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INTRODUCCIÓN
La salud bucal es constitutiva del bienestar y la calidad de vida de las personas por medio de funciones biológicas y sociales esenciales1, que en el caso de muchas mujeres se inscribe en el marco de procesos vitales de producción y reproducción2. Debido a los sesgos de la cultura sanitaria en torno del llamado binomio madre-hijo, la mujer ha sido tradicionalmente concebida sólo en su rol materno3. Si bien el enfoque biomédico y su énfasis biológico e individual ha sido hegemónico en el campo de los estudios de condiciones de salud -también para la odontología-, una serie de corrientes críticas contrapesan esta postura. Una de ellas es el modelo interpretativo basado en la propuesta teórica de Breilh4 denominado Determinación Social, para explicar la génesis y desarrollo de la inequidad en salud5.Desde esta perspectiva, el proceso de salud, enfermedad y atención resulta de la distribución desigual de poder y se produce por condiciones económicas y políticas concretas, más allá del campo sanitario, de modo que interesan los procesos de producción y reproducción en los niveles general, particular y singular, que se articulan de manera dialéctica en la realidad4,6. Este estudio asume que la condición bucal y la atención odontológica de la mujer durante la gestación y el post-parto, representan un hecho socio-biológico complejo que se debe analizar en el marco del perfil epidemiológico de los grupos sociales de pertenencia y de las políticas macro de la sociedad donde se inscribe.
La Constitución Política en Chile no reconoce la salud como un derecho social sino sólo el derecho de elección individual en torno del prestador público o privado. La noción de salud se centra en lo asistencial y curativo, dentro de un modelo subsidiario que tiene lógica neoliberal en lo político7,8. Chile es uno de los países con mayor desigualdad de ingresos per cápita, con un C. de Gini de 0,501, y marcadas inequidades como la concentración de ingreso y riqueza9. En indicadores sociales como educación o vivienda, aún existen brechas en la calidad y acceso10-12. La población se encuentra fuertemente segregada en las grandes ciudades como su capital, Santiago, lo que habitualmente repercute en el acceso y calidad de bienes públicos13.
En relación con las políticas laborales, la mujer goza del descanso prenatal de 6 semanas y post natal de 12 semanas. Desde el año 2011 la Ley 20.545 incorporó el permiso postnatal parental que puede extender el reposo de la madre por 12 semanas adicionales o 18 semanas en caso de reincorporarse a sus labores. Además se contempla una modalidad de descanso posnatal del padre, de común acuerdo. Asimismo, se dispone en Chile de fuero maternal que mantiene el empleo e ingresos de la madre durante el lapso de un año. La madre cuenta con una hora diaria para lactar dentro de su jornada laboral, hasta que el/la hijo/a cumpla 2 años de edad, así como derecho a cuidados en establecimientos parvularios hasta esa edad, con cargo al empleador. Finalmente también se dispone de una licencia por enfermedad de hijo menor de 1 año14.
En salud se concentran y plasman las inequidades de manera estructural15 a pesar que desde el 2004, con la dictación de la ley 16.966, comienzan a desarrollarse algunas inclusiones que se concretan el 2009 con el GES (Garantías Explícitas en Salud) de salud oral de la embarazada, que asegura acceso, calidad, oportunidad y financiamiento para un conjunto de prestaciones sanitarias predefinidas16-18, existiendo paralelamente estrategias de incentivo económico para el cumplimiento de metas sanitarias vinculadas con altas odontológicas integrales para este grupo19, las que recientemente se vieron afectadas pues se excluyeron de los esquemas de incentivo el año 2021. Asimismo, existen políticas focalizadas en la niñez, como el Sistema de Protección Integral a la Infancia Chile Crece Contigo (ChCC)20 amparado por la ley 20.379, con coberturas de alrededor de 80% de todos los recién nacidos en Chile21,22, que representa un programa de acompañamiento de la mujer en su proceso de crianza. Si bien ChCC no considera por sí mismo la atención odontológica de los niños, sus áreas de acción en la atención primaria se cruzan con distintas estrategias en salud oral realizadas en este nivel con enfoque preventivo y promocional desde 0 a 19 años1.
Este es el marco general donde se sitúa la posibilidad de realizar los derechos en salud y en especial el de salud bucal para la población objetivo de este análisis.
MATERIALES Y MÉTODOS
El diseño del estudio en su fase de terreno fue visado por el Comité de Ética Científica de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile1. Previo al trabajo de campo, este equipo desarrolló una fase de diagnóstico documental sobre el sistema político, económico y sanitario en el país, con especial énfasis en la salud bucal, para construir el modelo sobre el nivel general en que se inscribe el problema. La fase de campo, por el contrario, tiene una metodología cualitativa y exploratoria con uso de técnicas aplicadas por los autores de este trabajo debidamente calibrados. El terreno fue desarrollado entre los años 2016 y 2017 en las comunas urbanas de sectores populares de la periferia de la ciudad de Santiago (Cerro Navia y La Florida, en el norponiente y oriente respectivamente), en centros de atención primaria. El universo fueron mujeres sin distinción etaria, primíparas o multíparas cursando el primer trimestre postparto, residentes de dichas comunas, y cuyo hijos recién nacidos pertenecieran a la estrategia ChCC. La muestra se formó por conveniencia, entre un listado de usuarias que ingresaron a atención odontológica en el contexto del GES Salud Oral de la Embarazada, interesadas en participar del estudio.
Se consideró un total de 26 mujeres: 14 de ellas participaron en una sólo ocasión a través de 2 grupos de discusión (para el nivel particular); y 12 de ellas formaron una cohorte durante 12 meses (para el nivel singular de la experiencia). Con ellas se efectuaron tres visitas: la primera al momento de reclutamiento para examen clínico con base en los criterios del sistema ICDAS (International Caries Detection and Assessment System), aplicación de encuesta de caracterización y de entrevista semiestructurada; la segunda a los seis meses para una nueva indagación por eventos relacionados con la salud bucal propia o de sus hijos (eventos de morbilidad, demanda de atención, resultados de la demanda, prácticas de cuidado, etc.); y la tercera se realizó a los 12 meses, para revisiones clínicas y entrevista final.
El siguiente cuadro resume la correlación entre técnicas de estudio y nivel de análisis del modelo:
Cuadro 1: Síntesis temporal de instrumentos aplicados según Nivel teórico
| Técnica | Diagnostico documental | Encuesta de caracterización | Examen clínico | Grupo de discusión | Entrevista en profundidad |
| Nivel general | X | ||||
| Nivel particular | X | ||||
| Nivel singular | X | X | X |
Los instrumentos utilizados derivaron del estudio multicéntrico los que fueron adecuados a la realidad local (pautas de entrevista y de grupo (anexo 1), y encuesta de caracterización socioeconómica aplicada3. La variable derecho a la salud bucal se operacionalizó: contar con condiciones de vida que permitan el cuidado bucal, estar afiliada a la seguridad social, acceder a la atención odontológica durante la gestación y tener comprensión de la información sobre el cuidado bucal propio (anexo 2).
La data cualitativa se procesó mediante software Atlas.ti®, utilizando categorías de análisis derivadas de las pautas de entrevista/grupos y emergentes, considerando el enfoque teórico de determinación social de la salud. Luego del análisis cualitativo, los resultados fueron triangulados a fin de establecer la convergencia y complementariedad entre las distintas fases e instrumentos aplicados. A partir de ello fueron estructuradas la matriz de procesos críticos y el perfil de determinación social en torno de la posibilidad de realización del derecho a la salud bucal de las mujeres en postparto.
RESULTADOS
Las mujeres que participaron de los grupos de discusión -que no participaron del examen clínico ni de la encuesta- representan el nivel particular del análisis de este estudio, en el sentido de que da cuenta de una dimensión colectiva de apreciación y percepción del fenómeno de interés. La Tabla 1 describe desde este discurso los procesos que favorecen y que desfavorecen la realización del Derecho a Salud Bucal en las mujeres en etapa de post-parto. (tabla 1)
Tabla 1: Procesos Particulares que facilitan o limitan el ejercicio del Derecho a la Salud Bucal: resultado grupos de discusión.
| ORDEN | CATEGORIA | EXPRESIÓN |
|---|---|---|
| Financiamiento de programas de bienestar social (FAVORECE) | Solo voy a recibir el bono post natal y el subsidio familiar, porque estoy cesante, así que no tengo caja de compensación ni nada (K, 23 años, CN) Nuestra dificultad para ir al dentista fue el tema económico, y nos facilitó ser vulnerable por estar embarazada y tener más riesgo. (M, 24, LF) | |
| Segregación espacial en el territorio (DIFICULTA) | Cuando era chica, vivíamos en el campo, entonces mi mamá nunca me llevó al dentista. Cuando crecí pedí una hora para revisión. (C, 27 años, LF) El consultorio en el que me atiendo es mejor en comparación a otros. Va a depender de los sectores y del acceso a recursos. (M, 25, LF) | |
| Disponibilidad habitual de atención sanitaria (FAVORECE) | Las facilidades para atención dental son mínimas, solamente en el embarazo hay facilidad, porque la atención particular es cara. (C, 2s, La Florida) Durante el embarazo te dan un control que es obligatorio, pero luego que el bebé cumple los primeros meses, tú quedas a la deriva y pedir una hora cuesta bastante. (M, 39, LF) | |
| Económico | Precarización del trabajo (DIFICULTA) | Tenía que buscar una sala cuna para mi hijo, el empleador y el programa lo pagaban, pero ante la oportunidad de criarlo preferí retirarme.” (M, 24, CN) Tenía hora para tomarme una radiografía, pero no pude ir porque me sentí mal. Mi trabajo es demandante y me descontaban todo lo que es atrasos. (P, 36, CN) |
| Componente de insumos dentro de atención sanitaria (FAVORECE) | En el consultorio me dieron varias cosas, el enjuague bucal, seda dental, cepillo bucal con pasta. (M, 39, LF) | |
| Existencia de motivaciones de lucro en equipos de salud (DIFICULTA) | Mi parto anterior fue por cesárea, ya que el doctor tenía miedo de que fuera muy grande, y mi último parto también, pudo ser normal, pero por mi edad (44), el doctor prefirió cesárea. (S, 27, CN) | |
| Organización de la complejidad en los servicios de salud (DIFICULTA) | Yo vine a urgencias en el consultorio para sacarme las muelas del juicio y me dijeron que no realizaban ese procedimiento ahí sino en el hospital.(M, 40, LF) Pedí información a la secretaria de la dentista para ver si podía venir nuevamente, y me dijo que sí, pero me hicieron una limpieza y nada más. (M, 24, CN) Sí, ahora el hijo mío tuvo el control de los seis años…ahora tienen que salirle las muelas definitivas para que venga al consultorio a sellarse las muelas. (A,27, LF) | |
| Político | Acceso a Equipo Integral de Salud (FAVORECE) | Todos los médicos ayudan, las matronas, las enfermeras y el matrón también (C, 25, CN) |
| Cobertura y Acceso efectivo a Atención Dental (FAVORECE) | Del Chile Crece Contigo, uno aprende harto con lo que las parvularias enseñan estimulación, hacia el bebé y hacia la mamá.” (C, 29,CN) La matrona me dijo que tenía que pedir hora para atención dental cuando fui a control por el primer mes, y ahí me empezaron a atender. (S, 30, LF) | |
| Redes de apoyo (FAVORECE) | Los fines de semana vamos todos a la casa de mis suegros (…) ha sido muy buena, porque me ha cuidado mi mamá, mi suegra (B, 25, LF,) | |
| Cultural | Representaciones de los grupos sociales de referencia (FAVORECE/ DIFICULTA) | Mi hija antes no era así, no tomaba pecho ni tenía apego, y ahora no la puedo sacar ni de la pieza. Tiene un año y va al jardín, quizás sea por eso. (M, 29, CN). [En relación al Post natal] Es el apego, que el bebé sepa que él ya salió del estado en que estaba, que ahora está con su mamá para luego reintegrarse al trabajo sabiendo que el bebé está bien.(A, 56 CN) |
CN= Cerro Navia; LF= La Florida
Para la cohorte o nivel singular (Anexo 3), el perfil refleja que más de la mitad es joven entre los 21 y 30 años al momento del estudio. Solo la mitad posee educación media completa. Si bien todas están cubiertas por el seguro público de salud (FONASA), más de la mitad se encuentra en el tramo más bajo de afiliación, que el estado cubre de manera subsidiaria, de modo que las prestaciones no generan gasto de bolsillo. Casi un 70% depende económicamente de su pareja. Todas ellas poseen empleo formal al momento del embarazo. El embarazo impacta en su ejercicio laboral en más de la mitad de las mujeres, conservando el empleo luego del parto solo el 25% de la muestra. Respecto a la atención odontológica, el 100% de mujeres señalaron necesidad de atención dental y fueron remitidas a consulta odontológica durante el embarazo habiendo completado el tratamiento un 58% en el contexto de la estrategia de Garantías Explícitas en Salud (GES). El 67% de las mujeres consideró que su hijo necesitaba atención bucal -lo que podría interpretarse como un resultado de la sensibilización que los programas promocionales han instalado en este segmento de la población- y sin embargo, el 100% no había solicitado cita odontológica para su hijo.
La Tabla 2 da cuenta del detalle discursivo que grafica el análisis.
Según muestra la información clínica del estudio, las mujeres tenían un promedio de 6,7 dientes afectados con historia de caries en el momento del primer examen y era predominante el componente de dientes obturados. En el momento del segundo examen el número promedio de dientes afectados con historia de caries había aumentado a 6,9, asociado a un aumento en dientes perdidos y dientes obturados, y con una mantención del promedio de dientes cariados (Anexo Nº4), lo que da cuenta del mejoramiento en el acceso al manejo o tratamiento de la enfermedad pero sin demostrar un impacto en prevención de lesiones cariosas (Anexo Nº4)
En coherencia con el enfoque de Determinación social, estos hallazgos deben leerse en sintonía con el nivel General del fenómeno, resultando un modelo interpretativo que integra los niveles General, Particular y Singular para sintetizar esta discusión. (figura 1)
Tabla 2: Procesos Singulares que facilitan o limitan el ejercicio del Derecho a la Salud Bucal: resultado entrevistas en profundidad.
| ORDEN | CATEGORIA | EXPRESIÓN |
|---|---|---|
| Económico | Condiciones de vivienda, seguridad y hacinamiento (FAVORECE/DIFICULTA) | Adelante viven mis papás y mis dos hermanos que son solteros, y atrás vive mi marido, mis tres hijos y yo.” (M, 25, LF) Al frente hay unos jóvenes que lamentablemente viven solos y toman, se drogan, le pegan a su mujer, quemaron la casa. (M, 30, CN) |
| Costos de la atención dental (DIFICULTA) | La atención dental es subvencionada en Canadá, acá en Chile no y en FONASA tampoco, incluso en el mismo hospital. (F, 35, LF) | |
| Territorialidad y marginalización social (DIFICULTA) | Llegaba 15 a 10 minutos tarde, porque las micros no pasaban (B, 34, LF) Antes la locomoción era excelente, ahora pasa menos. (M, 25, CN) | |
| Programas sociales y apoyo transversal (FAVORECE) | En el Chile Crece Contigo cuando salí con mi guaguita del hospital, venía ropa, la cuna, colchón, sábanas, el cubrecama, la frazada, el móvil, el jabón, la vaselina, el champú, el porta bebé, todo eso.(C,28, CN) | |
| Calidad de la atención e información al paciente (FAVORECE) | Se demoran una semana y media en darme una hora, o sea, no hay problema. (S, 27,LF) Me trataron un siete acá, en el paro me atendieron igual, al niño igual y me lo inscribieron dentro de los diez días. (M, 32, LF) El primer día que llegué al Consultorio me explicaron todos los beneficios, uno de esos era la atención bucal hasta el parto. (B, 34, LF) Me trató muy bien estando embarazada, y me dio de alta, me dijo que hasta los seis meses tenía el plan auge. (F, 37, LF) Súper buena la atención, no tuvimos que esperar tanto tiempo y aparte todavía seguimos protegidas por eso. (M 2, LF) Nosotras tuvimos ese beneficio que nos fue de gran ayuda, a mí me hicieron el tratamiento completo y me fue de gran ayuda.(M 34, LF) | |
| Acceso efectivo al GES Salud Oral Integral de la Embarazada (FAVORECE) | La dentista me informó del programa, me hizo firmar un papel, me dijo que teníamos beneficio hasta cuando el niño tuviera 6 meses. (M, 24, LF) | |
| Representaciones de la familia y mujer (FAVORECE/DIFICULTA) | Antes vivía con mi hermano, mi hija y mi sobrina, todos preescolares, estaban acostumbrados a comer dulces para estar callados. (M, 28, CN) Mi pareja llega del trabajo y me pongo a llorar, trata de consolarme, de decirme cálmate, somos primerizos, cosas así. (B, 28, LF) | |
| Coexistencia de saberes y nociones médicos populares (FAVORECE /DIFICULTA) | Cuando a los niños les suena el pecho como gatito, uno pesca un poco de diario, un aceite, lo calienta un poquito y se lo coloca. (S1, CN) Tuve un síntoma de aborto, y después me dio sobreparto con fiebre elevada. (C, 32,CN) Yo tenía que hacerme un tratamiento de conducto y los demás dientes se me fueron quebrando, o sea, no tengo buena dentadura.(S, 27, CF) Si no te alimentas bien, los dientes se te caerán, el pelo igual. (B, 24, LF) | |
| Político | Efectos componente educativo sistema (FAVORECE) | Al niño le limpio siempre su encía. Con un pañito con agua tibia, con bicarbonato me dijeron. (S,30, LF) Lo bueno es que ahora te explican, tú preguntas y tienes una respuesta. Antes no, antes no se daban el tiempo. (M,27, CN) La pediatra me dijo un día “Sí, que el cochayuyo era lo mejor”, por su contenido de yodo. (M, 24 CN) Yo he venido al dentista varias veces, en los embarazos anteriores siempre te enseñan a cepillarte, qué usar. (M,25, C N) |
| Acceso efectivo al GES Salud Oral Integral de la Embarazada (FAVORECE) | La dentista me informó del programa, me hizo firmar un papel, me dijo que teníamos beneficio hasta cuando el niño tuviera 6 meses. (R, 29, L F) | |
| Representaciones de la familia y mujer (FAVORECE/DIFICULTA) | Antes vivía con mi hermano, mi hija y mi sobrina, todos preescolares, estaban acostumbrados a comer dulces para estar callados. (S, 32, CN) Mi pareja llega del trabajo y me pongo a llorar, trata de consolarme, de decirme cálmate, somos primerizos, cosas así. (B, 27, LF) | |
| Coexistencia de saberes y nociones médicos populares (FAVORECE/DIFICULTA) | Cuando a los niños les suena el pecho como gatito, uno pesca un poco de diario, un aceite, lo calienta un poquito y se lo coloca. (P, 35, CN) Si no te alimentas bien, los dientes se te caerán, el pelo igual. (B, 25, LF) Yo tenía que hacerme un tratamiento de conducto y los demás dientes se me fueron quebrando, o sea, no tengo buena dentadura.(S,32, LF) | |
| Efectos componente educativo sistema (FAVORECE) | Al niño le limpio siempre su encía. Con un pañito con agua tibia, con bicarbonato me dijeron. (M,30, L F) Lo bueno es que ahora te explican, tú preguntas y tienes una respuesta. Antes no, antes no se daban el tiempo. (S, 28, CN) La pediatra me dijo un día “Sí, que el cochayuyo era lo mejor”, por su contenido de yodo. (M, 23, CN) Yo he venido al dentista varias veces, en los embarazos anteriores siempre te enseñan a cepillarte, qué usar. (M,30, CN) |
C.N= Cerro Navia; LF= La Florida
DISCUSIÓN
En concordancia con el modelo de Determinación Social, en este estudio se reconocen 3 órdenes que marcan los procesos generales, particulares y singulares, correspondientes a un orden económico, un orden político y un orden cultural (representados en recuadros blancos). Si bien el orden económico y los patrones culturales de nuestra sociedad influyen directamente en la determinación del derecho a salud oral de las puérperas a modo de barreras, el desarrollo de una serie de políticas públicas que buscan disminuir las brechas e inequidades en los grupos más vulnerables, favorecen parcialmente la realización del derecho. Los procesos particulares (recuadros de color rojo y rosado) pueden influir tanto favoreciendo como desfavoreciendo la realización del derecho dependiendo de cómo se desarrollen los contextos económicos, políticos y culturales, ya que son procesos dinámicos. Asimismo, influyen los procesos singulares (recuadros de color naranjo) que son mucho más dinámicos que los particulares, al estar relacionados con el entorno directo de las puérperas. De este modo, los procesos generales -económico, político y social- subsumen las dinámicas del nivel particular y singular, de manera consistente con la literatura4,7.
A pesar de que en los tres niveles hay elementos que otorgan protección y favorecen entornos de desarrollo saludables tendientes a atenuar las inequidades del modelo de sociedad imperante -la existencias de derechos como el acceso prioritario a atención dental en las embarazadas que pareciera que marcan un antes y un después en la realización del derecho en este grupo de mujeres-, al insertarse en un medio social y económico vulnerable potencia las dificultades de realización del derecho para quienes lo experimentan en la cotidianidad.
Asimismo, el discurso de las entrevistadas dio luces respecto de que en Chile podemos agregar dimensiones emergentes. Se trata de las dinámicas laborales, de consumo y socioculturales, que pareciesen explicar, de manera más integral, la realización del derecho a Salud Bucal en el grupo de estudio. Estas dimensiones emergentes interaccionan en la realidad de manera bidireccional con los procesos particulares y singulares; lo que contrasta con la verticalidad de la determinación que implica el nivel general.
El análisis del nivel general sugiere un mayor número de procesos que desfavorecen la realización del derecho a la salud bucal de estas mujeres, éstos son: el modelo de desarrollo capitalista que impacta en una concentración de riqueza, la que a su vez determina las condiciones de pobreza y la inequidad de género que se manifiesta en la distribución de los ingresos y la inseguridad-inestabilidad laboral. Asimismo, aquellos procesos que favorecen la posibilidad de realización de este derecho son las políticas de protección integral a la Infancia pues otorgan un marco de apoyo para la crianza, la existencia a nivel de atención primaria de programas de salud bucal de acceso gratuito para este grupo, la existencia del prenatal, postnatal y fuero maternal. Sin embargo, a pesar de que las políticas públicas otorgan protección, al estar insertas en un medio social y económico vulnerable, podría limitarse la posibilidad de hacer efectivo el derecho a salud bucal.
Este estudio tiene la fortaleza de haber utilizado por primera vez aplicado al campo de la salud bucal el enfoque de Determinación Social de la Salud de Breihl. El estudio presenta algunas limitaciones, como el hecho de considerar sólo dos comunas que si bien son periféricas se encuentran en la Región Metropolitana de Santiago, que concentra el poder y los recursos en comparación con las demás regiones de Chile. Sería relevante poder desarrollar otros estudios que comparen la situación con comunas de estratos “medios altos donde no existiendo políticas de focalización sí se cumple con acceso” a derechos de la embarazada en general pero sin otros factores de vulnerabilidad adicionales.
CONCLUSIONES
Este estudio da cuenta de que existen procesos críticos inmersos en los dominios general, particular y singular que condicionan la realización del derecho a la salud bucal de mujeres en etapa de postparto, lo que es coherente con el enfoque de Determinación social. Los procesos del nivel general no son alterados por el nivel singular ni particular ya que este supedita a los niveles a dinámicas de consumo, laborales y socioculturales. Los procesos que se generan en estos niveles, se interrelacionan y modifican. El derecho a la salud bucal de la mujer depende de su condición de gestante y o puérpera y se ve favorecido por la pertenencia de este grupo de mujeres a los tramos más bajos del aseguramiento público, lo que finalmente tampoco asegura un completo goce del derecho en tanto se ve afectado por otros procesos críticos insertos dentro de dinámicas laborales y socioculturales que influyen en su ejercicio. En el nivel singular se experimenta este fenómeno de articulación bajo la lógica del nivel general. Si bien no podemos generalizar las conclusiones a la realidad país y tampoco profundizar más en el análisis desde el marco de determinación social, los resultados del estudio permiten colegir que el enfoque teórico de la Determinación social podría ser relevante de replicar en el análisis de otros procesos de salud bucal dentro de Chile, sobretodo en un actual contexto político reformista en Chile, en que se pretende llevar a cabo una serie de modificaciones en torno a derechos sociales -como el sistema de protección y pensiones-, la reforma tributaria o el cambio profundo al sistema de salud.
