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Entidad responsable: Federación Europea de Periodoncia (EFP)
Entidad asimiladora: Sociedad Española de Periodoncia (SEPA)
Autores del documento de proceso: David Herrera, Moritz Kebschull
Presentación
Recientemente se ha publicado, en el Journal of Clinical Periodontology, la Guía de Práctica Clínica (GPC), con nivel S3, “Treatment of Stage I-III Periodontitis -The EFP S3 Level Clinical Practice Guideline” (Sanz et al., 2020) y una serie de x revisiones sistemáticas que informan las recomendaciones formuladas (Carra et al., 2020; Dommisch, Walter, Dannewitz, & Eickholz, 2020; Donos et al., 2019; Figuero et al., 2019; Herrera et al., 2020; Jepsen et al., 2019; Nibali et al., 2019; Polak et al., 2020; Ramseier et al., 2020; Salvi et al., 2019; Sanz-Sanchez et al., 2020; Slot, Valkenburg, & van der Weijden, 2020; Suvan et al., 2019; Teughels et al., 2020; Trombelli et al., 2020). La GPC es el resultado del XVI European Workshop in Periodontology, celebrado La Granja de San Ildefonso (Segovia), en noviembre de 2019.
La GPC presenta un sistema de tratamiento de la periodontitis en estadios I-III, basado en la evidencia, y presentado en pasos sucesivos (“steps of therapy”), que se basa en el nuevo sistema de clasificación, disponible desde 2018 (Papapanou et al., 2018).
La Federación Europea de Periodoncia (EFP) es la responsable de este proyecto y valora muy positivamente sus resultados, por el impacto que las recomendaciones generadas podrán tener en la atención a pacientes y en la salud pública oral. No obstante, es evidente que esto solo ocurrirá si la GPC se adapta a nivel de cada país, en relación con las condiciones socio-sanitarias del mismo, y de acuerdo con sus autoridades sanitarias.
De las diferentes opciones disponibles (comunicación, adopción, adaptación), la Sociedad Española de Periodoncia (SEPA) ha decidido optar la adaptación, siguiendo el enfoque denominado GRADE-ADOLOPMENT (Schunemann et al., 2017), que es la opción que permite evaluar cada recomendación de la GPC en el contexto del país en el que se quiere implementar, pudiendo realizar adaptaciones de las mismas para ajustarlas mejor a las condiciones del marco socio-sanitario.
Descripción del proceso
1. Identificación de los directores del proceso por parte de SEPA
Se propone a David Herrera, como director, y a Mariano Sanz, como co-director.
2. SEPA solicita y obtiene el permiso de la EFP para realizar el proceso de adaptación de la GPC, además de recibir apoyo económico para la traducción
El permiso fue obtenido con fecha 8 de abril de 2020, y el apoyo económico confirmado con fecha 14 de mayo de 2020.
3. SEPA, conjuntamente con los directores, identifican a los directores de los tres Grupos de Trabajo
Se seleccionan a Elena Figuero y José Nart (Grupo 1), Paula Matesanz y Antonio Bujaldón (Grupo 2) y a Ana Molina y Juan Blanco (Grupo 3).
4. SEPA, conjuntamente con los directores, identifica al supervisor externo del proceso
Se contacta y acuerda con el Dr. Pablo Alonso Coello (Instituto para Excelencia Clínica y Sanitaria (INPECS)) la supervisión de los aspectos metodológicos.
6. Actualización de la evidencia científica disponible
Sobre la base de las revisiones sistemáticas realizadas en el año 2019 (con búsquedas bibliográficas hasta marzo-abril de 2019) se llevó a cabo de forma colaborativa la actualización de las mismas (hasta marzo-abril de 2020) por los propios autores de las revisiones originales, a petición y con la coordinación de la Sociedad Británica de Periodoncia (BSP), Sociedad Alemana de Periodoncia (DG PARO) y SEPA (ver Apéndice)
7. Evaluación de la adopción/adaptación de cada recomendación
Los directores reciben la GPC traducida y, para cada recomendación, preparan fichas específicas de evaluación, basadas en el marco de la evidencia a la decisión (Alonso-Coello et al., 2018). La perspectiva del panel es la perspectiva del paciente individual, en lugar de una perspectiva poblacional (por ejemplo, desde el punto de vista del Sistema Nacional de Salud). Tratándose de una GPC de una sociedad científica, se consideró más apropiada esta perspectiva, proporcionando consejo a los clínicos y pacientes para tomar decisiones individuales por parte de los pacientes.
Dichas fichas evalúan diferentes aspectos, tanto en la información original como en la posible asimilación al contexto español:
• Problema: la evaluación del problema se hace de manera general para todas las recomendaciones, dado que el problema es la periodontitis en estadios I-III. Se considera que los condicionantes globales del problema son muy similares en el entorno español, como confirman recientes datos epidemiológicos (Carasol et al., 2016).
• Efectos deseados: de la intervención considerada, en relación con la intervención de comparación, y para la variable respuesta principal.
• Efectos no deseados: de la intervención considerada, en relación con la intervención de comparación.
• Certeza de la evidencia: evaluada considerando aspectos como el riesgo de sesgo, la consistencia de los resultados, la precisión, entre otros.
• Balance de los efectos: el balance entre efectos deseados y no deseados.
• Coste efectividad: la relación entre los efectos previstos y los costes asociados.
• Equidad: dada la perspectiva escogida del paciente individual y al contexto de atención odontológica mayoritariamente privada, cuyos costes recaen casi en exclusiva en el propio usuario/paciente, la equidad es un factor de relevancia limitada en esta guía.
• Aceptabilidad: para los potenciales usuarios de las intervenciones.
•Factibilidad: si es factible/sostenible la aplicación de los procedimientos en el entorno previsto.
Las fichas preparadas son diferentes en relación con el tipo de recomendación original:
• Recomendación basada en la evidencia: Son la mayoría de las que forman parte de la GPC y se basan directamente en alguna de las 15 revisiones sistemáticas que han sido preparadas y actualizadas en marzo de 2020. Normalmente, en esas recomendaciones, se pudieron evaluar todos los parámetros mencionados.
• Recomendación basada en el acuerdo de los expertos: En ellas, la recomendación se basa en evidencia indirecta a partir de las 15 revisiones mencionadas, o en la valoración no sistemática de evidencia obtenida por otros autores fuera de esas revisiones. En estos casos, la certeza sobre que la aplicación de las recomendaciones conllevará más consecuencias deseables que indeseables (y viceversa) es menor.
8. SEPA identifica y contacta con sociedades científicas e instituciones, incluyendo asociaciones de pacientes para participar como partes interesadas
El listado de partes interesadas que aceptaron participar, así como su representante, aparecen en la Tabla 1.
9. Cumplimentación de un cuestionario de conflicto de intereses potenciales
Se envía a todos los participantes el documento aprobado (International Committee of Medical Editors), junto con información apropiada sobre como rellenarlo. El extracto de este documento se publica de manera conjunta con la GPC, como exigen los procedimientos asociados con el desarrollo de las mismas (ver Tabla 2).
10. Definición de la distribución de participantes en cada Grupo de Trabajo
Se presenta en la Tabla 3.
11. Preparación de las reuniones de los Grupos de Trabajo
El documento de GPC es enviado a todos los miembros de cada grupo de trabajo, con más de una semana de antelación a la reunión, junto con el acceso a las fichas preparadas por los directores de los grupos para cada recomendación, y la actualización de las revisiones sistemáticas (ver Apéndice).
Se pide a los miembros que trabajen con las recomendaciones, especialmente con las de su grupo, para que consideren si se pueden Adoptar directamente al entorno español o, si se sugiere la necesidad de Adaptación, y si fuera así, por qué, y en relación con cuál de los aspectos analizados. En ese sentido, la utilización de las fichas basadas en el marco de la evidencia a la decisión, permiten evaluar cada uno de los aspectos relevante en ese proceso (ver apartado 7) y permiten a expertos y partes interesadas hacer una evaluación organizada de cada recomendación y la necesidad, o no, de adaptación.
12. Reuniones de los Grupos de Trabajo
Se realizaron tres reuniones, una por cada grupo de trabajo, vía Zoom, de aproximadamente cuatro horas de duración cada una, en los días 29 y 30 de mayo.
En cada grupo se siguió el siguiente proceso:
• Mariano Sanz (co-director del proceso español, director del proceso europeo): bienvenida, objetivo general, GPC de la EFP, razones y proceso europeo.
• David Herrera (director del proceso español, co-director del proceso europeo): bienvenida, presentación de cada participante y definición de roles, conflicto de intereses, explicación del proceso de adopción/adaptación, explicación del funcionamiento de la sesión, demostración del resultado de la reunión, presentación de la ficha general.
• Directores de los Grupos de Trabajo: presentan cada ficha, una por una, empezando por la pregunta clave, definiendo el tipo de recomendación (basada en la evidencia o basada en las opiniones de experto), explicar la recomendación y justificación de la GPC original, aspectos relevantes de aceptabilidad, aplicabilidad e implementación. Los expertos y partes interesadas plantean su valoración sobre cada aspecto analizado de la recomendación (ya sea en ese mismo momento, o habiendo enviado previamente consideraciones). Las sugerencias se incluyen en las fichas, en el apartado de ADOLOPMENT o ADAPTACIÓN-ADOPCIÓN, ya sea en la parte de evidencia científica o en la de consideraciones adicionales.
• David Herrera: presenta sugerencias recibidas, mencionada en el apartado anterior, y da turno de palabra para sugerencias adicionales.
• Debate, si se considera oportuno, para alguno de los aspectos propuestos
• Directores de los Grupos de Trabajo: presentan propuesta de adopción/adaptación, y añaden, si es preciso, sugerencias recibidas con control de cambios.
• Votación por consenso o mano alzada, en las recomendaciones que esto fue necesario.
• Cierre de la recomendación, paso a la siguiente recomendación.
13. Preparación de la GPC, con la valoración de las recomendaciones realizadas por los Grupos de Trabajo
Se prepara un nuevo documento que se envió a todos los participantes, con al menos una semana de antelación a la reunión del plenario, con las mismas instrucciones descritas en el apartado 10, pero para todas las recomendaciones. Se pide que se manden sugerencias, con al menos 48 de antelación al plenario.
14. Reunión de Plenario
Se planificará una reunión, de aproximadamente 4 horas de duración, de manera telemática, vía Zoom, el 13 de junio de 2020.
Se siguió el siguiente proceso:
• Mariano Sanz: bienvenida.
• Antonio Bujaldón: bienvenida.
• David Herrera: bienvenida, presentación general de los participantes, conflicto de intereses, recuerdo general y explicación del proceso de votación.
• Directores de Grupos de Trabajo: para cada recomendación presentan número de recomendación, adopción o adaptación, se lee la recomendación (adoptada o adaptada), se enfatiza en lo modificado si es adaptación y se leen los aspectos del contexto español. Las fichas preparadas están a disposición de todos los participantes, pero no se presentan salvo cuando es preciso aclarar aspectos concretos.
• David Herrera: sugerencias recibidas, turno de palabra para sugerencias adicionales y debate, si se considera oportuno, para alguno de los aspectos propuestos.
• Votación.
• Cierre de la recomendación y paso a la siguiente recomendación.
15. Preparación del documento final
Junto con las recomendaciones, se incluye, si la había, evidencia adicional, si había condicionantes relevantes en España, y si se hizo adopción o adaptación. De manera específica, se incluirán los resultados de la votación en el grupo de trabajo y en el plenario.
16. Difusión interna del documento final
Se hará llegar el documento final a los expertos y a las partes interesadas. Estas últimas deben llevarlo a las juntas de sus instituciones, donde debe ser votado y aceptado si así se considera oportuno. También se enviará a la EFP.
17. Registro de la GPC
Se solicitará el registro de la GPC en la Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud (https://portal.guiasalud.es/). Guía Salud es un “organismo del Sistema Nacional de Salud (SNS) en el que participan las 17 Comunidades Autónomas y el Ministerio de Sanidad, fue creado en el 2002 y adoptado en 2003 por el Consejo Interterritorial como instrumento para mejorar la calidad de la atención sanitaria en el SNS”.
18. Publicación y divulgación de la GPC
Se publicará, ya sea en formato papel y/o electrónico, y se harán todas las acciones oportunas para que sea divulgado a nivel de todos los profesionales de la salud bucodental, y general, así como entre autoridades sanitarias, pacientes y otras partes interesadas.
