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Las neoplasias malignas del tubo digestivo son responsables de 25% de la mortalidad anual por cáncer en Chile1. El pronóstico de este tipo de cánceres es pobre, debido a que la mayoría de los casos se presentan en etapas avanzadas2–4. Lograr el diagnóstico en estadios precoces, donde el tratamiento está asociado a mejores resultados oncológicos, es fundamental para disminuir la mortalidad asociada a estas neoplasias5,6. En este sentido, tanto en Chile como en el mundo, se han instituido programas de tamizaje para la detección precoz de tumores del tubo digestivo. Lo anterior, ha determinado un aumento en la pesquisa de lesiones preneoplásicas y neoplásicas incipientes, que pueden ser tratadas mediante la resección endoscópica, con riesgos significativamente menores para los pacientes y un pronóstico comparable a la cirugía tradicional7,8.
Un porcentaje importante de las neoplasias incipientes del tubo digestivo (NITD) corresponde a lesiones pequeñas, susceptibles de ser extirpadas a través de resección endoscópica mucosa (EMR, por sus siglas en inglés)9–11. Esta técnica consiste en la remoción de un fragmento de mucosa y parte variable de la submucosa, mediante el uso de un lazo11. Si bien la EMR es factible en lesiones de mayor tamaño, se asocia a resecciones en fragmentos10,11. Esto aumenta las tasas de recidiva e impide un adecuado análisis histológico9,10. La disección endoscópica submucosa (DES) es una técnica desarrollada en Japón que subsana este problema en cuanto permite la resección en bloque de lesiones incipientes del tubo digestivo12. La extracción en una sola pieza, que incluye la totalidad de la mucosa y la submucosa, se traduce en un mejor estudio anatomopatológico y en que al certificar una resección completa ésta podría tener potencial curativo12,13.
La mayoría de las series clínicas de DES provienen de Asia, donde la DES constituye el estándar de tratamiento para NITD7,8,14,15. El análisis de las series reportadas muestra que la DES es una técnica segura con buenos resultados oncológicos en el largo plazo8,12–15. En occidente, especialmente en Latinoamérica y Chile, la experiencia reportada es escasa16–20.
El propósito de este trabajo es describir los resultados perioperatorios y oncológicos de pacientes sometidos a DES por NITD por nuestro grupo.
Material y Método
La presente comunicación corresponde a un estudio observacional descriptivo de una serie de casos consecutivos de pacientes con NITD sometidos a DES. Los pacientes fueron tratados en el Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río y Red de Salud UC-Christus en el período comprendido entre enero de 2008 y marzo de 2020. La indicación de resección endoscópica fue evaluada en un comité multidisciplinario, luego de una discusión individualizada y contando con una adecuada etapificación clínica. Todas las resecciones fueron realizadas por endoscopistas con experiencia en DES del tracto digestivo.
Se registraron datos epidemiológicos y perioperatorios, obtenidos desde el registro institucional.
Técnica endoscópica
Todos los pacientes fueron sometidos a la DES en pabellón quirúrgico, utilizando un panendoscopio Olympus® modelo GIF-H180 o GIF-HQ190 en el caso de las disecciones esofágicas, gástricas, duodenales y de colon descendente o recto. En el caso de lesiones de colon derecho y transverso, se utilizó un colonoscopio Olympus® modelo CF-HQ190L. Luego de identificar la lesión y sus márgenes con endoscopía de luz blanca y cromoendoscopía (utilizando índigo carmín o lugol sin diluir), se procedió a la marcación de la periferia con electrocoagulación. Esta maniobra no fue utilizada rutinariamente en las lesiones colónicas. Luego de elevar la lesión mediante inyección de una solución constituida por Voluven®, índigo carmín a 1,2% y adrenalina a 0,4% en el espacio submucoso, se efectuó mucotomía y posterior disección submucosa con cuchillos endoscópicos (FlushKnife® BT de 2,5 mm o 2,0 mm y/o DualKnife-J® de 2,0 mm o 1,5 mm) procurando la resección en bloque de la pieza. Al terminar el procedimiento se realizó hemostasia del lecho con pinza de coagulación CoaGrasper® y se verificó la indemnidad de la pared (Figura 1).
Figura 1 Técnica de Disección Endoscópica Submucosa. (a) Luz blanca. (b) Cromoendoscopía. (c) Marcación. (d) Elevación submucosa. (e) Mucotomía. (f) Disección submucosa. (g) Lecho. (h) Pieza extendida.
La pieza fue extendida en una superficie de plumavit, fijada en sus extremos con alfileres y sumergida en formalina para su estudio anatomo-patológico definitivo (Figura 1). Las piezas fueron analizadas por varios patólogos del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Sótero del Río. Se utilizó tinción con hematoxilina-eosina y se evaluó dirigidamente el tipo histológico, tamaño tumoral, grado de diferenciación, presencia de permeaciones linfovasculares y los bordes laterales y profundo. Se consideraron R0 las resecciones que no presentaron compromiso neoplásico de los márgenes laterales ni profundos, independiente de la distancia de la lesión al borde.
Los pacientes fueron trasladados a una unidad quirúrgica de baja complejidad y mantenidos las primeras 24 h en régimen cero. Se evitó el uso de anticoagulantes y se favoreció la deambulación precoz. El día posterior a la cirugía los pacientes se realimentaron y el alta fue indicada regularmente a las 48 h.
Seguimiento
El seguimiento fue realizado mediante control clínico y endoscópico de acuerdo a la ubicación e histología de la lesión resecada.
Análisis estadístico
Fueron analizadas variables demográficas, características clínicas, del diagnóstico endoscópico e histológico preoperatorio, datos del procedimiento y morbilidad asociada, resultado histológico definitivo y seguimiento. Se evaluó la sobrevida global y libre de enfermedad.
Las variables categóricas se expresan en valores numéricos y porcentajes, las variables continuas en medianas y rangos. El análisis estadístico se realizó con SPSS v24, Inc, Chicago, IL.
El presente trabajo respetó las normas éticas concordantes con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité Ético Científico del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente. Todos los pacientes firmaron un documento de consentimiento informado previo a la cirugía.
Resultados
Un total de 132 DES en 127 pacientes por NITD fueron realizadas entre los años 2008 y 2020. El 46% de los pacientes fueron hombres y la edad promedio fue de 68 años (40-91). Respecto del riesgo quirúrgico/anestésico, considerando la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA), 74% fueron clasificados como ASA II y 13% ASA III.
Del total de resecciones, 77% corresponde a DES gástricas, 14% a lesiones colorrectales, 8% esofágicas y 1% duodenales (Figura 2).
Esófago
Un total de 10 pacientes fueron sometidos a una DES por cáncer de esófago entre noviembre de 2010 y febrero de 2020. La histología pre-operatoria incluyó 4 carcinomas escamosos, 4 adenocarcinomas y 2 lesiones con displasia de alto grado (DAG).
La resección en bloque fue lograda en todos los casos. No se presentó morbilidad ni mortalidad perioperatoria. Un paciente evolucionó con una estenosis esofágica, manejada favorablemente con dilataciones endoscópicas.
Todos los pacientes fueron dados de alta al segundo día postoperatorio.
Todas las resecciones fueron catalogadas como R0 y en 90% de los pacientes se consideró la DES como curativa de acuerdo a la anatomía patológica. En un solo caso se informó compromiso submucoso profundo (1.600 micras) y el paciente fue sometido a una esofagectomía como tratamiento definitivo. Su estudio histológico final informó ausencia de tumor esofágico residual y de adenopatías.
A la fecha no se han diagnosticado recurrencias. El promedio de seguimiento fue de 38 meses (3,5-123). La sobrevida global de la serie alcanzó 90%, solo registrándose un caso de mortalidad secundario a un accidente cerebrovascular tres años después de la intervención. La sobrevida específica por cáncer esofágico fue de 100% y la sobrevida libre de recurrencia fue 100% (Tabla 1).
Tabla 1 Tabla resumen
| Ubicación | n | Resección | Curación | Sobrevida |
|---|---|---|---|---|
| Esófago | 10 | En bloc 100% R0 100% | 90% | Global 90% Específica por cáncer 100% |
| Estómago | 102 | En bloc 98% R0 93,2% | 85% | Global 95% Específica por cáncer 100% |
| Duodeno | 1 | En bloc 100% R0 100% | 100% | Global 100% Específica por cáncer 100% |
| Colon y Recto | 19 | En bloc 100% R0 100% | 100% | Global 100% Específica por cáncer 100% |
| Total | 132 | En bloc 98,4% R0 95% | 88% | Global 95% Específica por cáncer 100% |
Estómago
Un total de 102 DES fueron realizadas en 98 pacientes entre enero de 2008 y marzo de 2020. La ubicación más frecuente correspondió al tercio medio con 37%. El tercio superior e inferior representaron 30% y 35% respectivamente.
La histología pre-operatoria incluyó 68 adenocarcinomas, 30 lesiones con displasia de alto grado (DAG), 2 con displasia de bajo grado y 2 tumores neuroendocrinos.
La resección en bloque fue lograda en 98% de los casos. En 2 pacientes esto no fue alcanzado; en un caso por imposibilidad de elevar la submucosa y un segundo paciente presentó un shock anafiláctico durante la disección que obligó a suspender el procedimiento.
Cuatro pacientes (4%) presentaron hemorragia digestiva manejada satisfactoriamente por vía endoscópica.
Durante los primeros años de desarrollo de la técnica, entre el 2008 y 2014, no se contaba con insuflador de CO2. En este período 4 pacientes presentaron perforaciones advertidas de la pared gástrica, debiendo ser manejados mediante gastrorrafia laparoscópica. Desde que el insuflador de CO2 estuvo disponible, este tipo de eventos pueden ser resueltos durante el mismo procedimiento con clips endoscópicos. La tasa de perforaciones que han requerido manejo quirúrgico ha descendido a 1%.
Un paciente presentó una estenosis pilórica durante el seguimiento y presentó mala respuesta a dilataciones endoscópicas repetidas por lo que debió ser sometida a una gastro-yeyuno anasto mosis laparoscópica. No se presentaron casos de mortalidad postoperatoria.
La mediana de estadía hospitalaria fue de 2 días, con un rango entre 1 y 40 días.
Del total de las resecciones en bloque, en siete pacientes la biopsia informó borde lateral o profundo positivo, por lo tanto 93,2% fue catalogada como R0. Uno de ellos se encuentra en seguimiento con biopsias subsecuentes negativas. Otro fue sometido a una nueva DES que resultó curativa. Los restantes cinco fueron sometidos a tratamiento quirúrgico, pero solo en uno se demostró en la histología definitiva la presencia de un adenocarcinoma intramucoso residual.
De acuerdo a los criterios expandidos13, 85% de las disecciones submucosas cumplieron con estándares de curación. Siete pacientes fueron sometidos a gastrectomía con disección ganglionar, solo uno de ellos demostró compromiso ganglionar. En tres pacientes con resecciones R0 no curativas, se decidió seguimiento dada su edad avanzada y comorbilidades.
Tres pacientes de la serie presentaron recurrencias tardías (12, 26 y 51 meses). Uno de ellos se sometió a una segunda DES que resultó curativa y los otros dos fueron sometidos a gastrectomía, ambas biopsias definitivas resultaron sin neoplasia.
El seguimiento promedio es de 43 meses (2,5149). La sobrevida global es de 95%. La sobrevida específica por cáncer es de 100% y la sobrevida libre de recurrencia de 97% (Tabla 1).
Duodeno
Un paciente de género masculino de 75 años fue sometido en noviembre de 2018, a una DES por un adenoma con displasia de alto grado de la primera porción del duodeno. Se logró una resección en bloque, sin complicaciones y curativa de acuerdo al análisis histológico final.
El paciente se mantiene en controles endoscópicos anuales, sin registrar recurrencia.
Colon y recto
Diecinueve DES fueron realizadas en 18 pacientes por neoplasias colorrectales entre junio de 2017 y marzo de 2020. El 32% de las lesiones se ubicaba en el recto, 32% en el colon izquierdo, 26% en el colon derecho y 10% en el transverso.
La histología postoperatoria identificó 6 adenocarcinomas (32%), 8 adenomas con DAG (42%) y 5 adenomas con DBG (26%).
La resección en bloque fue lograda en todos los casos. Un paciente presentó un síndrome post-polipectomía y fue sometido a una laparoscopía exploradora sin evidenciar perforación, con evolución postoperatoria favorable.
La mediana de estadía hospitalaria fue de dos días.
Todas las resecciones fueron catalogadas como R0 y en todos los pacientes se consideró la DES como curativa de acuerdo a la anatomía patológica.
No se han diagnosticado recurrencias. El promedio de seguimiento fue de 13 meses (3-35). La sobrevida global y específica por cáncer fue de 100% (Tabla 1).
Discusión
Los cánceres de tubo digestivo constituyen un importante problema de salud a nivel global. Dan cuenta de cerca de 20% de todos los nuevos cánceres diagnosticados y de cerca de un cuarto de la mortalidad anual por cáncer en nuestro país1. A nivel mundial, estrategias de tamizaje son implementadas con el objetivo de disminuir la mortalidad asociada. A manera de ejemplo, se recomienda realizar una colonoscopia a partir de los 50 años, con el propósito de diagnosticar y tratar lesiones adenomatosas que en el tiempo pudieran derivar en un adenocarcinoma5.
La mayor parte de las NITD corresponden a lesiones polipoideas pequeñas que son removidas mediante una EMR11, con bajo riesgo, en las distintas unidades de endoscopía de nuestro país. A medida que el tamaño de las lesiones es mayor, la EMR se vuelve más compleja, frecuentemente resulta en resecciones en fragmentos y aunque macroscópicamente parezca completa, se asocia a mayores tasas de recurrencia11. Esto debido a que focos microscópicos inadvertidos pueden permanecer en los bordes laterales o profundos del lecho de resección.
Otro problema asociado a una resección en fragmentos, es que en paralelo al aumento de tamaño de las lesiones, aumenta el riesgo de que contengan un adenocarcinoma21. De no ser resecado en una sola pieza, su análisis histopatológico se dificulta significativamente y no permitirá de forma categórica distinguir aquellos pacientes en los cuales la resección endoscópica es el tratamiento definitivo, de quienes deberán ser derivados a cirugía11. Esto puede resultar en que pacientes que habiendo sido “curados” se sometan a una intervención innecesaria o que en otros, la EMR sea considerada el tratamiento definitivo sin serlo, comprometiendo el resultado oncológico a largo plazo.
Tradicionalmente la cirugía resectiva o radical ha sido el estándar terapéutico para lograr el mejor resultado oncológico ante el diagnóstico de un cáncer digestivo localizado22,23. Es así como la esofagectomía, gastrectomía, pancreato-duodenectomía y colectomías son realizadas para el tratamiento de estas neoplasias. Sin embargo, su morbilidad y mortalidad son elevadas23–29 y pueden incluso superar el riesgo oncológico atribuible a lesiones incipientes.
En un esfuerzo por disminuir el riesgo de recurrencia y evitar los resultados oncológicos adversos de una resección endoscópica incompleta o no evaluable, es que surge la DES. Esta técnica mantiene el paradigma de la cirugía radical, porque logra la resección en bloque de una lesión y por ende, tendría potencial curativo12. Su morbilidad baja y nula mortalidad30, sumado a la posibilidad de preservar el órgano, reduciendo el impacto en la calidad de vida31, la hacen una técnica con potenciales ventajas sobre la cirugía resectiva. En particular en nuestra serie 88% de los pacientes cumplieron con estándares de curación y la mediana de estadía hospitalaria fue de dos días. Lo anterior se traduce en que 9 de cada 10 pacientes evitaron una cirugía (Tabla 1).
En Chile, la primera DES publicada fue realizada el año 2008 en nuestro centro17. En aquellos años la disponibilidad de equipamiento, especialmente en el área de endoscopía, era escasa. No se contaba con insuflación de CO2 ni equipos de alta definición, lo que aumentaba las probabilidades de complicación y no permitía manejarlas con estos recursos. En la actualidad, ha aumentado la disponibilidad de la tecnología e instrumental necesario para realizar procedimientos endoscópicos en condiciones óptimas. En parte esto nos ha permitido reducir las complicaciones de la DES a estándares comparables a las series japonesas30.
Probablemente la duda más importante a resolver, derivada de la implementación de esta técnica, es el resultado oncológico en el largo plazo comparado con la cirugía. Diversas series internacionales han demostrado sobrevida a 5 años y sobrevida específica por cáncer equivalentes entre ambas técnicas y solo una ventaja en términos de sobrevida libre de recurrencia para la cirugía7,8,32,33. Si bien nuestra serie presenta aún un promedio de seguimiento de 38 meses los resultados obtenidos son comparables a dichas series, destacando 95% de sobrevida global, 100% de sobrevida específica por cáncer y sobrevida libre de recidiva de 98%.
La presente experiencia corresponde según nuestro conocimiento a la mayor serie reportada en Latinoamérica de DES para el tratamiento de NITD. Nuestros resultados avalan la factibilidad de ser implementada en el sistema de salud chileno así como los buenos resultados oncológicos en el largo plazo, comparables a las grandes series asiáticas publicadas hasta hoy.
