Susana Brignoni Psicóloga. Psicoanalista. Coordinadora del SAR
Sufrimiento y diagnóstico
• “No quiero que el dolor del corazón me llegue al cerebro”, escribe una joven en El libro de Radio Nikosia(1), aceptando una prescripción de la medicación acorde con un diagnóstico que no evitaba que el dolor se filtrara por distintos recovecos de su mente. “Si estoy viva –agregaba–, es por los profesionales del diálogo”, aunque eso no excluía que continuara, necesariamente, con sus medicamentos.
• Otra adolescente, que vive en un Centro residencial de acción educativa (CRAE), obsesionada de manera enfermiza con el amor que suponía por parte de un compañero de clase, comenzó un hostigamiento y acoso que la llevó a estados de agitación y agresividad de alto riesgo. Al cabo de la primera semana de tomar medicación confesaba que no le gustaba la sensación de sentir menos, que a ella le gustaba sentir intensamente. Su tutora le comenta que sentir intensamente la había puesto a las puertas de la locura y que tal vez convenía detenerse. Había sido diagnosticada según el DSM-IV de esquizofrenia. Los educadores no sabían muy bien qué hacer con este diagnóstico.
¿Cómo acoger este sufrimiento en un mundo, como lo define Silvia Fendrik(2), en el que el sujeto se desvanece alrededor de la promesa de que habría respuestas para todo; en el que el saber se sustituye por la información; en el que la falta es reemplazada por la completud; en el que la búsqueda de la respuesta implica un “ya”; en el que lo singular de la diferencia se desplaza hacia la repetición de lo idéntico? ¿Cómo dar respuesta a este malestar, a este padecer desde un modelo, el del DSM, que considera los signos supuestamente “objetivos” como datos inequívocos?
La compañía del diagnóstico
En la actualidad cada niño que atendemos viene con un diagnóstico bajo el brazo. Pero no se trata de cualquier diagnóstico. Se trata del diagnóstico entendido como una nomenclatura. “Nomenclaturas” muchas de ellas relacionadas con el carácter neuroquímico de la afección. Unas nomenclaturas que se muestran eficaces a la hora de habitar los distintos ámbitos en los que los niños y los adolescentes se sitúan: las escuelas, los juzgados, los EAIA, las familias, los dispositivos de salud mental, lo social en general.
Tal vez ese desborde en los distintos ámbitos es lo que adquiere el carácter de Abuso. Abusar del diagnóstico no es más que hacer un mal uso de él: es el uso marcado por el exceso y el intento de clasificar como desviadas de las normas nuestras conductas “inesperadas”. Es una vía de simplificación de aquello que es verdaderamente complejo. Se trata de la condición humana. Los niños y adolescentes se incluyen en ella: tienen sentimientos, sienten placer, también odian, tienen sexualidad, dudas, curiosidad, síntomas, se relacionan bien y mal con los demás, tienen deseos y dificultad para sostenerlos, expectativas e incluso anhelos de muerte. La infancia está en riesgo si ante la complejidad de su existencia respondemos bajo formas simplificadas que estigmatizan sus comportamientos.
Des-preparación
Mi hipótesis, para comenzar, es que trabajar con personas exige a los profesionales un ejercicio, cada vez, de DES-PREPARACIÓN: es decir es un trabajo que pide por parte del profesional cierta privación: implica descargarnos de los sistemas de clasificación prehechos. Vemos que en el descargarnos hay una pérdida, pero también un aligerarnos de una carga que hoy día tiene la particularidad de convertir, en una progresión importante a cada vez más personas, en “enfermos mentales”. Esta es, hay que señalarlo, una curiosa paradoja: a más avances en la farmacología, mayor presencia de la enfermedad mental. ¡¡¡Esto tiene que llamar nuestra atención!!!
• “Queremos saber si está viniendo a tratamiento y cuál es el diagnóstico”. Estas dos preguntas eran las que, durante un tiempo, inauguraban las sesiones con unos equipos de SSAP con los que me reúno para hablar de los casos que derivan al CSMIJ, acerca de las dificultades que tienen los adolescentes para llegar a ser atendidos o de cómo hacer con aquellos que se niegan a salir de casa. A pesar de ser situaciones repetidas, estas no dejaban de provocarme cada vez; una definitiva sorpresa porque ya no se pregunta por lo que le pasa al niño o por cómo está. Directamente se pregunta por el diagnóstico. Pero ¿para qué sirve saber el diagnóstico nosológico? ¿Qué se quiere saber en realidad? ¿En qué ese saber, esa nomenclatura, ayudan a trabajar? Esta es la cuestión que me orienta cuando trabajo con equipos de diversos ámbitos: pensar qué parte del trabajo de conversación que establecemos puede ayudarnos a superar un impasse, un obstáculo en nuestra práctica.
• Melody es una niña de 10 años de la que me hablan cuando ya hace 8 meses que vive en un CRAE(3). No es la primera vez que vive en uno, junto con sus hermanos. Es la segunda de 5 hermanos y su vida hasta el momento ha estado determinada por la itinerancia de una madre precaria. Lo que motiva la necesidad de hablar de ella en la reunión de Soporte Técnico(4) es que desde su entrada al CRAE los educadores no encuentran el modo de dominar ni modificar las respuestas explosivas de Melody. Destacan de ella que se enfrenta en cualquier situación y ante cualquier persona, sin distinción, planteando una relación simétrica y hostil con los adultos. Encuentran que no tiene para nada claro los límites. Viene precedida de un diagnóstico de trastorno oposicionista desafiante, el nombre que el DSM-IV pone a aquellas conductas que todo su entorno puede observar (se encoleriza, discute, desafía y acusa a otros de sus errores y de sus malos comportamientos). Pero ¿a qué se opone Melody con tanto ahínco y qué barreras desafía? No encontramos, sin duda, respuesta en el manual.
Entonces, preguntar cuál es el diagnóstico o definir a un sujeto como oposicionista desafiante ¿qué nos está indicando?, ¿quién o qué pide el diagnóstico?
Sin duda este pedido nos indica que el hecho de poner un nombre produce, frecuentemente, un efecto de tranquilidad. Pero hay que decir que, al menos, en los equipos con los que trabajo (SSAP, CRAE o EAIA) ese efecto de tranquilidad tiene un breve lapso; sin embargo, a veces el nombre puesto tiene por el contrario un largo alcance, deja marcas que pueden ser indelebles.
Pero ¿se trata del diagnóstico o de una forma de diagnosticar actual que implica una cierta ligereza? ¿Es, en realidad, el diagnóstico del sujeto que atendemos un nombre, una etiqueta que puede localizarse en un manual generando amplias poblaciones de TDAH, o más actual aún de TEA, o se trata de otra cosa?
Diagnosticar es un arte
Me parece importante que pensemos en ello. Diré que diagnosticar es un arte que supone una temporalidad compleja y que no consiste, solo, en poner un nombre. Diagnosticar supone la apertura de un proceso. Para seguir este proceso es necesario poner la urgencia a distancia para poder soportar que no haya una conclusión inmediata. ¿Por qué es un proceso? Porque cuando trabajamos con personas hay una tensión que es estructural. Entre taxomanía diagnóstica y realidad clínica hay una hiancia, hay algo que no encaja perfectamente, y es en ese espacio donde todo no encaja, en ese espacio descompletado donde los chicos con los que trabajamos pueden intentar decir lo que será su propio diagnóstico y ofrecernos la posibilidad de hacer un buen uso de él.
Rotular, en cambio, implica fijar algo de manera estática, es un riesgo que corremos en todo proceso diagnóstico, pero del que deberíamos estar advertidos para alejarnos de él.
Hacer un diagnóstico en la infancia implica tener en cuenta un sinnúmero de relaciones: la relación del niño con su familia, la relación del niño con sus tutores, la relación del niño con su terapeuta, con el discurso que lo rodea, la relación del terapeuta con su época, con el contexto social en el que están todos inmersos, la relación con el saber, y principalmente implica tener en cuenta la relación que tienen con su sufrimiento.
Es por eso que el diagnóstico en la infancia se hace hablando y escuchando al niño, pero no solo de este modo. Hay que escuchar los múltiples discursos que hablan de él teniendo en cuenta que siempre puede haber puntos ciegos en el discurso clínico, que pueden ser tratados en la articulación con los demás. Tal vez por eso no creo que pueda pensarse el diagnóstico en la soledad de un despacho. Para hacer un diagnóstico también hay que hacer un trabajo de correlación y de separación entre lo que el niño hace y dice en sesión y lo que los otros dicen de él.
Pero principalmente tenemos que preguntarnos si dejamos hablar a sus historias, si abrimos un hueco a sus narraciones, si tenemos en cuenta que la historia vivida es en realidad, siempre, la historia narrada y que eso tiene que volvernos prudentes respecto a los nombres que damos.
Diagnosticar no es rotular, aunque en algún momento sea necesario poner un nombre. Pero ese nombre tiene que surgir de un proceso en el que lo que está en juego es, en cierto modo, comprender cómo piensa y siente el sujeto ante su entorno, pero principalmente frente a ese padecimiento que lo habita.
Para concluir
Retomo, entonces, para concluir, el caso de la chica con diagnóstico de esquizofrenia. En las sesiones de trabajo conjunto con los educadores, dejamos a un costado el diagnóstico que siempre produce un poco de miedo y empezamos a hablar sobre la chica. Construimos, entonces, una nueva forma de nombrar lo que a esta chica le ocurría: se trataba de una enferma de la pasión, que era lo que ella misma captaba finamente. Lo que ella notaba, muy claramente, que la medicación le escatimaba. Lo que le daba la sensación de estar viva… Pero tal vez se trataba de un “demasiado viva” que ella misma no podía regular. La cuestión que allí aparecía era la de que nuestro trabajo tenía que ser el de “contradecir esta tendencia”, sin perder de vista que el sentimiento de la vida para esta chica estaba encarnado en esa pasión.
En resumen, nombrar más allá de la clasificación, a partir de lo que cada niño o adolescente nos muestra sobre su propia manera de funcionar nos permite usar aquello que descubrimos a favor de nuestras propias invenciones. Entonces finalizo con una pregunta: ¿es el buen uso de los espacios imprescindibles para la conversación entre los distintos profesionales un modo de ir a la contra y de tratar la tentación por el abuso? Por mi parte la respuesta es afirmativa, dado que la conversación implica que cada uno de los que participan pueda ser interrogado por el saber del otro. Descompletado así el saber, damos lugar a un espacio y un tiempo donde el proceso diagnóstico puede realizarse.
Notas
(1) AA.VV. (2005): El libro de Radio Nikosia. Voces que hablan desde la locura. Editorial Gedisa. Barcelona.
(2) AA.VV. (2011): El libro negro de la psicopatología contemporánea. Siglo XXI. México.
(3) CRAE: Centro Residencial de Acción Educativa: lugar en el que viven los niños y niñas tutelados.
(4) La reunión de Soporte Técnico es una reunión de construcción de casos.
