Introducción

El modelo actual de atención primaria de salud (APS) se organiza y dinamiza sobre el concepto de actividad grupal1. El resultado final de los servicios sanitarios prestados a los usuarios está condicionado en gran manera por la forma en que el ambiente de trabajo interacciona con los profesionales, que en definitiva son los que proveen el servicio.

Podemos definir el liderazgo como la capacidad de influir en un grupo para la obtención de metas2. En épocas de cambio como la actual, el liderazgo adquiere importancia crucial3. Los líderes orientan y dan confianza a los profesionales para el desarrollo de sus actividades. Aunque algunas veces influyen más en la conducta profesional otras variables individuales del trabajo y la organización4, el liderazgo actúa como una variable independiente más en el modelo global de comportamiento de la organización2.

Las relaciones entre liderazgo y ambiente de trabajo (clima organizacional) son estrechas y se establecen a diversos niveles. El liderazgo es una de las variables explicativas del ambiente laboral5, constituyendo el estilo con que se aplica uno de sus principales determinantes6. Interactúa con el clima condicionando su desarrollo y mantenimiento7,8 e influye en la autopercepción de los profesionales de su propio ambiente laboral9. Según algunos autores el liderazgo afecta a todos los aspectos del clima, determinando la conducta del directivo hasta un 65% de las variaciones ocurridas en el ambiente de trabajo10.

El liderazgo ejercido por los coordinadores de equipos de atención primaria (EAP) es clave para que exista espíritu real de equipo11,12 y conseguir que cada uno de los profesionales haga suyos los objetivos generales. Para alcanzar este objetivo todo el EAP debe participar en la discusión de estrategias y prioridades, así como en la organización y diseño de las actividades13. El impacto que puede tener la conducta del líder es lógico que se relacione con el estilo con que la desarrolla, así como su efectividad teórica, determinando un liderazgo adecuado el éxito o fracaso de la organización14.

Se ha intentado definir y evaluar el impacto del liderazgo a través de 3 tipos básicos de teorías2. Por una parte, las teorías centradas en el análisis de rasgos y conducta del líder han fracasado al intentar correlacionarse con el desempeño del grupo2,15,16, ofreciendo un punto de vista excesivamente simplista17. Por otra, las teorías de contingencia, que obtienen mejores resultados empíricos18. Éstas tienen en cuenta los factores situacionales para relacionar el estilo de liderazgo con los resultados obtenidos y analizan la efectividad del líder valorando su capacidad de adaptación al ambiente de trabajo. La teoría del liderazgo situacional de Hersey y Blanchard19, una de las más representativas de las que se basan en teorías de contingencia, tiene el gran atractivo y originalidad de valorar la efectividad del líder en función de la madurez de los subordinados para el desempeño de tareas. Desde el punto de vista conceptual tiene una solidez importante19.

El objetivo principal de nuestro estudio fue describir el estilo y efectividad del liderazgo de los coordinadores médicos y de enfermería de los EAP de la Comunidad Autónoma de Murcia, según el modelo de liderazgo situacional de Hersey y Blanchard, y, complementariamente, analizar la interrelación entre el liderazgo de los coordinadores y el ambiente de trabajo en los mismos EAP.

Material y método

Se realizó un estudio descriptivo y transversal, a partir de la cumplimentación de un cuestionario autoadministrado, que valora las características del liderazgo en los coordinadores de EAP de la Comunidad Autónoma de Murcia. Forma parte de un estudio más global que analiza también el clima organizacional, aspectos estructurales objetivos de los EAP y valoraciones subjetivas de los profesionales, por medio de otros 3 cuestionarios.

Cuestionarios

El cuestionario de liderazgo situacional de Hersey y Blanchard19 plantea 12 posibles situaciones con las que se puede enfrentar un profesional al gestionar recursos humanos. Cada situación tiene 4 posibles respuestas correspondientes a estilos diferentes en la forma de dirigir, según el interés del coordinador por las relaciones personales o el desarrollo de tarea. El cuestionario valora el predominio de uno u otro estilo en la persona a la que se le realiza y su efectividad teórica19. Los estilos son:

­ Ordenar (gran orientación a la tarea o productividad y poca a las relaciones interpersonales). El líder define los roles y dice a las personas cuándo, cómo y qué cosa hacer. Se pone de relieve un comportamiento directivo.

­ Persuadir (gran orientación a la tarea y también a las relaciones interpersonales). El líder tiene un comportamiento que es a la vez directivo y de apoyo.

­ Participar (poca orientación a la productividad y gran orientación a las relaciones interpersonales). El líder y el grupo participan en la toma de decisiones, siendo la función principal del líder facilitar y comunicar.

­ Delegar (poca orientación tanto a productividad como a relaciones interpersonales). El líder proporciona poca orientación y apoyo, dejando que el grupo funcione por sí mismo.

Otro componente de la teoría es la definición de 4 etapas de madurez de los seguidores. Se habla de madurez para designar la capacidad de realizar las tareas y el deseo de las personas de asumir la responsabilidad de dirigir su propio comportamiento. Sobre esta base, el cuestionario valora la efectividad teórica del coordinador. Para ello parte de la hipótesis de que, según la madurez del equipo a dirigir (lo que viene determinado por el planteamiento de cada una de las 12 preguntas del cuestionario), hay uno de los 4 estilos más adecuado como conducta del líder. Este cuestionario ha sido validado y utilizado en ámbitos académicos desde su construcción19-22, existiendo una versión en castellano que fue la adaptada y utilizada en nuestro estudio.

Para la valoración del ambiente de trabajo se utilizó otro cuestionario23 previamente adaptado y validado para nuestro estudio. Los resultados obtenidos de la aplicación del mismo ya han sido comunicados previamente24. A efectos de este estudio se utilizarán estos resultados para comprobar su relación con la efectividad del liderazgo y el estilo con que se desarrolla. El cuestionario para la valoración del ambiente de trabajo consta de 24 ítems que se contestan a través de escalas de Likert y que valora aspectos relacionados con el clima organizacional, tanto de forma global como con 3 dimensiones del mismo (cooperación, cohesión y trabajo en equipo).

Empleamos otro cuestionario de elaboración propia sobre valoraciones subjetivas de los profesionales, cumplimentado simultáneamente por el personal de los centros sobre cuestiones como: sensación de agobio que le producía el trabajo a los profesionales, satisfacción con infraestructura, equipamiento y organización del EAP y percepción de calidad asistencial desarrollada. Estas variables se puntuaban entre 1 y 10 de menos a más según la percepción del profesional sobre su propio EAP.

Desarrollo del estudio

Se realizó una prueba piloto del cuestionario en 3 EAP docentes. Se inquirió acerca de su comprensibilidad, ofreciendo la posibilidad de sugerir cambios que lo mejoraran. Las sugerencias se incorporaron al cuestionario definitivo. Éste se ofreció para su cumplimentación a todos los coordinadores médicos y de enfermería de los EAP de la Región de Murcia. Se contactó con un responsable por EAP que actuaba como nexo de unión entre el equipo investigador y los profesionales. Este responsable daba una carta informativa del estudio y de presentación del equipo investigador, pidiendo la contestación al mismo. Se encargaba también de realizar recordatorios verbales y recoger los cuestionarios cumplimentados tras un plazo máximo de 30 días.

Variables

Además de los resultados del cuestionario, se analizaron otras variables independientes como: edad y género, profesión, años de funcionamiento del EAP, años de ejercicio del profesional, ubicación (urbano o rural) y acreditación o no para la docencia. Los resultados obtenidos con el cuestionario en relación a la efectividad teórica del liderazgo y el estilo predominante se contrastaron con variables extraídas de los dos cuestionarios de clima organizacional y valoraciones subjetivas sobre estructura y funcionamiento del EAP.

Análisis

Individualmente se valora el estilo de liderazgo y la efectividad del mismo. El estilo de liderazgo se determina en función del número de respuestas correspondientes a cada uno de los 4 estilos, para identificar el «estilo predominante» (ordenar, persuadir, participar, delegar). El rango de valores posible para cada estilo es de 0-12. Para la efectividad del liderazgo, la puntuación oscila entre +24 y ­24, dependiendo del grado de adaptación a las diversas situaciones que plantea el cuestionario, de forma que se adopte o no el «estilo» que más convenga a cada situación.

Agrupando los valores obtenidos para cada coordinador que contestó al cuestionario, se realizaron estudios descriptivos a través de medias y desviaciones estándar de los 4 estilos y efectividad del liderazgo para caracterizar a los coordinadores y directores de enfermería como grupo. Se analizó la relación entre la efectividad del liderazgo con la edad y las valoraciones subjetivas (agobio, satisfacción, calidad) de los profesionales de los centros, a través del coeficiente de correlación lineal de Pearson. Por medio de la t de Student se valoró la relación entre la efectividad media del liderazgo con profesión, género y acreditación para la docencia.

Para comprobar la relación existente entre la efectividad teórica del liderazgo y el ambiente de trabajo, elaboramos otra base de datos diferente en la que se analizaron de forma global los resultados correspondientes a cada uno de los 29 equipos de atención primaria. Utilizamos correlaciones de Spearman para contrastar los valores de efectividad del liderazgo obtenidos para coordinadores médicos y de enfermería con la autopercepción del ambiente de trabajo, tanto de forma global como para los diferentes profesionales (médicos, enfermería y administrativos).

Para el análisis de la relación entre los estilos de liderazgo y el ambiente de trabajo utilizamos 2 métodos. Aunque no hay un estilo de liderazgo mejor25,26, el ambiente de trabajo más positivo se produce, en teoría al menos, cuando predomina el estilo participativo. Comparamos en 2 grupos los equipos en que predominaba este estilo y los equipos en que lo hacían los demás. Utilizamos para este contraste el test U de Mann-Withney. Otro análisis se realizó utilizando 3 grupos: equipos donde predominaba el estilo persuasivo, participativo y aquellos en que no predominaba ninguno de los dos anteriores. Para su estudio empleamos el test de Kruskal-Wallis.

Resultados

Contestaron al cuestionario 24 coordinadores médicos (tasa de respuesta, 85,7%) y 27 de enfermería (tasa de respuesta, 93,1%) pertenecientes a 29 EAP. Un 67,4% eran varones y el 32,6, mujeres. Veinticuatro coordinadores (41,7%) pertenecían a EAP urbanos y 10 (19,6%) a EAP acreditados para la docencia.

Los resultados globales obtenidos al analizar los estilos de coordinación fueron: para el persuasivo 5,05 (DE, 1,25) y para el participativo 4,74 (DE, 1,76). El directivo obtuvo valores de 1,2 (DE, 1,11) y el delegativo 0,34 (DE, 0,68). No hubo diferencias entre los coordinadores médicos y de enfermería al analizar el predominio de estilos (tabla 1).

La efectividad del liderazgo tuvo un resultado global de 8,38 (DE, 4,67) puntos. La puntuación individual (rango entre ­24 a +24) estuvo entre un máximo de +17 y un mínimo de ­1. Al correlacionarla con edad, valoración estructural subjetiva, años de ejercicio profesional y de funcionamiento del EAP no encontramos asociación. Tampoco hubo diferencias en el análisis de la efectividad según género, ubicación y acreditación para la docencia. Sin embargo, al comparar la efectividad del liderazgo según profesión, comprobamos valores para los coordinadores médicos de 6,27 (DE, 4,38) y para los de enfermería de 10,5 (DE, 4,38). Estas diferencias fueron significativas, con una p<0,002 (tabla 1).

Las correlaciones obtenidas al relacionar la efectividad teórica del liderazgo y los resultados del cuestionario de valoraciones subjetivas (agobio, calidad asistencial percibida o satisfacción del profesional) de los profesionales no presentaron asociaciones significativas.

Las correlaciones entre efectividad de liderazgo y clima organizacional pueden observarse en la tabla 2. Comprobamos que la efectividad teórica del liderazgo de los coordinadores médicos se asoció con el ambiente de trabajo global y médico, así como con sus dimensiones. El estudio por colectivos profesionales no mostró una relación significativa con el ambiente de trabajo de enfermería o administrativo, aunque sí lo hacía con algunas dimensiones de los mismos. La efectividad del liderazgo de enfermería evidenció un patrón de correlaciones similar al médico en relación al colectivo de enfermería o administrativos, aunque a diferencia del liderazgo médico sí había correlación significativa con el ambiente médico.

No se detectó asociación entre los diferentes estilos de liderazgo y el ambiente de trabajo (tablas 3 y 4).

Discusión

En nuestro estudio, destaca en primer lugar la elevada tasa de respuesta alcanzada, mayor que la de otros estudios20-22. Los coordinadores parece que asumen su función de guía de los trabajadores y consideran el liderazgo como parte fundamental de su rol profesional.

La teoría de Hersey y Blanchard, que hemos empleado en nuestro estudio, aunque ha sido cuestionada desde el punto de vista teórico por algún autor27, es ampliamente aceptada y tiene un fuerte atractivo intuitivo. Está introducida de forma rutinaria en el currículo de institutos de gestión28 y es reconocida por algunos autores como la mejor herramienta disponible para la enseñanza del liderazgo29. Introduce la madurez del grupo para valorar la efectividad del liderazgo. Parte del supuesto de que es el grupo el que acepta o rechaza al líder y sus acciones determinan la efectividad. Reconoce explícitamente que la capacidad y motivación de los profesionales condiciona el éxito del líder en cuanto a los resultados alcanzados, siendo necesario que quien dirige, conozca y adapte su actuación a las diversas situaciones19. El responsable de cualquier grupo humano debe adaptarse no sólo a la finalidad del mismo, sino también a las características y capacidades de sus miembros y al momento y entorno histórico en que ejerce su función30.

Hay estudios que avalan su validez empírica20,21, aunque algunos de ellos presentan limitaciones en el diseño (número de casos, autovaloraciones...). Si bien no hay investigaciones que la rechacen claramente, parece que harían falta más estudios para confirmar de forma categórica su validez. Entre las conclusiones del estudio de Hambleton, cabe destacar que cuando se aplica correctamente la teoría, el grupo desarrolla más trabajo de acuerdo con los objetivos de la organización20. Otro aspecto de interés lo constituye la mayor capacidad de predicción de la teoría para los grupos de madurez baja o intermedia. Según Vecchio, los trabajadores de alta madurez podrían no necesitar supervisión, más que un estilo concreto de ésta21.

Es de destacar en nuestro estudio la relación detectada entre efectividad del liderazgo y ambiente de trabajo, lo cual apuntaría a la validez de los datos de efectividad que aporta el cuestionario. Este resultado está avalado por la relación que otros autores establecen entre el resultado (producto) del liderazgo y el clima generado en estas organizaciones6-8. Por otra parte, aunque en teoría la manera en que los líderes guían a sus seguidores (estilos) se relaciona con el ambiente6, en nuestro caso no ocurre así. Una posible explicación podría radicar en el limitado número de casos analizados, que junto al mayoritario predominio de 2 estilos condicionaría una escasa variabilidad que dificultaría la detección de diferencias en el clima. A diferencia de otros estudios que relacionan un mejor liderazgo con mayor satisfacción de los profesionales7,31, en nuestro caso no encontramos resultados en esta línea.

Al analizar los estilos predominantes, encontramos que los más frecuentes son el persuasivo y participativo, tal y como ocurre en otros estudios que utilizan el mismo modelo teórico22,28,32-35. Estos estilos son los más adecuados cuando los trabajadores tienen una madurez intermedia19, circunstancia que probablemente concurre en nuestros EAP, que llevan en funcionamiento un promedio de 5 años24. Aunque según Vecchio los resultados obtenidos por el estilo delegativo no son de interés21, es de destacar el valor tan bajo obtenido para un estilo, que sería el más adecuado cuando la madurez de los profesionales es alta. Teóricamente en los EAP se debería dar un alto grado de autonomía en la toma de decisiones de los profesionales36, ejerciéndose una dirección de menor control, en consonancia con este estilo, que debería tener mayor peso28. En trabajos profesionales, el método participativo tiene sus limitaciones y no puede usarse como único sistema de coordinación y motivación37. No detectamos diferencias entre los coordinadores médicos y de enfermería en cuanto al predominio de uno u otro estilo.

Llama la atención la cifra de efectividad alcanzada. Sólo encontramos el caso de un coordinador que puntuara en negativo, mientras que la media hallada estaba por encima de 8 puntos. La variabilidad de la puntuación de efectividad teórica fue importante, traduciendo niveles muy diversos de adaptación a diversas situaciones entre los coordinadores de nuestros centros. A propósito de la efectividad, cabe aclarar que mayor efectividad significa más adaptabilidad y que es la madurez del grupo la que determina el tipo de liderazgo más efectivo en cada situación concreta. A medida que el grupo alcanza niveles más elevados de madurez, el líder adapta su conducta, tanto disminuyendo su control sobre las actividades como sobre las relaciones interpersonales.

Circunstancias como edad o género de los profesionales, años de funcionamiento del EAP o acreditación para la docencia no influyeron en la capacidad teórica de los líderes para conseguir un producto de su gestión eficiente. Podríamos pensar que el hecho de ser una muestra pequeña condiciona estos resultados. Sin embargo, la profesión del coordinador sí influyó en la efectividad teórica (adaptabilidad potencial a diversas situaciones de madurez del equipo), siendo mayor para los coordinadores de enfermería, traduciendo en este colectivo una superior tendencia a acoplarse a las situaciones cotidianas del grupo.

En cuanto a otros estudios sobre liderazgo realizados en nuestro medio11,12, no hemos encontrado ninguno que valore la adaptabilidad, centrándose más en la descripción del estilo. Detectan valores muy discordantes hallando que el liderazgo es quizás una variable de equipo. El liderazgo adecuado iría a favor de las variables de buen clima11 y satisfacción de los profesionales31.

Como limitaciones del estudio, puede apuntarse que sólo se han estudiado los líderes formales, habiendo con seguridad en los EAP liderazgos informales con mucha más repercusión sobre el funcionamiento del mismo37. Es evidente que no siempre los coordinadores son aceptados como líderes por el EAP11. Por otra parte, se valora la autopercepción del líder formal que puede estar distorsionada38. Estudios posteriores deben plantearse la posibilidad de analizar el liderazgo desde la percepción de todos los profesionales del EAP, tal como se hace en otras investigaciones11. Por último, hubiera sido de interés haber podido medir el grado de madurez de cada equipo, para ver si hay o no correspondencia con el estilo de sus coordinadores. Sin embargo, aún no se ha desarrollado el instrumento necesario para esta medición.

Como conclusiones del estudio podríamos decir que:

­ La efectividad teórica (capacidad de adaptación de estilos) de los coordinadores de EAP de la Comunidad Autónoma de Murcia es medianamente alta.

­ La efectividad potencial es superior entre los coordinadores de enfermería.

­ Los estilos más prevalentes son el persuasivo y participativo, que son los más eficaces en EAP de madurez intermedia. La poca presencia de los estilos «delegar» y «ordenar» hace pensar en la existencia potencial de problemas de coordinación en equipos muy evolucionados y en los inmaduros.

­ La efectividad teórica del liderazgo, medida con el cuestionario empleado, se asocia de forma significativa y positiva con un mejor ambiente laboral.