ORIGINAL

Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33(4):219-225

Predictores de mortalidad, deterioro funcional e ingreso hospitalario en una muestra de ancianos residentes en la comunidad

Pedro Abizanda, Carmen Luengo, Jesús López-Torres*, Pilar Sánchez*, Luis Romero y Clotilde Fernández*.

Hospital Ntra. Sra. del Perpetuo Socorro. Albacete. * Centro de Salud Zona IV de Albacete. Atención Primaria. Albacete.

RESUMEN

FUNDAMENTO: Identificar factores médicos, funcionales, mentales, socioeconómicos y demográficos predictores de mortalidad, deterioro funcional e ingreso hospitalario en una cohorte de ancianos residentes en la comunidad.

MÉTODOS: Estudio observacional de carácter longitudinal y analítico en población urbana.

SUJETOS: 142 sujetos mayores de 65 años (media 74, DE 6,56), 57,7% mujeres se incluyeron mediante muestreo aleatorio simple de la población global del área de Salud nº 4 de Albacete. Las variables predictoras incluidas fueron edad, sexo, estado civil, ingresos económicos, salud autopercibida, empleo de ayudas técnicas para la deambulación, ingreso hospitalario en el último año, nº fármacos, enfermedad crónica, puntuaciones en índice de Katz, escala de Lawton, Miniexamen cognoscitivo de Lobo (MEC), Escala de Depresión Geriátrica (GDS) y nivel de instrucción. Las variables de resultados fueron mortalidad, deterioro funcional, e ingreso hospitalario a los dos años. Se construyeron tres modelos de regresión logística utilizando el procedimiento de inclusión por pasos.

RESULTADOS: La dependencia en alguna de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y puntuaciones en el MEC indicadoras de deterioro cognitivo resultaron predictoras independientes de mortalidad a los dos años (OR 15,6; IC 95% 1,5 - 156 y OR 15,9; IC 95% 2,2 - 114,4, respectivamente) y puntuaciones en la escala GDS mayor o igual de 15 lo fueron de ingreso hospitalario (OR 4,2; IC 95% 1,1-15,7).

CONCLUSIONES: Las escalas de Katz, MEC y GDS son instrumentos útiles para predecir eventos adversos en ancianos residentes en la comunidad. Su empleo rutinario puede identificar un subgrupo de ancianos frágiles subsidiario de recibir políticas sociosanitanas preventivas y curativas.

Palabras clave

Epidemiología. Valoración geriátrica. Factores de riesgo.

Predictors of mortality functional deterioration, and hospital admission in a sample of elderly subjects residing in the community

SUMMARY

BACKGROUND: The identification of medical, functional, socioeconomic and demographic predictors of mortality, functional deterioration and institutionalization in a cohort of community resident elderly subjects.

METHODS: An observational longitudinal and analytic study.

A total of 142 subjects aged over 65 years (mean 74; SD 6.56), 57.7% females, were included by random sampling from the global population of Healthcare Catchment Area 4, Albacete. The predictors evaluated were age, sex, marital status, income, selfperceived health, technical support for ambulation, hospitalization in the past year, number of drugs, chronic disease, Katz and Lawton-Brody index scores, Cognitive Mini-Examination (CME) (Lobo) the Spanish adaptation of Folstein''s Mini-Mental State Examination, Geriatric Depression Scale (GDS) and educational level. The outcome variables were mortality, functional deterioration and hospitalization at two years. Three logistic regression models were built using the stepwise forward procedure.

RESULTS: Dependency in Activities of Daily living (ADLs) and CME scores indicative of cognitive deterioration were found to be independent predictors of mortality at two years (odds ratio OR = 15.6, 95% confidence interval 95% CI = 1,5 - 156; and OR 15,9, 95% CI = 2,2 - 114,4, respectively). GDS scores of 15 or higher were in turn predictive of hospitalization (OR = 4.2,95% CI = 1,1-15,7).

CONCLUSIONS: The Katz, CME and GDS scales are useful tools in predicting adverse events in community resident elderly subjects. Their routine use may help to identify subgroups of frail elderly persons or high-risk geriatric patients who might benefit from the implementation of specific preventive and curative sociosanitary measures.

Key words

Epidemiology. Geriatric assessment. Risk factors.

INTRODUCCION

En los últimos años, numerosos estudios realizados sobre muestras de ancianos residentes en la comunidad, han intentado encontrar factores predictores de morbimortalidad, deterioro funcional, institucionalización y consumo de recursos sanitarios y sociales, tanto formales como informales (1-12). Ello permitiría reconocer un subgrupo de ancianos de alto riesgo, también llamados frágiles, susceptible de un control sociosanitario riguroso sobre los que instaurar políticas curativas y preventivas específicas (13).

La importancia de este tema radica en que entre un 10 y un 20% de las personas mayores de 65 años (14, 15) y hasta un 46% de las mayores de 85 años (16) podrían encuadrarse dentro de este subgrupo. Sin embargo, hasta la fecha, no existe consenso sobre cuáles son los criterios que identifican la fragilidad y sobre cuáles son los instrumentos prácticos y sencillos que pueden ser aplicados por el clínico para detectar ese estado en muestras comunitarias (17).

Para la definición de anciano frágil, se han propuesto criterios médicos: padecer enfermedades crónicas e invalidantes (11, 18-21) presencia de síndromes geriátricos (18, 22), mala salud autopercibida (3, 4, 12, 23), caídas de repetición (22, 24), polifarmacia definida como consumo de tres o más fármacos, consumo de sedantes (24), ingreso hospitalario reciente o repetido (12, 25, 26) y visitas domiciliarias con frecuencia superior a una vez al mes; criterios funcionales: Dificultad para la deambulación y la movilización (6, 24), dependencia para la realización de actividades básicas de la vida diaria (ABVDs) (1-5, 10, 11, 27, 28) o la realización de las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVDs) (29); criterios mentales: deterioro cognitivo (6, 28), depresión (24); y criterios sociodemográficos: vivir solo, viudedad reciente (28), edad superior a 80 años (12, 24), sexo, escasos ingresos económicos (9), nivel de instrucción (29), presencia o ausencia de cuidador (7, 12, 28, 30) y estrés del cuidador (7, 30).

A pesar de la dificultad para especificar quién es frágil, son necesarios esfuerzos para conseguir definiciones explícitas que permitan identificar este subgrupo de ancianos.

Realizamos nuestro estudio para intentar responder a las siguientes preguntas: ¿Es posible identificar en nuestro medio una serie de factores predictores de mortalidad, deterioro funcional e ingreso hospitalario en ancianos residentes en la comunidad? ¿Podemos utilizar instrumentos de fácil aplicación que permitan detectar esa subpoblación de alto riesgo?

En definitiva, queremos conocer si una serie de factores descritos previamente son predictores en nuestro medio de una serie de eventos adversos. Investigamos las preguntas planteadas en una muestra de ancianos residentes en la comunidad en un medio urbano, seguidos de una manera prospectiva durante dos años.

SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODO

Se trata de un estudio observacional de carácter longitudinal y analítico, realizado mediante dos entrevistas en personas de 65 o más años no institucionalizadas de la Zona Básica de Salud nº 4 de Albacete. Dicha zona, de características urbanas, está situada en un barrio periférico de la ciudad, donde predomina un bajo nivel socioeconómico. Se calculó una muestra de 142 ancianos (nivel de confianza 95%, potencia 80%, proporción esperada en expuestos 26% y en no expuestos 6%, relación expuestos/no expuestos 3/1). La fracción de muestreo resultante fue del 5,2% de la población anciana, constituida por un total de 2.724 personas (12,8% de la población total). Dichas personas fueron seleccionadas mediante muestreo aleatorio simple (constante de muestreo 19), a partir del Padrón Municipal de habitantes.

Durante las entrevistas personales, realizadas en el domicilio de los ancianos por encuestadores no sanitarios previamente entrenados, se les invitó a contestar las preguntas contenidas en un cuestionario precodificado, específicamente diseñado para el estudiosas entrevistas se realizaron con el cuidador habitual del anciano. Los datos de la primera entrevista fueron recogidos durante los meses de marzo a diciembre de 1993, realizándose por segunda vez al cabo de dos años. El cuestionario recogía preguntas sobre salud percibida (muy buena, buena, regular, mala y muy mala; se consideró a efectos del análisis de datos la mala salud autopercibida como cualquiera de los tres últimos grupos), enfermedades crónicas, consumo de fármacos, datos sociodemográficos (edad, sexo, nivel de instrucción, número de convivientes y estado civil), ingresos económicos (se consideraron como «limitados» cuando fueron inferiores a 80.000 pesetas por unidad familiar y mes), hospitalización, mortalidad y escalas previamente validadas para determinar la capacidad funcional del anciano desde el punto de vista físico y psíquico. Para estudiar la capacidad física se utilizó el índice de Katz (31), valorando la independencia o dependencia en cada una de las ABVDs y considerando independiente al anciano cuando realizaba la actividad sin supervisión, dirección o asistencia personal activa. Asimismo, se midió la capacidad de realizar las AIVDs a través del índice de Lawton y Brody (32), valorando la independencia o la necesidad de pequeña/gran ayuda (incapacidad de realizar 5 o más actividades se consideró como necesidad de gran ayuda). Se analizaron funciones intelectuales (orientación, concentración y cálculo, memoria, lenguaje y construcción) mediante el Mini-Examen Cognoscitivo (MEC) (33), adaptación del Mini Mental State de Folstein (34), estandarización en nuestro medio por Lobo, et al en 1979; este test presenta una sensibilidad del 84,6% y una especificidad del 82% para pacientes médicos, objetivándose aumento de falsos positivos en circunstancias tales como deficiente escolarización, edad avanzada, enfermedad somática grave y depresión. Por todo ello es necesario utilizar en población geriátrica un punto de corte más bajo (23/24 sobre 35) (35), proporcionalmente corregido en el caso de analfabetos (19/20 sobre 35), tras eliminación de aquellos ítems que por sus características no puedan ser respondidos por éstos. La existencia de un cuadro depresivo probable se determinó a través de una traducción de la Escala de Depresión Geriátrica (Geriatric Depression Scale; GDS) de Yesavage (36), situando el punto de corte en 14/15 sobre 30 para alcanzar unos valores de sensibilidad y especificidad del 80 y 100% respectivamente.

En cuanto al análisis estadístico, se realizó un descripción de cada variable y un análisis bivariado, considerando como variables dependientes la mortalidad, el deterioro de la capacidad funcional o la hospitalización. Se utilizó la prueba ji cuadrado para la comparación de dos proporciones en grupos independientes y la prueba exacta de Fisher cuando lo exigieron las condiciones de aplicación. Con el objeto de realizar un ajuste estadístico y analizar la influencia de múltiples variables, seleccionando las que se asocian de forma independiente con mayor mortalidad, deterioro funcional u hospitalización (variables dependientes), se construyeron tres modelos de regresión logística, a través del procedimiento Logistic Regression del Sistema SPSS. Las variables se incluyeron por el procedimiento de inclusión por pasos, estimando los parámetros por el método de máxima verosimilitud.

RESULTADOS

De los 142 ancianos entrevistados inicialmente, fueron localizados al cabo de dos años 135 (95,1%) siendo la tasa de respuesta en esta ocasión del 90,8%. La edad media de la muestra fue de 74,13 (DE 6,56; rango 65-92), describiéndose el resto de las características basales en la tabla I. A lo largo del estudio fallecieron 15 ancianos (10,6%), 21 (14,8%) presentaron deterioro en su capacidad funcional determinada por la dependencia en al menos una ABVD más que en su situación basal y 17 (12%) ingresaron en el Hospital durante dicho período. Las características de estos tres grupos, así como los no localizados en la segunda encuesta se encuentran en la tabla II.

En la tabla III se muestra la relación existente entre cada una de las variables estudiadas como factores predictores y las tres variables dependientes consideradas. Al cabo de dos años, la proporción de exitus fue significativamente superior en los ancianos con dependencia para alguna de las ABVD (p< 0,001), con necesidad de gran ayuda para realizar AIVD (p< 0,01), con deterioro cognitivo (p< 0,01), con trastorno depresivo (p< 0,05) y con ingresos hospitalarios previos (p< 0,05). De otra parte, la proporción de ancianos con ingresos hospitalarios fue significativamente superior cuando los sujetos estudiados utilizaban bastones u otras ayudas técnicas (p< 0,05), cuando presentaban un probable transtorno depresivo, dependencia en alguna ABVD (p< 0,05) o necesitaban de gran ayuda en el caso de las AIVD (p< 0,05). A su vez, son variables asociadas a un empeoramiento de la capacidad funcional al cabo de dos años la edad superior a 80 años (p< 0,05) y la necesidad de gran ayuda para la realización de AIVD (p< 0,05). En los modelos de regresión logística se comprueba que la existencia de deterioro cognitivo y la situación de dependencia en ABVD constituyen predictores independientes de mortalidad al cabo de dos años. Únicamente la existencia de un probable transtorno depresivo al inicio del estudio, aparece asociada en el modelo multivariante con la hospitalización a los dos años (tabla IV)

DISCUSION

La muestra se obtuvo de una población con un porcentaje de mayores de 65 años del 12,8%, y deprimida económicamente, actualmente urbana pero originaria de un medio rural, lo que explica la elevada tasa de analfabetismo (34,5%) y los escasos ingresos económicos familiares (el 52,1% tenía unos ingresos económicos familiares menores de 80.000 pesetas al mes). Esto puede haber influido en el elevado porcentaje de casos con puntuaciones bajas en el MEC como se ha postulado por varios autores (37-39), a pesar de que introdujimos un factor de corrección en el punto de corte del test para analfabetos. La prevalencia de deterioro cognitivo en los distintos estudios en nuestro medio oscilan entre el 7,1% y el 26,5% (35, 40, 41). Los datos del extranjero oscilan entre el 12,8% y el 23% (42, 43) para el grupo de población anciana. Nuestros datos aportan un porcentaje del 17,6%, aunque no debemos caer en el error de inferir que todos ellos presentan demencia, ya que no se realizó estudio neuropsicológico ni exploraciones complementarias destinadas a tal fin, y sólo pretendimos evaluar si el MEC puede ser un test útil como marcador de fragilidad.

Un elevado porcentaje de casos presentaron puntuaciones en la escala GDS sugerentes de depresión (25,4%), dato que debe ser analizado con precaución, ya que insistimos en que la intención de nuestro trabajo no era realizar diagnóstico de depresión sino evaluar la utilidad de dicho instrumento en la detección de ancianos frágiles.

No nos sorprende que el 85,2% de la muestra refiriera padecer enfermedad crónica, ya que coincide con datos de otros autores (44). Tampoco sorprende que en el análisis bivariable y multivariante este factor no se asociara con ninguna de las variables dependientes, puesto que como describen diversos autores (17, 45), la identificación de una enfermedad crónica no especifica la severidad de la misma ni la necesidad de asistencia sanitaria y social.

Otros datos remarcables de la situación basal son el elevado porcentaje de consumidores de tres o más fármacos y la elevada tasa de salud autopercibida regular o mala, pudiendo esto último estar en relación con las pobres condiciones socioeconómicas y la elevada tasa de envejecimiento.

Centrándonos en el análisis bi y multivariado, estamos de acuerdo con otros autores en que los criterios de fragilidad deben validarse atendiendo a si son capaces de predecir eventos relevantes y no arbitrarios, como son la muerte, el uso de servicios sanitarios agudos y el empleo de cuidados de larga evolución bien en casa o en instituciones (46). Diseñamos nuestro estudio para analizar si unos factores de riesgo eran predictores de mortalidad, ingreso hospitalario como indicador de uso de servicios sanitarios agudos y progresión del deterioro funcional, no pudiendo evaluar el empleo de cuidados a largo plazo por dificultades en la recogida de datos y por el reducido tamaño muestral.

El factor de riesgo que aparece relacionado con mayor fuerza con los diferentes resultados es la dependencia funcional, medida bien a través de escalas de actividades de la vida diaria (Índice de Katz) o de las actividades instrumentales de la vida diaria (Indice de Lawton y Brody). Los sujetos con dependencia en alguna ABVD presentaron mayor mortalidad, probabilidad de ingreso hospitalario y progresión del deterioro funcional a los dos años, en los dos primeros casos con significación estadística. Al aplicar análisis de regresión logística, la dependencia en alguna ABVD resultó predictor independiente de mortalidad a los dos años, lo que unido al fácil manejo de la escala la convierte en un instrumento valioso para detectar ancianos frágiles.

Se ha postulado que la Escala de Lawton y Brody es un instrumento útil para la detección de fragilidad y de hecho, la Society of General Internal Medicine Task Force on Health Assessment, recomienda su utilización rutinaria cada dos años en ancianos sanos en la comunidad (47). En nuestro medio, el necesitar gran ayuda para realizar AIVD fue también predictor de mortalidad, deterioro funcional e ingreso hospitalario, pero al contrario que con las ABVD, al aplicar técnicas de regresión logística, no resultó predictor independiente de ninguno de los tres eventos. La situación de gran dependencia funcional medida por el índice de Katz aparece así como un mejor marcador de fragilidad que la dependencia en las AIVD medida a través de la Escala de Lawton y Brody, indicando que el primero sería el grupo que interesaría detectar en la comunidad para instaurar sobre él políticas preventivas y curativas específicas.

Otros aspectos de la capacidad funcional como son la restricción de la movilidad y los trastornos del equilibrio y la marcha se ha implicado como criterios de fragilidad (6, 24). En nuestro estudio, el empleo de bastones u otras ayudas técnicas para la deambulación sólo resultó predictor de ingreso hospitalario, por lo que nos parece más adecuado el empleo de las escalas funcionales previamente comentadas para valorar dicho estado.

Puntuaciones sugerentes de deterioro cognitivo en la escala MEC resultaron predictores independientes con gran significación estadística de mortalidad, aunque no así de deterioro funcional o ingreso hospitalario. Esta relación no está ligada al grado de analfabetismo, ya que estos últimos no presentaron mayor mortalidad que la muestra global o que los no analfabetos. Además la asociación de puntuaciones bajas en el MEC y la dependencia funcional medida por el índice de Katz resultó un potente modelo predictor de mortalidad a los dos años. Es sorprendente la ausencia de relación entre deterioro cognitivo y el deterioro funcional o el ingreso hospitalario, no obstante, el corto período de seguimiento, el tamaño muestral y la no filiación del diagnóstico de demencia ni su estadio evolutivo pueden haber sido determinantes de este hecho, ya que se ha postulado que la relación entre demencia en fases tempranas y fragilidad, permanece sin aclarar (48, 49).

Puntuaciones elevadas en la Escala GDS, sugerentes de depresión, fueron predictoras de fallecimiento e ingreso hospitalario, aunque no así de deterioro funcional. En el análisis multivariante resultó predictor independiente de ingreso hospitalario, insistiendo en la importancia que tiene a la hora de realizar valoraciones mentales en ancianos tanto la situación cognitiva como la afectiva. Diversos autores proponen como instrumento de valoración rutinario de ancianos en la comunidad una escala de depresión (47, 50-52).

Los ancianos mayores de 80 años presentaron mayor tasa de mortalidad, progresión del deterioro funcional e ingreso hospitalario que la muestra total, como era esperable, y ha sido postulado por la mayoría de los autores (50, 53). Pero la edad mayor de 80 años sólo alcanzó significación estadística en la relación bivariada con la progresión del deterioro funcional y no con la mortalidad ni ingreso hospitalario. Ello orienta a que existen otros factores con mayor fuerza que la edad a la hora de predecir dichos eventos, reforzando la idea de que la edad no es un factor patógeno «per se» y que existe un envejecimiento sano, relativamente libre de complicaciones, y otro patológico sobre el que debemos centrar los cuidados sociales y sanitarios (54).

Otros factores incluidos en nuestro estudio y propugnados como marcadores de fragilidad, no lo fueron en este caso. Así, la autopercepción de salud, el sexo, el estado civil, el número de convivientes, el consumo de fármacos, la situación económica, el nivel de instrucción o la presencia de enfermedades crónicas no resultaron predictoras.

Las principales limitaciones del trabajo son el pequeño tamaño muestral y el tiempo de seguimiento relativamente breve. Otros factores podrían haber sido incluidos en el diseño, como el presentar caídas, la sobrecarga de los cuidadores o los déficits sensoriales, por lo que pensamos que es necesaria más investigación en este campo para establecer modelos de fragilidad más sólidos.

Sin embargo, y como conclusión, nuestros datos sugieren que sólo 3 variables son predictores independientes de eventos adversos en ancianos residentes en la comunidad; la dependencia en alguna ABVD medida por el índice de Katz y el deterioro cognitivo medido mediante el MEC de Lobo, lo son de mortalidad, mientras que puntuaciones en la Escala GDS sugerentes de depresión lo son de ingreso hospitalario a los dos años. El empleo rutinario de estas escalas podrían ser de interés para detectar ancianos frágiles o de alto riesgo e instaurar así planes preventivos y curativos sociosanitarios específicos destinados a reducir los eventos adversos.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a los Doctores Mª Luisa Cremades, Mª Victoria Romero, Mª José Macián y Mª Rosa I. Navarro, la colaboración prestada para la realización de este manuscrito.

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Correspondencia: P. Abizanda Soler. Hospital Ntra. Sra. del Perpetuo Socorro. Unidad de Geriatría. Seminario, s/n. 02006 Albacete.

Recibido el 17-11-97; aceptado el 23-4-98.

Congreso luso-hispano-brasileño de Geriatría en Isla Madeira

En el Hotel Savoy de Funchal, capital de la Isla de Madeira, está proyectado celebrar un Congreso internacional luso-hispano-brasileño, bajo la presidencia de honor del Dr. D. Jose Reis, de Lisboa, siendo presidentes ejecutivos del mismo el profesor F. Cerqueira Magro, de Oporto, presidente de la Sociedad Portuguesa de Geriatría, y el Dr. Jorge Morais, Jefe del Servicio de Medicina III del Centro Hospitalario de Funchal, y vicepresidentes el profesor J. M. Ribera Casado y el Dr. Norton Sayeg, presidentes respectivamente de las sociedades española y brasileña de Geriatría y Gerontología. El Dr. Pedro de Moura Reis es Secretario General del Congreso y de la Sociedad Portuguesa de Geriatría. Más información puede solicitarse a la agencia oficial del Congreso: Top Tours. Avenida Duque de Loulé, 108, 1050 Lisboa. Fax: 315 58 73 y teléfono 315 58 85.

Está previsto un programa con muy diversos temas como: diabetes, insuficiencia cardiaca, nutrición de los ancianos, osteoporosis, hipertensión arterial en el viejo, accidente vascular cerebral, hipertrofia benigna de próstata, gastroenterología en la ancianidad, etc. El Comité Organizador admite comunicaciones y pósters. El congreso se realizará los días 23 a 25 de septiembre de 1998.