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Chile ha experimentado profundos cambios sociodemográficos, destacando el acelerado envejecimiento poblacional. Actualmente, 11,4% de la población tiene 65 y más años1, y la esperanza de vida al nacer (EVN) de 80 y 85 años para hombres y mujeres respectivamente, lo posiciona como el país con la mayor EVN en Latinoamérica2. Además, se proyecta que para el año 2025, sea el país con el mayor índice de vejez de la Región, con una razón de 111,1 personas mayores (PM) por cada 100 menores de 15 años, esperándose que este valor se duplique al año 20503.
El sistema público de salud chileno atiende al 91% de las PM, principalmente en la Atención Primaria de Salud (APS), con un Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitario que orienta el quehacer de los equipos de salud en la red asistencial, desde la promoción hasta la rehabilitación4.
La atención de las PM en la APS incluye, desde el año 2008, el Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor (EMPAM), como prestación universal y reconocida como una garantía explícita de salud (GES)5. Así, el EMPAM es una estrategia coherente con las orientaciones de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)6 y la Organización Mundial de la Salud (OMS)7 respecto a la atención de las PM. Con la incorporación en las GES, el EMPAM se establece como un derecho exigible para las PM, tendiente a favorecer un abordaje anticipatorio y evitar o postergar la dependencia5, que se agrega al Examen de Funcionalidad del Adulto Mayor (EFAM) como prestaciones para las PM.
El EFAM, implementado en Chile el 20048,9, es el núcleo central del actual EMPAM8,10. Su objetivo es evaluar la salud integral y estimar el riesgo de pérdida de la capacidad funcional (CF) en las personas de 65 y más años, identificar y controlar los factores de riesgo de pérdida de funcionalidad, y elaborar un plan de atención y seguimiento, para ser ejecutado en la APS11. Su aplicación oportuna permite anticiparse al daño y otorgar una mirada más profunda hacia el grupo de PM que son los que presentan mayor riesgo de fragilidad5,12.
La medición del riesgo de la pérdida CF, según el EFAM, clasifica a las PM en cuatro categorías de riesgo: dependiente, en riesgo de dependencia, y autovalente con y sin riesgo. Según esta clasificación se evalúan los riesgos biopsicosociales y se definen las acciones preventivas de monitoreo, tratamiento y rehabilitación de las PM5. Estrategias alineadas con las orientaciones promovidas por organismos internacionales respecto al monitoreo y medición de la capacidad funcional intrínseca (CFI) de las PM8,9.
Actualmente también es necesario estimar la presencia de fragilidad en las PM, considerando que pueden presentar algún grado de fragilidad, el cual aumenta con la edad7. Desde algunas décadas el concepto de fragilidad se ha acuñado como “un deterioro progresivo relacionado con la edad de los sistemas fisiológicos que provoca una disminución de las reservas de capacidad intrínseca, lo que confiere extrema vulnerabilidad a factores de estrés y aumenta el riesgo de una serie de resultados sanitarios adversos”13.
En Chile la presencia de fragilidad en PM ha sido escasamente documentada, los primeros antecedentes fueron reportados para PM que residían en la Región Metropolitana y que participaron en el estudio SABE en los años 1999-200014 . Ese estudio incluyó personas de 60 y más años y reportó una prevalencia de fragilidad significativamente mayor en mujeres, y que Santiago presentó la prevalencia más alta de PM frágiles respecto a las otras cuatro grandes ciudades de Latinoamérica y el Caribe estudiadas, observándose que en Santiago casi 94% de las PM eran frágiles (pre-frágiles 51,4% y frágiles 42,6%)14.
Aunque no existe consenso sobre la definición de fragilidad, cada vez hay más acuerdo en considerarla como un concepto multidimensional. Por ejemplo, el Manual de Geriatría para médicos de APS 20194, sugiere al EFAM como instrumento para la detección de fragilidad en PM usuarias de la APS. Sin embargo, algunos autores nacionales consideran que éste no sería un buen predictor de fragilidad9 y proponen incorporar algún instrumento para su evaluación, como herramienta complementaria en el EMPAM15.
Por ello, parece adecuado actualizar la evidencia sobre la medición del riesgo de pérdida de CF y fragilidad en PM usuarias de APS en Chile (PMAPS), indagando respecto a cuáles instrumentos se han utilizado y los resultados asociados, para así, contribuir a estrategias para mejorar la salud funcional de las PM. Más aún, considerando que la funcionalidad en PM constituye una meta de la Estrategia Nacional de Salud 2021-2030.
En ese contexto, el objetivo de este estudio es revisar los instrumentos utilizados para la medición y caracterización de la CF y fragilidad de las PM atendidas en APS en Chile.
Material y Método
Se realizó una revisión narrativa de literatura científica nacional e internacional indexada. Los artículos fueron identificados mediante búsquedas bibliográficas en dos bases de datos: Pubmed, y Scielo (31 de agosto 2021). Las ecuaciones de búsqueda fueron en Pubmed: (primary health care) AND ((functional* OR EFAM) OR (Frail Elderly OR frail OR frailty [MeSH Terms])) AND (elderly OR aged OR older person OR older people OR geriatric) AND health care, survey) AND Chile; y en Scielo: ((atención primaria) OR APS) AND ((personas mayores) OR (adultos mayores)) AND (funcionalidad OR fragilidad OR EFAM OR EMPAM) AND Chile).
Considerando que el “Informe Mundial sobre Envejecimiento y Salud”7, y la Orientación Técnica para Atención de las PM en APS12, fueron publicados en 2015 y 2014 respectivamente, el límite establecido en Pubmed y Scielo fueron artículos publicados desde 2015 y 2010, correspondientemente.
Se filtró por idioma español o inglés y estudios en humanos. Se incluyeron solo estudios observacionales que aplicaran instrumentos de valoración de la CF o fragilidad en personas de 60 o más años, excluyendo estudios en PM residiendo fuera de Chile.
De los artículos potencialmente elegibles tras eliminar aquellos repetidos, dos revisores cribaron los estudios según pertinencia del título y resumen. Cuando no hubo consenso, un tercer revisor dirimió. Posteriormente los dos revisores, excluyeron aquellos artículos que no aplicaron instrumentos o no tenían datos sobre CF o fragilidad, seleccionando los artículos para lectura a texto completo. Finalmente se seleccionaron los artículos incluidos en esta revisión.
Resultados
Tras eliminar los artículos repetidos resultaron 81 potencialmente elegibles. Luego se cribaron 36 artículos según pertinencia del título y resumen, de los cuales 25 fueron seleccionados para su lectura a texto completo. Finalmente, esta revisión incluyó 12 artículos. En la Figura 1 se detalla el proceso y los criterios de selección/exclusión.
La Tabla 1 presenta las principales características de los 12 artículos incluidos en esta revisión, como la definición, prevalencia y caracterización de la CFI y fragilidad en PM-APS. Sólo dos artículos no explicitaron la definición conceptual que utilizaron16,17.
Tabla 1 Caracterización de estudios
| Primer Autor | Año | Población | Edad (años) | % mujeres | Resultado | Otros | Definición | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Funcionalidad | Fragilidad | |||||||
| María Paz Zúñiga21 | 2019 | Muestra aleatoria 538 PM ≥ 60 años, en la comunidad, de 6 centros APS de 2 comunas vulnerables de Santiago | ≥ 60 | 65,8% | Capacidad funcional ABVD (I. Barthel): 63% independ. AIVD (Í.Lawton): Media 7,1 ± 1,4 (0 máx. dependencia; 8 independencia total) | Frailty Tilburg Indicator (FTI).. Frágiles: 56,7%. No frágiles: 43,3%. Mujeres frágiles 75,1% | Calidad de vida WHOQoL-Brlef | Fragilidad: un fenómeno multidimensional, involucrando aspectos físicos, cognitivos y sociales, y a su vez dinámico41 |
| Jacqueline Flores Águila19 | 2020 | 264 PM ≥ 65, del Programa del Adulto Mayor en 201 6, de 4 CESFAM de Coquimbo, Chile | Promedio edad: 45,1% 65-74. 23,5% 75-79 31,4% ≥ 80 |
73,1% | Según EFAM: ASR 46,6% ACR,33,7% ERD 1 6,7% Dependientes 3% |
X | X | Funcionalidad: una PM sana es capaz de enfrentar el proceso de cambio a un nivel adecuado de adaptabilidad funcional y satisfacción personal. Es el Indicador más representativo para este grupo etario en estado de independencia |
| Alejandra-XI mena Araya15 | 2019 | Muestra aleatoria de 35 PM de un Centro de PM de la comuna de Puente Alto en Santiago, Chile | Promedio edad: 73,3 ± 6,1 Pango edad: [65-86] |
82,9% | Índice Barthel: 95,57 puntos media. El 37,1% Independientes y casi todo el resto dependiente leve | Frailty Tilburg Indicator (FTI): Fragilidad: 80% | Valoración geriátrica integral (VGI): MME, grado de soledad | Fragilidad: un estado dinámico que afecta a un individuo que experimenta pérdidas ≥ 1 dominios de funcionamiento humano (físico, psicológico, social) que son causadas por la influencia de una serie de variables, y que aumenta el riesgo de resultados adversos41 |
| Claudia Troncoso Pantoja23 | 2018 | 60 PM ≥ 65 años de Centros para PM de la comuna de Huechuraba | Promedio edad: 71 ±4 |
85% | Según EFAM: ASR 38,3% ACR 45% ERD 16,7% |
X | Apgar Familiar, Calidad de vida WHOQoL-Brief | Funcionalidad: funcionalidad como la capacidad de realizar las actividades diarias, permitiéndoles a los adultos mayores el vivir y subsistir en forma independiente |
| Roxana Alejandra Lara Jaque20 | 2012 | 2118 PM > 64 años de un CESFAM de la comuna de Chillán Viejo. Seleccionados al azar 136 PM | Promedio edad: 73,3 ± 6,8 |
61% | AIVD: Escala de Lawton y Brody, 65% presentó independencia total para las AIVD. 35% presentó dificultades para desempeñar AIVD | X | Escala de depresión geriátrica | Funcionalidad: habilidad de una persona para realizar las Actividades de la Vida Diaria (AVD) |
| Alejandra-Ximena Araya22 | 2018 | 538 PM > 60 años, en la comunidad, usuarias de APS de las comunas de La Pintana y Puente Alto, en 2015 | Promedio edad: 72,2 ± 6,2 |
66% | Según Barthel: 63% independiente en sus AVD. Según índice de Lawton promedio de 7,1±1,4 en las AIVD (0 pintos máx. dependencia, y 8 puntos independencia total) | Frailty Tilburg Indicator (FTI). Frágiles: 56,7% | MMSE, EDY, grado de soledad de Huges, grado de apoyo social de Zimet | Fragilidad: estado dinámico que afecta a un individuo que experimenta pérdidas ≥ 1 dominios del funcionamiento humano (físico, psicológico y social) causadas por la influencia de una gama de variables, y que aumenta el riesgo de resultados adversos41 |
| Eladio Mancilla16 | 2016 | 1.047 PM, entre 60-91 años, en la comunidad, de 3 CESFAM de la comuna de Talca, en 2010-2011 | Promedio edad: 71,9 ± 7 |
70,7% | Según EFAM % total (mujeres, hombres): - ASR: 23,5±9,7% (19,1; 32,6). - ACR: 21,8±9% (18,1; 31,8) - ERD: 19,3±8% (16,4;19,8) |
FPM Fuerza de presión manual | No define pero si mide funcionalidad según EFAM | |
| Eladio Mancilla24 | 2015 | 860 PM > 60 años, en comunidad y controlados en tres CESFAM de Talca | > 60 años Promedio edad: 71,3 ± 6, 9 |
68,7% | Según EFAM: - ASR 443 (51,5%); - ACR 228 (26,5%) - ERD 189 (21,9%) |
- | Prueba funcional de equilibrio dinámico TUG y estático EUP | Funcionalidad: la define de acuerdo a la definición del EFAM |
| Paul Medina-González17 | 2014 | 72 PM autovalentes según EFAM, de clubes sociales de Talca, sin riesgo de caídas, sobrepeso o normopesos, estados cognitivo y emocional sin alteración | [60-75 años] | 77,7% | EFAM-A usado para seleccionar personas autovalentes (EFAM-A > 42 puntos) | - | MMSE, EDS, TUG, EUP | No define ni mide funcionalidad |
| Catalina Tapia 18 | 2017 | Muestra aleatoria estratificada. 754 PM ≥ 65 de los CESFAM de Antofagasta. Excluyeron PM con dependencia según EFAM, o con discapacidad física, deterioro cognitivo severo, postrados, y/o analfabetos | Promedio 73 ± 6 años Rango edad [65-90] años | 61,4% | EFAM-B: Autovalente sin riesgo 59,3%. Autovalente con riesgo 40,7% |
Según Indicadores de Fried: No frágiles 26,5%. |
EDY, Autoeficacia, Autopercepción de salud. Calidad de vida SF-8 | Fragilidad según Fried42. Síndrome geriátrico que aumenta con edad y se correlaciona con aumento de hospitalizaciones, complicaciones de enfermedades crónicas y degenerativas. Fenotipo caracterizado por pérdida inexplicable de peso, cansancio, debilidad muscular, marcha lenta y falta de actividad física. |
| Catalina Tapia9 | 2015 | 73 ± 6 años [65-90] | 61,4% | 95,5% EFAM-B normal | Frágiles 73,5%. -Frágil 4,5% -Prefrágil 69% (≥ 1 criterio Fried) |
EFAM, y la Escala de autoeficacia percibida | ||
| Carolina Muñoz Silva25 | 2015 | 55 sujetos de un CESFAM de Talca, y con dependencia | 84,4 ± 7,8 años | 74,5% | Independencia según í. Barthel. Del 100% (n = 55) dependientes: 45% dependencia severa total 13% dependencia moderada 18% dependencia severo graves 24% dependencia leve |
- Medida Independencia Funcional (FMI): funcionalidad y asistencia dada por 3a persona. - Estado cognitivo: 75% alterado (MMSE abrev.) - Escala de Zarit carga del cuidador |
Aborda PM dependientes. Define estado funcional a partir de una valoración geriátrica integral compuesta por antecedentes personales, educacionales, médicos, sociodemográficos, funcionales y cognitivos | |
| Índice de Katz: nivel de dependencia (ABVD): 60% dependencia moderada 40% dependencia severa Excluyeron dependientes leves | ||||||||
ASR: autovalente sin riesgo; ACR: autovalente con riesgo; ERD: autovalente en riesgo de dependencia; EFAM: Evaluación funcional del adulto mayor; AVD: actividades de la vida diaria; ABVD; actividades básicas de la vida diaria; AIBD: actividades instrumentales de la vida diaria; EDY: escala de depresión geriátrica de Yesavage; PM: persona(s) mayor(es), CESFAM: centro de salud familiar; APS: atención primaria de salud, EUP: estación unipodal; TUG: time up & go; MMSE: minimental abreviado.
Los estudios incluidos evaluaron la CFI y/o fragilidad en PM usuarias de la APS en Antofagasta9,18, Coquimbo19, Chillán Viejo20, Santiago15,21–23, y Talca16,17,24,25. Las PM evaluadas fueron mayoritariamente de sexo femenino (61%9,20 a 85%23) (Tabla 1).
La Tabla 2 describe los estudios según los instrumentos utilizados para evaluar la CFI en PM de la APS. En coherencia con los criterios de selección, el EFAM, como componente del EMPAM, ha sido el instrumento más utilizado para ello.
Tabla 2 Instrumentos usados para evaluar funcionalidad de las personas mayores en APS en Chile
| Instrumentos y año | Objetivo del instrumento | Dimensión | Como batería junto a: | Artículos | Comentarios |
|---|---|---|---|---|---|
| EFAM (2004) | Determinar la condición de funcionalidad definida según la escala de Evaluación de Funcionalidad del Adulto Mayor (EFAM) que forma parte de la Evaluación integral de PM, llamada EMPAM. | Parte A: | Mancilla E (2016)16 lo asoció con Fuerza de presión manual (FPM) |
Flores-Aguila J, 201919 | |
| Mancilla E, 201616 | |||||
| El EFAM permite clasificar a las PM en: autovalencia sin riesgo (ASR), autovalencia con riesgo (ACR), riesgo de dependencia (ARD) | Parte B (caracteriza a autovalentes) | Medina-Gonzalez P, 201617 | |||
| EFAM (2004) | Evaluar condición funcional | Forma parte del EMPAM. En este estudio se evaluó asociación con EUP + TUG | Mancilla E, 201524 | Las variables del EFAM, sobre todo aquellas de la parte B, no discriminarían el desempeño físico entre las PM que clasifican como autovalentes con o sin riesgo | |
| EFAM parte B (2004) | Caracterizar a PM ASR. ACR, ARD | Escala para Autoeficacia percibida + Calidad de vida relacionada con salud (Cuestionario SF-12) + Fragilidad (1 o + criterios de 4 criterios de Fried) | Tapia C, 201718 | PM con dependencia, discapacidad física, deterioro cognitivo severo, postrados, y/o analfabetos | |
| Índice de Katz (1963) | Determinar grado de dependencia en PM dependientes moderadas y severas, es decir, valorar el estado funcional en personas mayores dependientes Evalúa funciones básicas como baño, vestido, uso del retrete, movilidad, continencia y alimentación, categoñzando cada nivel en dependencia leve, moderada y severa | Evalúa funciones en ABVD como baño, vestido, uso del retrete, movilidad, continencia y alimentación | Muñoz Silva C, 201525 | Según estos autores, el I. de Katz entrega una interpretación más subjetiva del estado funcional y tendería a minimizar la dependencia. Señalan que desde 2011 fue cambiado por el I. de Barthel en la Norma del Programa de Atención de Personas en situación de dependencia | |
| Medida de Independencia Funcional (FMI) (2001) | Determinar la funcionalidad y asistencia dada por una tercera persona. Evalúa 18 AVD, asignando de 1 a 7 puntos a cada una. Total 126 puntos (independencia completa). en 2 dimensiones | Dos dimensiones: FMI motor: autocuidado control de esfínteres, transferencias y locomoción. FMI cognitivo: comunicación, interacción social y memoria | Minimental abreviado (MMSE) para el estado cognitivo y la carga del cuidador mediante la Escala de Zarit | Muñoz Silva C, 201525 | |
| Índice de Barthel (1965) | Evaluar grado de dependencia: leve o moderada y dependencia grave o severa. Valorar la independencia respecto a 6 funciones (16 AVD), con una puntuación de 0-100, siendo la puntuación más alta las PM autovalentes o más independientes | Valora la independencia respecto a AVD | Junto a I. Lawton para AIVD | Zúñlga MP, 201921 | Con una puntuación de 0-100, siendo la puntuación más alta la de PM autovalentes. Desde 2011, reemplazó a el índice de Katz para valorar el grado de dependencia de las PM dependientes25. Sobrecarga del Cuidador de Zarit |
| Araya A-X, 201915 | |||||
| Araya A-X, 201822 | |||||
| Muñoz Silva C, 201525 | |||||
| Escala de Lawton (1969) | Evaluar desempeño en las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), según escala de 0 a 8 puntos | Valora AIVD | Junto a I. Barthel para ABVD | Zúñlga MP, 201921 | Usado en Chile en personas mayores de 65 años para identificar si puede valerse por sí mismo para actividades instrumentales de la vida diaria. La máxima dependencia estaría marcada por la obtención de 0 puntos, mientras que 8 puntos es independencia total |
| Araya A-X, 201915 | |||||
| Lara Jaque R, 201220 | |||||
| Araya A-X, 201822 |
EFAM: evaluación funcional del adulto mayor; AVD: actividades de la vida diaria; ABVD: actividades básicas de la vida diaria; AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria; FPM: fuerza de presión manual; EUP: estación unipodal; TUG: prueba time up & go; PM: personas mayores; ASR: autovalente sin riesgo de dependencia; ACR: autovalente con riesgo de dependencia; ARD: autovalente en riesgo de dependencia.
Considerando que la mayoría de los estudios excluyen a PM dependientes, y según el EFAM, la prevalencia de PM usuarias de APS autovalentes sin riesgo (PM-ASR) varía entre 23,5%16 y 59,3%18 (Tabla 1). El estudio que incluyó dependientes19 muestra que estas últimas constituyen el 3%, y que las PM-ASR representan 46,6%.
Los instrumento más utilizados para evaluar las actividades básicas (ABVD) e instrumentales (AIVD) de la vida diaria son, respectivamente, el Índice de Barthel21,22,25 y la Escala de Lawton20–22 (Tabla 2). Según las ABVD, los rangos de independencia fluctúan entre 37,1%22 y 63%15,21. Por otro lado, 65% de las PM realizan las AIVD con total independencia20.
En tanto, la Tabla 3 detalla los estudios e instrumentos que se han utilizado para evaluar la fragilidad en PM-APS. La prevalencia de fragilidad varía según la definición utilizada de la misma. Según el Frailty Tilburg Indicator (FTI)15,21,22, fluctuó entre 56,7%15,21 y 80%22. Utilizando los criterios de fragilidad de Fried9,18, la prevalencia de PM frágiles fue 73,5%. De éstas, 4,5% fueron frágiles, y 69% pre-frágiles (al menos 1 criterio Fried). Cabe señalar que los dos estudio de Tapia y cols.9,18 analizaron la misma población y excluyeron PM con dependencia, discapacidad física, deterioro cognitivo severo, postrados, y/o analfabetos.
Tabla 3 Instrumentos usados para evaluar fragilidad en APS en Chile
| Instrumentos | Objetivo del instrumento | Dimensión | Batería o único | Artículos | Comentarios |
|---|---|---|---|---|---|
| FTI o Fralty Tilburg Indicator (2010)41 | Cribaje de fragilidad en PM residentes en comunidad e incluye solo información autoreportada | Parte A: contiene 10 preguntas sobre determinantes de fragilidad y enfermedades (multimorbilidad) | Zúñlga MP, 201921 y Araya A-X, 201915 lo usaron junto a VGI que incluyó: | Zúñlga MP, 201921 Araya A-X, 201915 Araya A-X, 201822 |
|
|
Parte B: contiene 3 dominios de fragilidad según 15 preguntas sobre componentes de fragilidad Fragilidad física (8 ítems): percepción de salud, pérdida de peso, dificultad al caminar, equilibrio, problemas auditivos Fragilidad cognitiva (4 ítems): cognición y memoria, y aspectos psicológicos como síntomas depresivos, ansiedad y afrontamiento; y Fragilidad social (3 ítems): vivir solo, relaciones sociales y apoyo social Las preguntas son dicotómicas y el score de fragilidad se obtiene de la suma de sus preguntas. El rango va de 0-15; es considerado frágil la PM que tenga 5 puntos o más. FTI ha mostrado buenas propiedades psicométricas, mide los tres tipos de fragilidad y es fácil de auto-aplicar | |||||
| Fenotipo de Fragilidad de Fried (criterios de Fried) (2001)42 | Mide presencia y nivel de fragilidad según los 4 indicadores de Fried, señalados como fenotipo de fragilidad | Componentes: nutrición, fuerza, resistencia y energía, movilidad y actividad física Dimensiones: Cognitiva (agotamiento cognitivo) y Física (pérdida de peso, lentitud, debilidad, baja actividad física) Criterios:
|
–. EFAM parte B para caracterizar funcionalidad de PM: ASR. ACR, ARD. –. Escala de Autoeficacia percibida, validada para Chile –. Calidad de vida relacionada con salud (SF-1 2) –. EFAM (parte A y B) como predictor de pérdida de funcionalidad. –. Cuestionario de autoeficacia percibida –. Patologías y síndrome geriátrico (incontinencia urinaria, caídas, polifarmacia) |
Tapia C, 201718 | Excluyeron PM con dependencia, discapacidad física, deterioro cognitivo severo, postrados, y/o analfabetos |
| Sin fragilidad: ausencia de estos indicadores Fragilidad: presencia de ≥1 de estos Indicadores La presencia de 1 o 2 criterios Indican “pre-fragilidad” y 3 o más corresponde a “fragilidad” | Tapia C, 20159 | Exclusión: Dependencia según EFAM, discapacidad física, deterioro cognitivo severo, postrados, y/o analfabetos |
ABVD: actividades básicas de la vida diaria; EDY: escala de depresión de Yesavage.
Discusión
Esta revisión describe la prevalencia y los instrumentos que se han utilizado para caracterizar el riesgo de pérdida de la CFI y/o la condición de fragilidad en PM atendidas en centros de APS en Chile.
Capacidad funcional
En las PM que viven en comunidad se reportó mayor prevalencia de PM-ASR y disminución de PM dependientes19 respecto a las PM-APS en 20125. Esta mayor proporción de autovalencia pudiera ser resultado de las intervenciones tendientes a mantener la CFI de la PM, y reducir o retrasar su dependencia, incluidas en el Programa Nacional de Salud para las PM5. Por otro lado, la asociación entre la CFI, nivel educacional y alfabetización26–31, también se reporta en los artículos incluidos15,20–22.
Otros estudios evaluaron el desempeño de las PM en las AIVD20,22, ámbito que puede ser un primer indicio de pérdida de CFI y mayor fragilidad32. Las AIVD que presentaron mayor dificultad fueron “consumo de fármacos”, “ir de compras” y “transporte”20, las cuales pueden repercutir en la evolución de salud de esas PM. Por ello, parece importante potenciar el rol de los servicios de salud en la adherencia a tratamientos farmacológicos, ya que un alto porcentaje de PM consume más de un medicamento, aspecto que constituye un criterio de fragilidad.
Los resultados de esta revisión destacan la necesidad de reorganizar los controles de salud destinados a PM19, potenciado el enfoque de ciclo vital, no fraccionado por patología, más anticipatorio y proactivo, considerando, además, los factores de riesgos individuales20 y colectivos20,23, tanto en el sistema de salud como en otros determinantes sociales, favoreciendo el trabajo integrado, interdisciplinar e intersectorial para promover entornos más accesibles y el desplazamientos de las PM, como ámbito de sus capacidades sociales32 y calidad de vida19.
Fragilidad
Dado la heterogeneidad en la definición de fragilidad33,34 es necesario avanzar en un consenso conceptual reconocido por científicos, clínicos, y tomadores de decisión4, y que incida sobre los instrumentos para evaluarla. Tradicionalmente el concepto se ha asociado a fragilidad física, pero se puede entender, más bien, como multidimensional y dinámico, que involucra aspectos físicos, cognitivos y sociales.
Al igual que Gobbens y cols. (2010)34, es amplia y mayoritaria la literatura que reconoce la fragilidad como multidimensional, dinámica y predictora de resultados adversos en salud, y que los instrumentos para realizar su tamizaje debieran dar cuenta de ello13,33,35,36. Por tanto, al comparar estudios se debe considerar el concepto de fragilidad adoptado, los instrumentos para evaluarla, los niveles de atención33,36,37 y los tipos de establecimientos al que asisten las PM38–40.
Considerando esa limitación, según los estudios incluidos en nuestra revisión, la prevalencia de fragilidad estimada para PM-APS varía entre 56,7%21,22 y 73,5%9,18.
La investigación sobre fragilidad en esta población es reciente, y son escasos los estudios realizados e instrumentos utilizados para evaluarla21. Nuestra revisión incluye cincos estudios que analizan la fragilidad en tres poblaciones distintas. Tres realizados en dos comunas de Santiago15,21,22 utilizaron el Frailty Tilburg Indicator (FTI)41, reportaron prevalencias de PM frágiles en torno a 56,7%. Los otros dos realizados en Antofagasta9,18, utilizaron criterios de Fried42, y reportaron 73,5% de PM frágiles (≥ 1 criterio de Fried). Prevalencia menor al 94% reportado por Alvarado y cols.14, quienes utilizaron los mismos criterios y definición operativa.
En tanto, en otras investigaciones que utilizaron los criterios de Fried43–45 en PM que viven en comunidad, la prevalencia varía entre 54%43 y 78%45. Y en un reciente estudio en PM de 60 y más años de la Región Metropolitana la prevalencia fue de 69,9% (10,9% frágiles y 59% pre-frágiles) en 201746.
Diferentes prevalencias que se explicarían por los instrumentos utilizados para medirla y por la heterogeneidad de las poblaciones incluidas en los distintos estudios. Además, pudieran responder al impacto de las condiciones de vida que enfrentan las PM, y a las intervenciones socio-sanitarias implementadas en sus respectivos entornos y en el tiempo5,8,12,47,48.
Fortalezas y limitaciones del EFAM
El EFAM no clasifica ni predice con la suficiente sensibilidad algunos deterioros funcionales en las PM16. Es decir, su capacidad predictiva puede no ser suficientemente sensible para discriminar el origen del riesgo funcional que puedan presentar algunas PM16.
Basándose en nuestra revisión, surgen aspectos a mejorar en la valoración de salud de las PM en APS en Chile, optimizando el EMPAM con la incorporación de una mejor evaluación de la fragilidad15.
Si bien el EFAM incorpora algunos criterios de fragilidad según Fried42, como pérdida involuntaria de peso y autoreportar menor actividad física9, y aunque el Manual de Geriatría para Médicos de APS (2019)4, señala al EFAM como instrumento para valorar fragilidad en PM en APS, parece necesario incorporar al EMPAM-EFAM, al menos algún otro criterio más objetivo de fragilidad9.
Se ha propuesto medir la fuerza de agarre/presión de la mano dominante (FPM), ajustada por sexo e índice de masa corporal9,18. Con ello se obtendría un valor capaz de “discriminar el riesgo de fragilidad”, siguiendo otro criterio de Fried42. Medida que diversos estudios consideran fácil de implementar en el marco del EMPAM, y que permitiría evaluar tanto la funcionalidad a través del EFAM, como también un tamizaje básico de fragilidad en las PM9,18,27,35. Aspecto relevante, especialmente considerando que también en Chile las PM frágiles utilizan más frecuentemente los servicios de salud21.
Considerando que aún es un desafío para la APS reconocer y detectar precozmente los signos y manifestaciones que orienten a que una PM es multidimensionalmente frágil, su pesquisa cobra más relevancia dada su asociación con dependencia15,49. Por tanto, detectarla oportunamente puede ayudar a mantener las condiciones de vida favorables que enfrentan las PM, así como intervenir para reducir el riesgo de resultados adversos.
Estudios que relacionan funcionalidad y FPM en PM muestran que el desempeño en esa prueba disminuye con la edad en ambos sexos16,50, y que las PM-ASR tienen mejor desempeño que las PM-ACR o En riesgo de dependencia. Ello refleja la importancia del desempeño en la FPM como indicador funcional. Así, los valores de FPM pueden servir como estándar de comparación en las PM con multimorbilidad, y los clínicos debieran considerarla como un componente fundamental de la evaluación integral51, pues incluso se afectaría previo a la alteración del equilibrio y la marcha52 y se relaciona con mortalidad en PM de edad avanzada35,51,52.
Dado que el desempeño en la prueba de FPM se relaciona con edad, género y funcionalidad, y considerando la facilidad de utilizarla clínicamente, su uso junto al EFAM permitirían mejorar la predicción de ambas pruebas en las PM. Además, considerando los aportes que la FPM hace al relacionarla con la evolución de la funcionalidad en PM que viven en la comunidad, parece adecuado incorporarla en una versión mejorada del EMPAM9,16. Más, sabiendo que cuando se evaluaron cuatro indicadores, la “fuerza de agarre” resultó el más adecuado para establecer fragilidad (59%)9.
También parece importante valorar conjuntamente otros componentes del EMPAM junto al EFAM, como las pruebas funcionales de equilibrio dinámico (Time-Up & Go o TUG) y estático (Estación Unipodal o EUP)24, ya que permiten valorar el riesgo de caída, movilidad y funcionamiento de extremidades inferiores, los que también se asocian con edad, género y funcionalidad24. Además, el EFAM, especialmente la parte B, no discriminaría el desempeño físico entre las PMASR y PM-ACR. Y, aunque el valor predictivo de EFAM respecto a la pérdida de funcionalidad de la PM en un año es bueno, su menor especificidad limitaría su sensibilidad para pesquisar cambios a corto plazo. En base a ello, el EFAM no daría cuenta del rendimiento en pruebas TUG y EUP según niveles de funcionalidad de las PM24.
Por otra parte, la evaluación del EMPAM-EFAM debiera considerar que, junto con ser una GES, es un indicador de gestión de la APS. Por ello, parece adecuado pensar que en su baja cobertura efectiva19, ha podido incidir que no ha estado vinculada al esquema de metas de desempeño colectivo en APS.
Por todas estas razones, las cifras de prevalencia de funcionalidad y fragilidad reportados en esta revisión pudieran tener representatividad parcial y cierta imprecisión respecto a las condiciones reales de las PM a nivel nacional. En efecto, seis estudios14,18,20,23,25,31 pueden estar relacionados con la subrepresentatividad de la población objetivo del EMPAM.
En este marco, para aumentar la cobertura del EMPAM parece necesario que el instrumento siga siendo simple, pero con mejor eficiencia y mayor capacidad predictiva, considerando el contexto epidemiológico y demográfico actual, y los emergentes sistemas de registros clínicos. Situación relevante si consideramos que hasta ahora no se ha evaluado su rol pronóstico.
Para ello se requiere evidencia sobre cuales variables tienen mayor sensibilidad y especificidad para predecir lo que busca el EMPAM. Esto es, detectar precozmente problemas de salud y/o factores de riesgo, evaluar la funcionalidad, el riesgo de pérdida de ésta (mediante el EFAM), y generar un plan de intervención y seguimiento. El Proyecto FONDEF IDeA 2019 ID 19I10319, que permitió realizar esta investigación, apunta precisamente a construir una herramienta predictiva del riesgo de pérdida CFI con alta parsimonia, es decir, que con la menor cantidad posible de variables, explique la máxima variabilidad de los indicadores que mide el EMPAM. Y con ello, proponer una estrategia que permita contar con una herramienta que contribuya a perfeccionar la atención de salud de las PM en Chile.
Conclusión
Los principales instrumentos para valorar CFI y fragilidad en las PM atendidas en APS en Chile son el EFAM, y los criterios de Fried y el FTI, respectivamente. Surgen aspectos a mejorar en la valoración de salud de esta población, optimizando el EMPAM e incorporando una mejor evaluación de la fragilidad.
