El tratamiento intensivo de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) reduce la hemoglobina glucosilada (HbA1C) y el número de complicaciones relacionadas con la diabetes1,2. El aumento en la frecuencia de hipoglucemias inadvertidas y sintomáticas limita conseguir valores normales de glucosa en muchos pacientes3–5. El desarrollo tecnológico permitió la aparición de tratamientos con infusores subcutáneos continuos de insulina (ISCI) y la monitorización continua de glucosa en tiempo real (MCG-TR), que ofrecen tratamientos más flexibles con insulina y más información sobre los valores de glucosa6,7.

De esta forma, el tratamiento con ISCI de pacientes seleccionados con DM1 se está convirtiendo en una actividad habitual en las consultas de endocrinología8,9. Este tipo de tratamiento ha demostrado mejorar la calidad de vida relacionada con la diabetes (CVRD), una reducción mayor del número de hipoglucemias y un mejor control glucémico que las pautas con múltiples dosis de insulina (MDI)10–13.

Por otro lado, la MCG-TR ha revolucionado el tratamiento y los cuidados de las personas con DM1. La utilización de la MCG-TR reduce de modo significativo las cifras de HbA1C y el tiempo de exposición a hipoglucemias, aunque sus resultados se ven influidos en los estudios clínicos por el tiempo de uso de la MCG-TR, obteniéndose los mejores efectos con frecuencias de uso superiores al 60-70%14,15.

Por lo tanto, la adición de la MCG-TR a un sistema ISCI permite mejorar el control metabólico de los pacientes con DM1, estando sus beneficios igualmente relacionados con el tiempo de utilización de la MCG-TR16–19.

Sin embargo, no disponemos de información sobre los beneficios de los sistemas duales fuera de ensayos clínicos, con una adherencia real y fuera de protocolos hacia la MCGTR.

El objetivo de este estudio fue valorar los resultados glucémicos y los cambios en la CVRD asociados al uso de dispositivos duales en pacientes con DM1 en la actividad clínica habitual.

Se trata de un estudio prospectivo y descriptivo, realizado en la consulta monográfica ISCI-MCG del Hospital La Mancha-Centro de Alcázar de San Juan. Se realizó un seguimiento clínico de 12 meses de duración, durante el período de enero 2007-agosto 2010, a los pacientes con DM1 que iniciaban por primera vez un tratamiento dual con Paradigm Real Time 722® (PRT-722, Medtronic Inc.), mediante visitas clínicas o telemáticas regulares, con una frecuencia semanal durante el primer mes, quincenal durante el primer trimestre, mensual durante los 3 meses siguientes y, posteriormente, trimestral hasta concluir el primer año. En las consultas telemáticas los pacientes recibían un correo electrónico con la valoración y las recomendaciones sobre los datos que descargaban previamente desde su PRT-722 y glucómetro Optium Xceed® (Abbot Laboratories SA) mediante CareLink USB® (Medtronic Inc.) y cable USB Optium® (Abbot Laboratories SA), respectivamente, en la web CareLink Personal® (https://carelink.minimed.com/patient/entry.jsp?bhcp=1; Medtronic Inc.), y contaban con la posibilidad de realizar comentarios adicionales a su descarga mediante correo electrónico. Las consultas telemáticas se realizaron en función del acceso a internet, conocimiento de nuevas tecnologías y comodidad de cada paciente. Además, los pacientes tenían la libertad de realizar consultas de este tipo, a excepción de las visitas del primer mes y las trimestrales, que fueron presenciales. No se duplicaron consultas telemáticas con presenciales. Todos los pacientes recibieron un completo programa educativo específico sobre su enfermedad y el manejo de sistemas duales por las enfermeras educadoras en diabetes. Se realizó una MCG durante 5 días mediante el sistema CGMS Gold® (Medtronic Inc.) en todos los casos. El uso de la MCG-TR con el sistema PRT-722 se recomendó positivamente de manera uniforme a todos los pacientes, quienes dispusieron libremente de su uso, sin que se exigiera en ningún momento un mínimo de adherencia a esta parte del tratamiento. En todos los casos se inició el sistema de MCG-TR durante el primer mes de tratamiento con el sistema ISCI.

Los criterios de inicio del tratamiento ISCI siguieron las recomendaciones recogidas en BOE núm. 68 (19 de marzo de 2004) para la selección de pacientes susceptibles de indicación de ISCI.

Las variables recogidas fueron: demográficas, tiempo de evolución de DM1, peso, dosis media diaria de insulina, número de autocontroles, glucemia media capilar, frecuencia de uso de MCG-TR, glucemia media intersticial, área bajo la curva en hiperglucemia (ABCH), área bajo la curva en hipoglucemia (ABCh), HbA1C, número de hipoglucemias graves (encuesta retrospectiva), CVRD (puntuación cuestionario Es-QOL). Para ello, utilizamos las historias clínicas, junto a la información obtenida de la descarga de los dispositivos duales a través del software CarelinkPro® (Medtronic Inc.) en consulta o vía telemática con la información de las 12 semanas previas a cada visita médica.

Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación típica, y las categóricas, en porcentajes. Analizamos la diferencia entre las medias mediante las pruebas de Wilcoxon y Friedman para muestras relacionadas, estableciendo la significación estadística en p < 0,05. Utilizamos el paquete informático SPSS (v 11.5) para el análisis estadístico.

Se realizó el seguimiento de 24 pacientes, 15 mujeres y 9 varones, con una edad media de 33,6 años (intervalo, 17–60 años) y tiempo de evolución de DM1 de 15,5 ± 9,5 años. Los motivos más frecuentes para iniciar el nuevo tratamiento fueron: mal control metabólico (45,8%), control preconcepcional o concepcional (20,8%) y amplia variabilidad glucémica (16,7%), aunque todos los pacientes reunían más de una indicación para la prescripción del tratamiento.

Ningún individuo suspendió el tratamiento ISCI durante el seguimiento, aunque la frecuencia de uso de la MCG fue del 20 ± 10,7% a los 3 meses y del 20,2 ± 13,1% a los 12 meses. Por otro lado, no se informó de complicaciones metabólicas graves (cetoacidosis diabética), asistencia en servicios de urgencias, ingresos hospitalarios ni otros efectos adversos relacionados con el uso de los dispositivos.

En el presente estudio, detectamos una reducción de los valores de HbA1C, un número menor de hipoglucemias graves y una mejora de la CVRD en pacientes con DM1 tras año de tratamiento con ISCI, con una frecuencia de utilización de MCG-TR del 20% mediante el dispositivo dual PRT-722.

Al tratarse de un estudio observacional en el que describimos el seguimiento de una serie de pacientes —y no de un estudio de intervención aleatorizado en el que se compare el efecto de la MCG-TR añadida o no a un tratamiento ISCI—, no podemos distinguir los resultados del sistema ISCI de los propios de la MCG-TR, por lo que hay que considerar a ambos de manera global. Aunque, desde otro punto de vista, nos permite observar los beneficios de manera conjunta y por primera vez, tal como se observaron en la práctica clínica habitual.

La utilización de la MCG-TR en adición a un sistema ISCI permite mejorar el control metabólico sin necesidad de incrementar la cantidad de tiempo en hipoglucemia en pacientes con DM116,17. En esta serie, el uso del sistema dual con un tiempo de uso sensiblemente inferior al descrito en los ensayos clínicos previos (> 60-70%) consiguió igualmente un descenso significativo de las cifras de HbA1C y del tiempo en hiperglucemia (ABCH), sin aumentar la duración del tiempo en hipoglucemia. La potencia en la reducción de la HbA1C que detectamos (0,6 ± 0,2% y 0,49 ± 0,19% a los 3 y los 12 meses, respectivamente) fue superior a la observada en pacientes que inician tratamiento ISCI sin MCG-TR (0,21-0,4%)10,13, aunque similar a lo descrito en algunos estudios aleatorizados (0,55-0,72%)10,20. La ausencia de resultados más satisfactorios en este aspecto puede estar justificada por el menor uso de la MCG-TR (20%) o por los valores sensiblemente inferiores de HbA1C (7,65 ± 1,14%) de los que partieron los pacientes de nuestro estudio, comparado con la frecuencia de utilización de la MCG-TR y las cifras basales de HbA1C que se describen en los estudios de intervención10,20. Al efecto beneficioso del tratamiento dual en el control glucémico podrían sumarse el del programa educativo recibido por los pacientes antes de la instauración del tratamiento dual y el del atento seguimiento clínico que recibieron los pacientes (15 visitas durante el primer año de seguimiento), aunque no el relacionado con la frecuencia de autocontroles, donde no observamos diferencias.

Por el contrario, de manera similar que en estudios previos con frecuencias de uso de la MCG-TR superiores al > 60-70%15,18,21, detectamos una reducción (aunque no significativa) del ABCh en los registros de MCG-TR, así como un descenso del número de episodios de hipoglucemias graves durante el primer año de tratamiento con el sistema dual.

Además, los pacientes de esta serie registraron una mejora en la CVRD, expresado como una reducción significativa de la puntuación en el cuestionario EsQOL, especialmente en el apartado de satisfacción con el tratamiento recibido, con resultados similares a los descritos en estudios previos22,23. Sin embargo, detectamos un empeoramiento transitorio a 3 meses de la preocupación relacionada con la diabetes, que puede estar justificado por el aumento de conocimientos sobre su enfermedad recibido durante el programa educativo.

Los presentes datos indican que podrían obtenerse beneficios en el control glucémico y en la CVRD sin necesidad de un uso mínimo la MCG-TR junto a tratamiento ISCI en pacientes con DM1. Además, por primera vez tenemos información de los resultados en práctica clínica real a medio plazo (1 año) asociados al uso de los sistemas duales. La aparición de sistemas combinados ISCI y MCG-TR con novedades en utilidades tecnológicas (suspensión por hipoglucemias, nuevas alarmas, etc.) o mayores comodidad y precisión de los sensores facilitarán el uso de la MCG-TR en los pacientes con DM1, pudiendo mejorar los resultados descritos hasta el momento.