ORIGINAL

Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33(6):331-339

Factores asociados a los síntomas psiquiátricos en población mayor de sesenta años (proyecto ANCO)*

J. Martínez de la Iglesia*, J. Espejo Espejo*, M. V. Rubio Cuadrado*, L. A. Pérula de Torres** y C. Albert Colomer***.

* Centro de Salud «Occidente». Distrito Sanitario de Córdoba. ** U. D. Medicina Familiar y Comunitaria. Córdoba. *** Equipo de Salud Mental. Córdoba-Centro.

RESUMEN

OBJETIVO: Determinar la presencia de síntomas psiquiátricos en personas mayores, así como los factores asociados.

DISEÑO: Estudio transversal.

EMPLAZAMIENTO: Ciudad de Córdoba.

PACIENTES Y MÉTODO: Población mayor de 60 años empadronada en Córdoba (48.674) y que reside en su domicilio, de la que se extrajo una muestra de 1.103 sujetos. Se cumplimentó el cuestionario multidimensional OARS-MFAQ que incluye una valoración de la salud mental del individuo, a través de la aplicación del Short Psychiatric Evaluation Schedule (SPES).

RESULTADOS: La tasa de respuesta fue del 86,8%. El 56,5% (intervalo de confianza 95%; IC: 53,5-59,5) de la muestra consideró su salud mental como excelente-buena. El 25,6% (IC: 23,0-28,3) presentó síntomas psiquiátricos leves, el 22,8% (IC: 20,3-25,4) definidos y el 6,5% (IC: 5,1-8,2) graves. La existencia de síntomas psiquiátricos definidos-graves se asoció con tres variables sociodemográficas: un peor apoyo social (razón de ventaja; RV: 2,4), el sexo femenino (RV: 1,6) y no tener estudios (RV: 1,4). Al controlar por las variables de salud, únicamente permaneció la primera, quedando también asociadas la alteración cognitiva (RV: 3,7), la peor autopercepción de salud (RV: 2,3), la presencia de enfermedad crónica (RV: 2,2), estar más de un mes enfermo con limitación de la vida habitual (RV: 1,9) y estar muy limitado por los problemas de salud (RV: 1,7).

CONCLUSIONES: La presencia de síntomas psiquiátricos en las personas mayores se relaciona, además de con un peor apoyo social, con la existencia de enfermedad crónica y con la limitación que dicha patología origina en el individuo.

Palabras clave

Anciano. Salud mental. Síntomas psiquiátricos. OARS. Valoración geriátrica.

Factors associated with psychiatric symptoms in the population over 60 (ANCO project)

SUMMARY

OBJECTIVE: To determine de frequency of psychiatric symptoms in elderly persons, as well as associated factors.

DESIGN: Cross-sectional study.

SITE: Córdoba, Spain.

PATIENTS AND METHOD: The population of subjects over 60 in the census of Córdoba, Spain (49,674 persons) who lived at home, from which a sample of 1,103 subjects was obtained. Subjects were evaluated by completion of the OATRS-MFAQ multidimensional questionnaire, which included an assessment of the individual''s mental health with the Short Psychiatric Evaluation Schedule (SPES).

RESULTS: The response rate was 68.6%. Fifty-seven percent (56.5%) of the persons in the sample (95% interval of confidence [IC]- 53.5-59.5) considered their health to be excellent of good; 25.6% (IC= 23.0-28,3) had mild psychiatric symptoms, 22.8% (IC= 20.3-25.4) had defined psychiatric symptoms; and 6.5% (IC= 5.1-8.2) had severe psychiatric symptoms. The presence of defined or severe psychiatric symptoms was associated with three sociodemographic variables: less social support excess ratio (RV: 2.4), female sex (RV: 1.6), and low educational level (RV: 1.4). After controlling for health variables, only low-level social support remained. Other variables associated were cognitive disorder (RV: 3.7), poor self-perception of health status (RV: 2.3), presence of chronic disease (RV: 2.2), more than 1 month of illness with restriction of regular activities (RV: 1.9), and impairment produced by health problems (RV: 1.7).

CONCLUSIONS: The presence of psychiatric symptoms in elderly persons was related with less social support, the presence of chronic disease, and impairment produced by poor health.

Key words

Elderly. Mental health. Psychiatric symptoms. OARS. Geriatric assessment.

INTRODUCCION

El previsible incremento en los próximos años de la población mayor europea (1) ha aumentado el interés por los problemas sociosanitarios de este grupo de población. Aunque este incremento ha llegado a representar un símbolo de una mejor salud y estatus económico, no se suele tener tan en cuenta el modo de cuidar a los ancianos y la calidad de vida de los mismos (2).

Uno de los determinantes de la calidad de vida de la población es su salud mental. Los problemas psiquiátricos representan un problema de salud frecuente en las personas mayores, calculándose que el 25% de la población mayor de 65 años padece algún tipo de trastorno psíquico (3), siendo la depresión el más frecuente de ellos (4, 5).

Además de la trascendencia individual, la salud mental en el anciano representa también un problema social, ya que la presencia de síntomas psiquiátricos se ha relacionado con una mayor frecuentación de los servicios sanitarios (6, 7), además de generar un importante coste económico derivado de un erróneo diagnóstico y tratamiento (8).

Al proceso de envejecimiento se asocian diferentes problemas (físicos, emocionales, intelectuales, sociales, laborales, familiares y económicos) que suelen ser considerados como inherentes al proceso de envejecer (4), siendo con frecuencia minimizada su trascendencia y repercusión en el estado emocional del individuo por parte del personal sanitario. Todos estos cambios, y los procesos adaptativos que conllevan, pueden ocasionar trastornos emocionales más o menos importantes y con repercusión variable, pero que deben ser identificados y tratados para evitar sus posibles consecuencias.

El objetivo del presente estudio es analizar la prevalencia de trastornos psiquiátricos en una población urbana mayor de 60 años y valorar la asociación de los mismos con distintas variables sociodemográficas y de salud.

MATERIAL Y MÉTODOS

El presente trabajo analiza datos parciales del «Estudio multidimensional de la población mayor de 60 años de la ciudad de Córdoba (Proyecto ANCO)», cuya metodología (9), así como otros resultados (10-14) ya han sido publicados anteriormente. Se trata de un estudio transversal de una muestra de población mayor de 60 años no institucionalizada del municipio de Córdoba, que en 1991 contaba con 302.154 habitantes, de los cuales el 16,4% eran mayores de 60 años.

Muestra

La selección se ha realizado por muestreo probabilístico sistemático, utilizando el listado nominal (en orden alfabético) obtenido de la última actualización municipal del censo de 1991, facilitado por la Unidad de Estadística del Ayuntamiento de Córdoba.

El tamaño de la muestra se calculó en base a la estimación de una proporción para poblaciones infinitas (p= 0,5, e= 0,03, *= 0,05), resultando un total de 1.103 individuos, lo que supone una fracción de muestreo del 2%.

Recogida de la información

Se realizó mediante entrevista domiciliaria efectuada por personal previamente seleccionado y adiestrado para ello, durante los meses de octubre y noviembre de 1994. Con el fin de asegurar una buena tasa de respuesta se difundió el estudio en los medios de comunicación locales y se envió carta personal a las personas elegidas indicando el objetivo del estudio y fecha aproximada de la entrevista.

El cuestionario utilizado fue el Olders Americans Resources and Services Multidimensional Functional Assessment Questionnaire (OARS-MFAQ) (15) adaptado y validado por Grau G et al (16, 17), que recoge información exhaustiva de cinco áreas (económica, apoyo social, salud física, salud mental y actividades de la vida diaria), así como el uso y necesidad de 22 servicios.

El OARS-MFAQ, en su apartado de valoración de la salud mental del sujeto (15, 18), analiza:

* Función cognitiva, mediante la aplicación del Short Portable Mental Status Questionnaire de Pfeiffer (SPMSQ) (19). Esta prueba obtiene una puntuación entre 0 y 10 según el número de errores, tras corregir por el nivel de escolarización. Cuando la puntuación fue igual o superior a 5 se clasificó como alteración cognitiva moderada-severa.

* Estado psiquiátrico a través de la aplicación del Short Psychiatric Evaluation Shedule (SPES), que consta de 15 preguntas dirigidas al entrevistado y que, aunque no establece un diagnóstico, investiga la salud mental general del sujeto y permite clasificar a los encuestados en cuatro grados en función del número de síntomas detectados: síntomas no significativos (menos de 3), leves (4 a 6), moderados (7 a 9) y graves (10 o más).

* Autoevaluación del sujeto con respecto a su satisfacción con la vida (tres preguntas) y percepción de su estado mental (dos preguntas).

* Interrogatorio al informador clave del sujeto (familiar, cuidador habitual, etc.) sobre la salud mental de la persona. Se cataloga la opinión en cuatro niveles: síntomas psiquiátricos no significativos, leves, moderados o graves. Igualmente, el entrevistador emite un juicio al finalizar la entrevista, sobre el estado de salud mental de la persona.

Toda esta información puede ser procesada de diferentes formas: análisis individualizado de cada escala, valoración automatizada del área, agrupación de síntomas, etc., en función de los intereses de los investigadores (15, 18). Hemos optado por considerar como elemento de análisis el resultado de la valoración global obtenida tras la aplicación del SPES. Sus 15 preguntas pueden ser agrupadas en cuatro dimensiones: síntomas somáticos, síntomas psicológicos, síntomas del sueño y síntomas no clasificables (20). Posteriormente, hemos agrupado a la población en dos categorías (15): sin síntomas psiquiátricos o con síntomas leves (cuando presentaban seis o menos síntomas) y con síntomas psiquiátricos definidos o graves (cuando presentaban más de seis síntomas).

Estas dos categorías funcionales se han analizado según variables sociodemográficas, de salud y de uso de servicios que se especifican a continuación.

La edad se ha agrupado en: 60-64 años, 65-74 años, 75-84 años y mayores de 85 años.

El nivel de instrucción se clasificó en cuatro categorías: sin estudios (analfabetos y leen-escriben), con estudios primarios (completos o incompletos) y con estudios medios-superiores (bachillerato, formación profesional, licenciados).

El estado civil lo hemos agrupado en tres categorías: a) solteros, divorciados y separados, b) casados y c) viudos.

La clase social se determinó según el trabajo que había tenido el entrevistado la mayor parte de su vida, y se clasificó según la adaptación española del Registro General Británico (21) en seis clases: I, profesionales y empresarios; II, directivos y propietarios; III, mandos intermedios y oficinistas: IV obreros manuales cualificados y semicualificados; V obreros sin cualificar; y la clase VI, amas de casa y otras ocupaciones mal especificadas. Para su análisis hemos reagrupado las clases I, II y III.

La autopercepción del estado de salud se clasificó en: excelente, buena, regular y mala, según la respuesta que daba el entrevistado a la pregunta ¿cómo calificaría actualmente su estado de salud?

La presencia de enfermedad crónica se valoró preguntando al sujeto si padecía alguna de un listado de 30 enfermedades (diabetes, hipertensión arterial, cardiopatía, bronquitis crónica, artrosis, etc.). Igualmente se consideró que la padecía cuando, aun sin ser especificada por el sujeto, refería tomar medicación para diabetes, hipertensión arterial, corazón, reuma y úlcera duodenal.

La limitación por problemas de salud se evaluó desde un punto de vista cualitativo (¿sus problemas de salud le impiden hacer las cosas que quiere?) catalogándolo en: nada, poco o mucho; y cuantitativo (¿en los últimos seis meses cuántas semanas estuvo tan enfermo que no pudo realizar sus actividades normales?), categorizándolo en menos de un mes y en más de un mes.

La capacidad funcional se analizó considerando dos tipos de actividades: (22) las dirigidas al cuidado personal (ACP) (23) (comer, vestirse, peinarse o afeitarse, acostarse y levantarse de la cama, lavarse o ducharse), y las del mantenimiento del ambiente (AMA) (24) (telefonear, usar medios de transporte, comprar, cocinar, limpiar la casa, tomar medicamentos y administrar el dinero). Los entrevistados se clasificaron en tres grupos: independientes (podían realizar de forma autónoma todas las actividades consideradas), dependiente parcial (precisaban ayuda para realizar una o más actividades) y dependiente total (no podía realizar una o más actividades aun con ayuda).

El estado físico se consideró de forma global (13), a través de la determinación del área de salud física que engloba el análisis de diferentes parámetros de la encuesta (presencia de enfermedades, toma de medicación, necesidad de cuidados, etc.) con diferente ponderación dentro de la construcción de la variable, tras seguir las instrucciones indicadas por los autores (15). La variable califica a los encuestados en cinco grupos, desde los que presentan una situación de salud física excelente hasta aquellos otros con un deterioro grave.

El apoyo social se estableció de forma similar (13, 14), mediante la evaluación del área de recursos sociales que engloba parámetros como contactos sociales, posibilidad de ayuda por parte de otras personas, existencia de confidente, etc. (15). La variable establece seis categorías que oscilan entre la situación excelente en recursos sociales hasta aquella otra con un deterioro absoluto.

También se recogió la utilización de diferentes servicios sanitarios que la persona había precisado los seis meses anteriores a la entrevista, tales como cuidados de enfermería, tiempo medio en que los había recibido, ingreso hospitalario y número de consultas a su médico y/o enfermera de atención primaria.

Análisis estadístico

Se utilizó el test de la ji cuadrado para el contraste de hipótesis entre variables cualitativas. Se consideraron niveles de significación para p< 0,05. Posteriormente, se realizó un análisis multivariante (regresión logística) en el que las variables independientes se introdujeron en dos bloques, con la técnica de exclusión escalonada (back stepwise) con un valor p de exclusión de 0,05. De esta forma, se introdujeron en primer lugar las variables sociodemográficas. A continuación, dejando fijas aquellas variables sociodemográficas que resultaron ser significativas, se probaron las variables de salud y utilización de servicios sanitarios. Se ha calculado la razón de ventaja de cada una de las variables incluida en el modelo final, así como su intervalo de confianza para el 95% de seguridad (IC 95%).

RESULTADOS

Para alcanzar el tamaño de muestra predeterminado (1.103 personas), fue preciso intentar el contacto con 1.666 personas, de las cuales 396 cumplían alguno de los criterios de exclusión establecidos: no se localizaron 265 (15,9%) (78 por errores censales y 187 por no haber nadie en el domicilio) y no fueron elegibles 131 (7,9%) (87 por cambio de domicilio, 30 por defunción y 14 por haber ingresado en residencia de tercera edad). De las 1.270 personas restantes no se pudo realizar la entrevista en 167 casos: 28 por ausencia del seleccionado tras tres intentos de contacto, 126 por rechazo y 13 por hospitalización prolongada, obteniendo finalmente una tasa de respuesta del 86,8%.

No se pudo conseguir información en el Área de Salud Mental en 14 (1,3%) casos: 8 por enfermedad del sujeto que impidió la comunicación con el entrevistador y 6 por demencia severa.

Un 56,5% (IC= 53,5-59,5) consideró que su salud mental era excelente-buena, resultando esta proporción mayor en los hombres (71,3%) que en las mujeres (46,3) (p< 0,001). No se encontraron diferencias con respecto a la edad.

Un 36,9% (34,0-39,8) contestó que su salud mental era peor que la que disfrutaba cinco años antes. Las mujeres (42,8%; p< 0,001) y los mayores de 75 años (43,5%; p< 0,001) declararon con mayor frecuencia esta situación que los varones (28,4%) y los menores de esta edad (34,5%). De la muestra analizada, el 7,9% estaba en tratamiento con medicación «para los nervios o tranquilizantes», el 8,3% con algún tipo de hipnótico y el 5,1% con ambos. El consumo de psicofármacos fue superior al de los hombres, en una proporción 2/1 (p< 0,001).

Con respecto a la presencia de síntomas psiquiátricos, evaluados mediante el SPES, en el 45,1% (IC= 42,1-58,1) no se detectaron o no fueron significativos, en el 25,6% (IC= 23,1-28,3) fueron leves, en el 22,8% (IC= 20,3-25,4) definidos y en el 6,5% (IC= 5,1-8,2) graves. En la tabla I se describen las respuestas a cada una de las preguntas del SPES, pudiéndose observar que para todas las preguntas la proporción de alteración fue superior en las mujeres.

Como se observa en la tabla II, la existencia de síntomas psiquiátricos definidos-graves fue más frecuente en mujeres (p< 0,001), en personas con bajo nivel de escolarización (p< 0,001), de clase social baja (p< 0,001), con bajos ingresos económicos (p< 0,01) y con una peor situación en recursos sociales (p< 0,01). La edad, el estado civil y el vivir solo no se relacionaron con la presencia de estos síntomas.

Con respecto a las variables de salud, se puede observar en la tabla III cómo todas las variables analizadas, excepto la hospitalización reciente, se asociaron con la existencia de síntomas definidos-graves.

La valoración en el estado de salud mental realizada por el propio sujeto, así como la valoración que hizo de la misma el informante y el entrevistador, fue significativamente distinta de la obtenida tras la aplicación del SPES (tabla IV). Igualmente hubo discrepancias entre la autopercepción del sujeto con la del informante y el entrevistador.

El análisis multivariante (tabla V) pone de manifiesto que un deterioro moderado o superior en el área de recursos sociales (razón de ventaja; IV= 2,4), el sexo femenino (RV= 1,6) y no tener estudios (RV= 1,4) son los factores sociodemográficos asociados a la presencia de síntomas psiquiátricos definidos-graves, si bien únicamente se mantiene como significativo el apoyo social cuando se añaden las variables de salud en el segundo paso de la regresión.

DISCUSION

En las personas mayores los trastornos psiquiátricos suelen pasar desapercibidos con frecuencia por considerar menos trascendentes los mismos síntomas en personas mayores que en jóvenes (25), por la confusión con los abundantes síntomas somáticos y, por último, por la dificultad que en ocasiones tienen las personas de edad de expresar adecuadamente sus sentimientos. En este trabajo hemos pretendido una aproximación a la situación en la salud mental de la población mayor de la ciudad de Córdoba y determinar los factores asociados a una mayor alteración en este área. De esta forma se pretende aumentar la información sobre las circunstancias que pueden influir en una mayor prevalencia de trastornos psiquiátricos en la población anciana.

En anteriores artículos (9-14) se han comentado los aspectos relacionados con la muestra, la metodología y los posibles sesgos de selección e información, por lo que omitiremos los comentarios referentes a estos puntos.

El porcentaje de sujetos que percibieron su salud mental como excelente-buena ­tanto en nuestro estudio como en el realizado en Vigo­ (26) ronda el 55%, siendo inferior al 68% encontrado en estudios norteamericanos (15). Esta autovaloración es significativamente mejor en los varones, no influyendo la edad (26). Por otro lado, las mujeres y también los mayores de 75 años consideraron que su salud mental había empeorado en los últimos cinco años en mayor proporción que los hombres y menores de esta edad.

La prevalencia de posibles alteraciones psiquiátricas es variable según la prueba de detección empleada y la población estudiada. Así, en nuestro país en población mayor de 15 años que consulta en los centros de salud oscila entre el 32,7% y el 41% (6, 7, 27). En los mayores de 65 años los datos son más dispares, ya que la prevalencia de probables trastornos psiquiátricos oscila entre el 36,5%y el 51,1% (26, 28, 29), y de depresión (el más frecuente de estos trastornos) entre el 4,8% y el 40% (30-40). La prevalencia del 54,9% encontrada en nuestra población es, pues, algo superior a la referida por otros autores que utilizaron una metodología distinta. La prevalencia encontrada en otros trabajos con el SPES oscila entre el 36,5% (26) y el 53% (41), si bien hay que considerar que los autores del primer estudio establecieron el punto de corte en cinco síntomas, y no cuatro como en nuestro caso.

Al igual que lo encontrado en nuestra serie, las mujeres presentan generalmente una mayor prevalencia tanto de alteraciones psiquiátricas (6, 7, 26, 27, 29) como de síntomas depresivos (32, 33, 38, 39, 42) a cualquier edad. Los datos difieren cuando se considera la prevalencia por grupos de edad, así trabajos que analizan tanto presencia de síntomas psiquiátricos en general (6, 28), como de síntomas depresivos en particular (30, 39, 42), no encuentran cambios significativos como en nuestro caso, mientras que en otros se demuestra un aumento con la edad (26, 33, 38). A diferencia de otros estudios (27-29), no hemos podido establecer diferencias en cuanto al estado civil y el hecho de vivir solo.

Dentro de las variables sociodemográficas el nivel de instrucción y el sexo, que inicialmente se asociaron a la presencia de síntomas, perdieron su significación al controlar por las variables de salud, coincidiendo con otros estudios (28, 30), manteniéndose únicamente el apoyo social como factor implicado en una peor salud mental, tal y como ya habíamos referido anteriormente (14).

En cuanto a la relación de la sintomatología psiquiátrica con las variables de salud, se mantuvo la relación en el análisis multivariante con la presencia de alteración cognitiva, la peor AES, presentar alguna enfermedad crónica, al estar tan enfermo que la persona no pudiera hacer su vida normal durante un período de más de un mes y presentar una gran limitación por los problemas de salud. De todos ellos, la relación con el déficit cognitivo ya ha sido establecida previamente (11), fundamentalmente con los síntomas depresivos (30, 32-24, 37, 39), si bien es necesario llamar la atención sobre la dificultad de discernir entre los dos síndromes.

Anteriormente se ha relacionado la presencia de alteración psiquiátrica con la existencia de enfermedad crónica (29, 33, 38). En nuestro caso esta asociación se ha mantenido, al igual que con las variables (más subjetivas) que miden la percepción de la propia salud y las consecuencias que la enfermedad, cualquiera que haya sido, han tenido para la actividad de la persona, en cuanto a tiempo y grado de limitación de su vida habitual.

Por último, la toma de psicofármacos que se situó en algo más del 20%, es superior a la recogida en otros estudios realizados en nuestro país (26, 34-35), aunque inferior con respecto a estudios de otros países europeos (46, 47) o norteamericanos (15). Todos ellos coinciden en la mayor utilización de estos fármacos por parte de las mujeres.

Como hemos podido comprobar son varios los factores que parecen asociarse de forma estrecha con la presencia de síntomas psiquiátricos y son fundamentalmente, además del apoyo social ya relacionado específicamente con la aparición de depresión (46, 48-50), variables asociadas a la presencia de enfermedad crónica y a los cambios en la forma de vida del individuo que ésta puede producir, es decir, factores que limitan la actividad normal del sujeto y que interfieren su calidad de vida, y que probablemente preceden a la clínica psiquiátrica (51), aunque hay autores que discuten esta relación (46). Es posible que en muchos casos estos síntomas aparezcan como una reacción de adaptación a la nueva situación de la persona (jubilación, deterioro cognitivo, enfermedad, soledad, etc.), pero no por ello se deben infravalorar o incluso considerar como normales, ya que su detección y tratamiento precoz puede mejorar notablemente la calidad de vida del sujeto.

AGRADECIMIENTOS

Nuestro agradecimiento a la Unidad de Estadística del Ayuntamiento de Córdoba. Igualmente, agradecemos la colaboración prestada a J. M. Aranda Lara, J. Fonseca del Pozo y M. V. Zunzunegui, por su colaboración y consejos a lo largo del desarrollo del proyecto.

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* Este proyecto ha sido subvencionado parcialmente por el Fondo de Investigación Sanitaria (FIS 94/1704) y por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (9/94). Igualmente obtuvo el premio anual de investigación de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria 1994.

Correspondencia: J. Martínez de la Iglesia. Centro de Salud «Occidente». Córdoba. Calle del Campo, 13. 14005 Córdoba.

Recibido el 5-1-98; aceptado el 23-4-98.