisis y resultados obtenidos a población nacional la siguiente investigación aplicó los factores de expansión sugeridos por la ENS 2016-2017. Por lo tanto, luego de aplicar los factores de expansión, la muestra expandida incluida en este estudio representa de manera teórica a 1.053.597 personas mayores en Chile.
El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile y todos los participantes dieron su consentimiento informado previo a la recolección de datos10.
Clasificación de la población según fragilidad
La fragilidad se evaluó en base a la escala de fenotipo de Fried modificado, que incluye fuerza muscular de prensión (< 20 percentil), inactividad actividad física (< 150 min/semana, autoreportado), ritmo de caminata lento (autoreportado), índice de masa corporal (IMC) (< 23,0 kg/m2) e incapacidad de realizar tareas de la vida cotidiana (autoreportado). Para esta investigación y siguiendo una interpretación clásica de fragilidad, personas mayores con tres o más de las cinco condiciones fueron clasificadas como frágiles, aquellas con dos o menos de cinco criterios fueron clasificadas como pre-frágil y personas sin ninguno de estos criterios fueron clasificados como robustos11,13.
Mediciones y recolección de datos
Las variables de tipo sociodemográficas fueron recolectadas mediante auto-reporte de cada participante. Estas incluyeron edad, sexo, lugar de residencia (urbano/rural), nivel educacional (básica, media y técnica/universitaria) y diagnóstico de enfermedades. La existencia de multimorbilidad fue determinada en base al reporte de 15 enfermedades medicamente diagnosticadas (diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, colesterol elevado, síndrome metabólico, infarto agudo al miocardio, accidente cerebrovascular, enfermedad cardiovascular periférica, enfermedad cardiovascular, cáncer, osteoporosis, insuficiencia renal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, apnea del sueño y depresión) las cual fueron categorizadas en 4 grupos (sin presencia de enfermedades, 1 enfermedad, 2 enfermedades y ≥ 3 enfermedades). La percepción de salud y bienestar fue recolectada mediante cuestionario.
El peso corporal (kg) y talla (m) fueron medidos mediante protocolos estandarizados y utilizados para derivar el IMC (kg/m2). El punto de corte para el IMC consideró el grupo etario, clasificando como bajo peso al valor ≤ 22,9 kg/m2; normal: 23,0-27,9 kg/m2; sobrepeso: 28,0-31,9 kg/m2y obesidad ≥ 32,0 kg/m214. La obesidad central fue definida utilizando el perímetro de cintura (PC), utilizando los puntos de corte ≥ 102 cm para varones y ≥ 88 cm para mujeres15.
Los niveles de actividad física, el tiempo destinado a las actividades de transporte y las actividades de intensidad moderada o vigorosa de la población, fueron determinados con el cuestionario “Global Physical Activity Questionnaire”16. Se consideró como punto de corte para inactividad física un gasto energético menor a 600 METs/minutos/semana. Los niveles de sedentarismo fueron determinados mediante el auto-reporte de tiempo destinado a actividades que involucren estar sentado o reclinado durante el tiempo libre o de trabajo mediante el mismo cuestionario. Fuerza de prensión manual fue medida mediante un test de dinamometría de prensión realizado en ambas manos y el valor máximo registrado fue utilizado para determinar prensión máxima.
Análisis estadísticos
Los datos de caracterización de población y componentes de fragilidad estudiados son presentados como promedios y porcentajes con sus respectivos intervalos de confianza de 95%. Todos los análisis fueron ajustados por el factor de expansión. La muestra expandida corresponde a la extrapolación a población nacional realizada con los factores de expansión sugeridos por la ENS 2016-2017. Se utilizo el software STATA MP versión 15 para realizar los análisis estadísticos.
Resultados
La Tabla 1 presenta las características generales de la población estudiada según nivel de fragilidad (robusto, pre-frágil y frágil). El perfil de las personas mayores identificadas con fragilidad se caracterizó por una mayor prevalencia en mujeres, donde 64,9% de ellas presentó fragilidad en comparación a 35,1% de los hombres. Con relación a nivel educacional, personas con niveles más bajos de educación formal (< 8 años) presentaron la prevalencia más alta de fragilidad (63,1%) mientras que solo 9,6% de las personas mayores con niveles altos de educación presentó fragilidad. Para estado nutricional la prevalencia de fragilidad fue marcadamente más alta en personas con bajo peso o enflaquecido (22,1%) en comparación a personas mayores clasificadas como robustas donde no se presentaron casos de bajo peso. También cabe destacar que de las personas mayores clasificadas como robustas, 80,7% exhibieron sobrepeso y obesidad en comparación a 45% de las personas clasificadas como frágiles. Sin embargo, estas diferencias no se observaron para obesidad central. Otra marcada diferencias entre personas robustas y frágiles fue observada para el auto-reporte de bienestar, en que 83,5% de las personas clasificadas como robustas refirieron presentar un buen estado de salud y bienestar en comparación a solo 27,5% de las personas clasificadas como frágiles, es más, 24,7% de las personas frágiles reportaron un mal estado de salud o bienestar. En términos de multimorbilidad se observó que 64% de las personas mayores frágiles presenta tres o más enfermedades en comparación a 41% de la población clasificada como robusta. Estos resultados concuerdan con la prevalencia de hipertensión, enfermedades cardiovasculares y cáncer, que fue mayor en personas con fragilidad versus aquellas robustas, aunque la prevalencia de diabetes fue más baja en personas mayores con fragilidad. También se destaca que, en comparación a las personas robustas, los que presentan fragilidad exhibieron mayor edad y son más sedentarios, además de presentar un menor peso corporal, IMC, perímetro de cintura, fuerza muscular y niveles de actividad física (Tabla 1).
Tabla 1 Características de la población según fragilidad
| Robusto | Pre-Frágil | Frágil | ||
|---|---|---|---|---|
| Muestra encuestada, (n)* | 67 | 139 | 27 | |
| Muestra expandida (n)* | 317,756 | 621,235 | 114,605 | |
| Edad, (años) | 66,5 (64,4; 68,5) | 69,7 (67,5; 72,0) | 76,5 (72,4; 80,6) | |
| Grupo etario | ||||
| 60-65 años | 59.7 (43,1; 74,3) | 39,4 (28,5; 51,6) | 16,2 (4,6; 43,8) | |
| 66 a 70 años | 12,7 (5,7; 26,0) | 22,6 (15,2; 32,2) | 6,1 (1,6; 21,1) | |
| 71 a 75 años | 18,2 (9,6; 31,6) | 12,7 (7,5; 20,5) | 20,5 (6,5; 48,7) | |
| 76 a 80 años | 4,8 (1,4; 14,9) | 10,6 (6,0; 18,1) | 18,9 (6,3; 44,8) | |
| > 80 años | 4,7 (1,4; 14,6) | 14,7 (7,4; 27,1) | 38,3 (19,0; 62,2) | |
| Sexo (%) | ||||
| Hombres | 61,1 (44,5; 75,6) | 46,8 (35,4; 58,4) | 35,1 (16,1; 60,5) | |
| Mujeres | 38,9 (24,4; 55,5) | 53,2 (41,5; 64,5) | 64,9 (39,4; 83,9) | |
| Nivel educacional (%) | ||||
| < 8 años | 24,4 (14,1; 38,7) | 37,2 (27,1; 48,5) | 63,1 (37,5; 83,0) | |
| 8-12 años | 52,8 (35,5; 69,4) | 35,9 (25,7; 47,5) | 27,3 (11,0; 53,1) | |
| > 12 años | 22,8 (10,1; 43,8) | 26,9 (17,4; 39,2) | 9,6 (1,5; 42,1) | |
| Características antropométricas | ||||
| Talla (metros) | 1,63 (1,59; 1,66) | 1,59 (1,58; 1,61) | 1,54 (1,50; 1,58) | |
| Peso (Kg) | 78,3 (74,3; 82,2) | 73,4 (70,9; 75,8) | 63,9 (56,8; 70,9) | |
| IMC (kg/m2) | 29,5 (28,45; 30,7) | 28,9 (27,9; 29,8) | 27,0 (23,9; 30,1) | |
| Perímetro de cintura, (cm) | 99,4 (96,8; 102,1) | 97,1 (94,2; 100,0) | 94,8 (87,8; 101,8) | |
| Fuerza de prensión (kg) | 36,4 (30,9; 41,9) | 25,0 (21,9; 28,1) | 16,0 (12,3; 19,6) | |
| Fuerza de prensión (kg/peso) | 0,46 (0,40; 0,52) | 0,34 (0,30; 0,38) | 0,26 (0,19; 0,32) | |
| Estado nutricional (%) | ||||
| Bajo peso | 0 | 6,3 (2,7; 13,6) | 22,1 (8,4; 46,7) | |
| Normal | 19,3 (10,6; 32,4) | 20,3 (12,6; 31,1) | 32,9 (15,3; 57,2) | |
| Sobrepeso | 43,0 (26,9; 60,6) | 53,2 (41,7; 64,4) | 27,4 (10,7; 54,2) | |
| Obeso | 37,7 (22,0; 56,5) | 20,2 (12,4; 31,2) | 17,6 (5,5; 43,9) | |
| Obesidad central, (%) | ||||
| Normal | 42,8 (26,5; 60,8) | 43,6 (32,5; 55,4) | 46,7 (25,0; 69,8) | |
| Obeso central | 57,2 (39,2; 73,5) | 56,4 (44,6; 67,5) | 53.3 (30,2; 75,0) | |
| Autobienestar en salud (%) | ||||
| Mal | 0 | 5,2 (2,2; 11,8) | 24,7 (9,5; 50,7) | |
| Regular | 16,5 (8,3; 29,9) | 34,5 (23,7; 47,2) | 47,9 (25,8; 70,8) | |
| Bien | 83,5 (70,1; 91,7) | 60,3 (48,1; 71,4) | 27,5 (11,4; 52,8) | |
| Enfermedades (%) | ||||
| Hipertensión | 57,5 (39,1; 74,0) | 67,5 (56,5; 76,8) | 74,5 (47,2; 90,5) | |
| Diabetes | 26,4 (13,8; 44,5) | 30,5 (20,9; 42,1) | 19,2 (6,1; 46,5) | |
| ECV | 24,0 (12,2; 41,8) | 25,6 (17,4; 36,0) | 41,8 (21,3; 65,6) | |
| Cáncer | 0,6 (0,1; 3,0) | 8,6 (4,3; 16,4) | 32,6 (14,4; 58,2) | |
| EPOC | 0 | 5,9 (2,3; 14,0) | 3,6 (0,4; 22,4) | |
| Multimorbilidad (%) | ||||
| Sin presencia de patología | 17,0 (6,2; 39,1) | 10,0 (5,1; 18,5) | 0 | |
| 1 patología | 21,5 (11,6; 36,3) | 19,1 (11,3; 30,4) | 6,2 (1,1; 29,2) | |
| 2 patologías | 20,5 (9,1; 39,9) | 17,6 (9,5; 30,2) | 29,8 (12,8; 55,2) | |
| ≥ 3 patologías | 41,0 (25,7; 58,3) | 53,3 (41,7; 64,6) | 64,0 (39,4; 82,9) | |
| Actividad física (AF) | ||||
| Inactividad física (%) | 0 | 30,5 (21,2; 41,7) | 62,1 (37,0; 82,1) | |
| AF total (MET/min/día) | 1.550,9 (1025,5; 2076,2) | 565,2 (345,3; 785,0) | 87,0 (34,2; 139,9) | |
| Tiempo sedente (min/día) | 132,6 (99,5; 165,7) | 199,0 (164,5; 234,4) | 308,8 (25.8; 391,8) | |
Datos presentados como promedio o prevalencia expandidas a población nacional y sus respectivos 95% de intervalos de confianza.
*Muestra encuestada corresponde a la población encuestada por la ENS y que fue incluida en este estudio. La muestra expandida corresponde a la extrapolación a población nacional realizada con los factores de expansión sugeridos por la ENS 2016-2017. EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica; ECV: Enfermedades Cardiovasculares; Diabetes: Diabetes Mellitus tipo 2: AF: Actividad Física.
La prevalencia de subcomponentes de fragilidad total según sexo se presenta en la Tabla 2. De los cinco subcomponentes para la definición de fragilidad, los que presentaron una mayor prevalencia fueron bajos niveles de actividad física (44%), seguidos por un ritmo de marcha lento (41,2%) y debilidad muscular (21,9%); mientras que el criterio que presento la prevalencia más baja fue agotamiento (5,4%). Estas prevalencias por subcomponentes de fragilidad fueron mayores en mujeres que en hombres, a excepción de debilidad muscular cuya prevalencia fue mayor en hombres (Tabla 2).
Tabla 2 Prevalencia de subcomponentes de fragilidad por sexo
| Subcomponentes de fragilidad (%) | Total | Hombres | Mujeres |
|---|---|---|---|
| Debilidad muscular | 21,9 (15,4; 30,3) | 24,7 (14,3; 39,0) | 19,3 (12,1; 29,3) |
| Baja actividad física | 44,0 (39,9; 48,2) | 37,5 (31,3; 44,2) | 49,9 (44,9; 55,1) |
| IMC (≤ 23,0 kg/m2) | 9,3 (7,4; 11,8) | 9,1 (6,3; 13,0) | 9,6 (7,0; 12,9) |
| Agotamiento | 5,4 (4,5; 6,5) | 4,1 (2,9; 5,8) | 6,7 (5,3; 8,3) |
| Ritmo de marcha lento | 41,2 (37,2; 45,3) | 34,9 (28,9; 41,3) | 47,1 (42,0; 52,2) |
Datos presentados como prevalencia expandidas a población nacional y sus respectivos 95% IC.
La Figura 1 presenta la prevalencia según fenotipos de fragilidad según sexo. El 37,0% versus 23,4 de hombres y mujeres respectivamente fueron clasificados como robustos. Las mujeres presentaron una prevalencia de pre-fragilidad levemente más alta que los hombres (62,6% versus 55,4%, respectivamente). Mientras que la prevalencia de fragilidad en mujeres (14,1%) fue el doble de la observada para hombres (7,7%).
Figura 1 Prevalencia de fragilidad según sexo en adultos mayores en Chile. Datos presentados como prevalencia expandida a población nacional y sus 95% de intervalos de confianza según sexo.
Al analizar la prevalencia de fragilidad por edad (Figura 2), se observó un drástico incremento en la prevalencia, en hombres y mujeres. La prevalencia de fragilidad fue de 9,7% y 4,4% en hombres y mujeres a los 60 años, respectivamente, alcanzando una prevalencia de 98,3% y 96,1% en mujeres y hombres a los 100 años. En cuanto a la prevalencia de pre-fragilidad (Figura 3), esta se incrementa con los años de manera más acelerada en hombres, aumentando de 42,1% a 97,8% entre los 60 y 100 años, respectivamente. Mientras que para mujeres aumentó de 70,4% a 80,0% entre los 60 y 100 años, de manera respectiva.
Discusión
Siguiendo la metodología de Fried, nuestro estudio identificó que 10,9% de la población chilena mayor de 60 años presentó fragilidad (≥ 3 criterios) y 59,0% pre-fragilidad (1-2 criterios). Al comparar nuestros resultados con la realidad local, los valores obtenidos para fragilidad son concordantes con los identificados en el estudio prospectivo ALEXANDROS, realizado por Albala y cols. En dicho estudio, participaron personas mayores de 60 años de Santiago, Chile, en un seguimiento que se extendió hasta 15 años y que utilizó como referencia diagnóstica el fenotipo de fragilidad, comprendido como dinamometría de agarre débil, la pérdida de peso involuntaria, fatiga o agotamiento, el sentarse en silla por cinco veces o velocidad lenta para caminar y la dificultad para caminar (baja actividad física). La investigación presenta como resultados una prevalencia de 13,9% de fragilidad17. Sin embargo, a excepción de la diferencia de géneros, nuestra prevalencia de fragilidad no es coincidente a otros estudios nacionales9,18. La investigación liderada por Tapia y cols., desarrollada en Antofagasta y que empleó para el diagnóstico de fragilidad la pérdida de peso involuntario superior a 4,5 kg. previo al último año, la disminución en 20% de la fuerza de agarre de la mano dominante, medido con un dinamómetro ajustado según sexo e IMC; la limitada resistencia (autopercepción de fatiga fácil frente a las actividades habituales) y la actividad física (autoreporte), presentó una población con fragilidad que correspondió a 4,5% de los sujetos estudiados9. También se mantiene una diferencia en la prevalencia de fragilidad (24,6%) encontrada por Palomo y cols. en estudio de corte transversal aplicado a personas mayores de 65 años de la región del Maule y que utilizaron los criterios de Fried para la identificación de fragilidad18. Esta desigualdad de resultados podría presentar una respuesta en las diferencias propias de la población estudiada o las referencias utilizadas para el diagnóstico de fragilidad. A nivel global, nuestros resultados son cercanos a los identificados por Gleize y cols., en un estudio de prevalencia de tipo prospectivo en población adulta mayor, atendida de manera ambulatoria en Francia (10,9% para usuarios frágiles)19, 12,1% identificado por Espinoza y cols. en estudio de cohorte desarrollado en mexicanos radicados en Norteamérica20 o la prevalencia de 10,3% reconocida en población urbana española21, estudios que fueron realizados con estrategias metodológicas para la identificación de fragilidad similares a las presentadas en nuestro artículo.
De manera tradicional, se reconoce una marcada diferencia por sexos en la presentación de la fragilidad, acentuando una mayor prevalencia en las mujeres22,23. Nuestros resultados son consistentes a esta tendencia, al casi duplicar la presencia de fragilidad en mujeres en comparación con los hombres (14,1% y 7,7%, respectivamente), valores que se acercan a 16,4% en mujeres y 8,7% en hombres encontrados por el estudio ALEXANDROS en Chile17 y también reportado en la revisión liderada por Shamliyan y cols.24. La mayor prevalencia encontrada en mujeres se fundamentaría en las manifestaciones especialmente físicas del síndrome de fragilidad, asociadas a menor condición física, mayor comorbilidad, además de una reducción en la movilidad y la fuerza motriz originado por una menor masa muscular y una mayor infiltración grasa en su composición muscular25.
En cuanto a la pre-fragilidad, 59,0% de nuestra población se identifica con esta condición, situación que es similar a 54,3% encontrado en el estudio dirigido Sousa-Santos y cols. en población de Portugal26, pero que se distancia a 40,9% encontrado en estudio realizado en Perú27 o 28,1% encontrado por Op het Veld y cols. en Países Bajos28. Estas diferencias pueden estar dadas por la disimilitud entre los criterios utilizados para determinar fragilidad entre estudios.
Si bien este estudio presenta fortalezas, como lo es la utilización de métodos estandarizados para la determinación de fragilidad, este no está ajeno a limitaciones. Uno de ellos, es la falta de representatividad a nivel nacional ya que la muestra incluida en este estudio de fragilidad corresponde a personas mayores residentes de la Región Metropolitana, cuyas características podrían ser diferentes a aquellas personas mayores pertenecientes a otras regiones del país. Si bien se aplicó un factor de expansión para extender esta muestra a población nacional, esta es solo una estimación teórica, que podría sub o sobre valorar la verdadera prevalencia de fragilidad en personas mayores de otras regiones del país. Otro aspecto que considerar, en la interpretación de estos resultados, es la modificación de los criterios del fenotipo de Fried. Debido a la ausencia de ciertas mediciones se utilizaron variables alternativas y auto reportadas, lo cual limita la comparación con otros estudios realizados a nivel nacional e internacional.
Conclusiones
Nuestro estudio entrega evidencia que un gran porcentaje de personas mayores en Chile son frágiles y que esta prevalencia aumenta marcadamente en la medida que avanza la edad. Considerando que Chile liderara el incremento de la población mayor en comparación a otros países latinoamericanos, es imprescindible implementar medidas preventivas que permitan retrasar la aparición del síndrome de fragilidad, ya que esto se puede reducir la morbimortalidad en personas de este grupo etario, además de minimizar su dependencia y el riesgo de hospitalización, mejorando de esta manera su calidad de vida.
