Analizar la evolución a largo plazo de los primeros 69 pacientes con diabetes mellitus tipo1 remitidos a una consulta monográfica de bombas de insulina durante el periodo 2005-2012, para valorar la iniciación de terapia con infusión subcutánea continua de insulina (ISCI).
Material y métodosEstudio retrospectivo, observacional y unicéntrico de 69 pacientes candidatos a ISCI. Se analizaron los pacientes que no iniciaron ISCI (n=18) y los que sí lo hicieron (n=51). Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, duración de la enfermedad, indicación de ISCI, HbA1c, frecuencia de episodios de hipoglucemias severas, cetoacidosis diabética y tasa de retirada de la ISCI.
ResultadosEl motivo principal para no iniciar ISCI fue el rechazo del paciente (49%), seguido por mejoría de control glucémico tras optimizar tratamiento con múltiples dosis de insulina (MDI) (33%). Las principales indicaciones de ISCI fueron: mal control (49%), seguido de mal control asociado a hipoglucemias no graves (27,5%). La HbA1c previa al inicio de ISCI fue de 8,6±1,5%, con una reducción media de un 1% mantenida durante 5años (p<0,001), siendo el descenso superior si la HbA1c basal >8%. Cinco (10%) pacientes interrumpieron el uso de ISCI tras 1-6años de la terapia.
ConclusiónEn nuestra práctica clínica uno de cada 4 pacientes remitidos para comenzar ISCI no inician finalmente la terapia. El cambio de MDI a ISCI se asoció con una reducción del 1% de la HbA1c durante los primeros 5años, siendo mayor en los pacientes con peor control glucémico
To analyse the first 69 type1 diabetes patients referred to a specialist team between 2005 and 2012 in order to evaluate the indication for continuous subcutaneous insulin infusion (CSII).
MethodsRetrospective, observational, single centre study conducted on 69 adult patients evaluated for CSII. An analysis was made on patients who did not initiate CSII (n=18) and patients who were treated with CSII (n=51). Variables included: age, gender, duration of disease, indication for CSII, HbA1c, frequency of severe hypoglycaemia events, episodes of diabetic ketoacidosis, and pump discontinuation.
ResultsThe main reason for not initiating CSII was patient refusal (49%), followed by improving of glycaemic control (33%) after optimising with multiple daily injections (MDI) therapy. The most common CSII indications were: suboptimal glycaemic control (49%), and suboptimal glycaemic control with frequent non-severe hypoglycaemia (27.5%). Baseline HbA1c was 8.6±1.5%, and there was a significant and sustained decrease of 1% over a 5 year period (P<.001), with this reduction being greater in patients with HbA1c >8%. The use of CSII was stopped by 5 patients (10%) after 1 to 6years.
ConclusionIn our clinical practice one in four patients evaluated for CSII did not initiate it. The switch from MDI to CSII was associated with a 1% reduction in HbA1c over 5years, being greater in patients with poor glycaemic control.
La terapia con infusión subcutánea continua de insulina (ISCI) en pacientes adultos con diabetes mellitus tipo1 (DM1) ha demostrado mejorar el control metabólico cuando se compara con una terapia de múltiples dosis de insulina (MDI) con análogos de insulina. La terapia con ISCI se asocia con una moderada reducción de la HbA1c, entre 0,3-0,6%, y con una reducción de 4 veces del número de hipoglucemias graves1–3. Sin embargo, tenemos menos datos sobre su eficacia y seguridad a largo plazo, así como su aceptación en la práctica clínica habitual de nuestro país4–6.
Este estudio revisa los pacientes con DM1 que fueron remitidos por su endocrinólogo habitual a una consulta monográfica de bombas de insulina (CMBI) de su hospital de referencia para valorar la indicación de la terapia con ISCI. Se analizaron cuántos pacientes finalmente no iniciaron ISCI y los motivos por los que no se inició. En los pacientes en que se inició la terapia con ISCI se analizó el grado de control metabólico, el número de hipoglucemias severas, las complicaciones agudas y la tasa de abandono o de retirada de la ISCI en la práctica clínica habitual durante el periodo de seguimiento (2005-2012).
Material y métodosSe ha realizado un estudio retrospectivo observacional de todos los pacientes que fueron remitidos a la CMBI por su endocrinólogo habitual para valorar la iniciación de terapia con ISCI, desde enero de 2005 hasta diciembre de 2012.
Dicha consulta monográfica inició su funcionamiento en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias en el año 2005, pocos meses después de que se autorizara la financiación de las bombas de insulina con fondos públicos7, para centralizar la valoración, la educación y el seguimiento de estos pacientes.
Durante este tiempo se remitieron a la CMBI 69 pacientes posibles candidatos a ISCI. Todos eran pacientes con DM1 en terapia bolo-basal, con al menos 4 dosis al día de análogos de insulina rápida y lenta, y todos llevaban al menos un año desde el comienzo. Todos estaban en seguimiento periódico por su endocrinólogo y habían recibido educación diabetológica completa, en la que se incluía recuento de raciones de hidratos de carbono y autoajustes de insulina prandial, a pesar de lo cual no alcanzaban los objetivos terapéuticos, por lo que se remitieron a la consulta monográfica para valorar iniciar terapia con ISCI, incluyendo a mujeres con deseo de gestación. En la Comunidad de Madrid no hay unos criterios distintos a los contemplados por la orden del Ministerio de Sanidad y Consumo para la financiación de bombas de insulina por el Sistema Nacional de Salud.
En la CMBI se valoraba inicialmente la indicación o indicaciones de ISCI y si el paciente cumplía los requisitos para ser candidato a la terapia. Los médicos responsables fueron inicialmente solo uno (MB) y posteriormente 2 (MB y NP), y la atención a los mismos se apoyaba en 2 educadoras en diabetes. Las consultas son mayoritariamente presenciales, no contando con teléfono 24h del centro del trabajo, y solo ocasionalmente se hizo uso del teléfono personal del médico. No se contó con recursos humanos o económicos extras para desarrollar esta nueva actividad.
Antes de valorar la indicación de ISCI se optimizaba la terapia bolo-basal, recibiendo todos los pacientes reeducación diabetológica individualizada y dirigida a mejorar los problemas detectados en la valoración clínica previa.
Solo tras confirmar que persistía indicación de ISCI tras optimizar terapia bolo-basal se iniciaba un programa estructurado de educación terapéutica específica en ISCI, que constaba de entre 5-8 sesiones individuales con enfermera educadora. Por lo general este periodo de optimización y de educación específica en ISCI no es inferior a 6meses. Se utilizó inicialmente una bomba Paradigm (Minimed, Real Time o VEO) de Medtronic en 23 pacientes y la Accu-chek Combo de Roche en 28 pacientes. A todos los pacientes se les programó desde el inicio el calculador de bolus de la bomba y se les entrenó para que lo utilizaran de forma habitual.
En los pacientes en los que se inició ISCI se han revisado los siguientes datos: indicación principal de ISCI, años de evolución de la diabetes, parámetros antropométricos al inicio de la terapia y al año de seguimiento, HbA1c al inicio, a los 6 y 12meses, y posteriormente anual. Se consideró válida la HbA1c±1mes sobre la fecha indicada. Si no estaba disponible se utilizó la media de las 2 HbA1c±3meses sobre la fecha indicada.
Se revisaron las complicaciones relacionadas con el uso de la ISCI o con la diabetes: cetoacidosis, hipoglucemias graves (HG) e infecciones del catéter. Se registraron el número de retiradas o abandonos de la terapia y el motivo principal. Se consideró retirada cuando deciden conjuntamente, médico y paciente, que el beneficio obtenido con la ISCI es insuficiente, y abandono cuando el paciente decide dejar el tratamiento con ISCI y reanudar el tratamiento con MDI. No hubo ninguna pérdida de seguimiento durante los 7años analizados.
Las variables numéricas se expresaron como media (M) y sus desviaciones estándar (DE), las variables cualitativas como frecuencia absoluta (n) y su porcentaje (%). Para el análisis estadístico se empleó el programa SPSS 15.0 para Windows (SPSS, Chicago, IL). El ajuste de las variables a la normalidad se llevó a cabo con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. En el análisis de las variables cuantitativas se emplearon pruebas paramétricas, t de Student; o no paramétricas, test de Mann-Withney y test de Wilcoxon según procedía. Se empleó análisis de regresión lineal simple para analizar la asociación entre reducción de HbA1c durante el seguimiento con distintas variables: HbA1c previa al inicio de la ISCI; edad, años de evolución e índice de masa corporal (IMC). Se comprobó que la asociación entre variables se mantenía cuando se incluyeron estas en el análisis de regresión lineal múltiple. Se consideró significativo si p<0,05.
ResultadosDe los 69 pacientes remitidos para valorar terapia con ISCI, se inició ISCI durante el periodo de estudio en 51 (74%) pacientes y no se inició en 18 (26%) pacientes.
Características basales de los pacientes con ISCIEn la tabla 1 se muestran las características basales de los pacientes con ISCI. El tiempo de seguimiento con ISCI fue de 3,5±2,1años, con una mediana de 3años. El número de pacientes en seguimiento de manera acumulativa fueron: 5 durante 7años: 12 durante 6años, 20 durante 5años, 23 durante 4años, 29 durante 3años, 40 durante 2años y 51 pacientes durante un año. En la figura 1 se representa a los pacientes por año de inicio de ISCI.
Las principales indicaciones para inicio de ISCI fueron: mal control 25 pacientes (49%), mal control asociado a hipoglucemias graves 14 (27,5%), planificación de gestación 4 (7,8%), mal control y gestación no planificada 2 (3,9%), mal control y reacción local a múltiples insulinas uno (2%) y HG, 5 (9,8%). Los 5 habían tenido al menos un episodio de HG en el año anterior al inicio de la ISCI, y 3 de ellos habían tenido más de un episodio de coma hipoglucémico.
El valor medio de HbA1c pre ISCI era de 8,6±1,5%, con un rango de 6,6-13,9% y una mediana de 8,2%. Se consideró la HbA1c pre-ISCI la última disponible antes de inicio de la ISCI, después de optimizar la terapia bolo-basal y del programa estructurado de educación terapéutica especifica. En un 25% de los sujetos la HbA1c pre-ISCI fue ≥9%.
Eficacia en el control glucémicoGlobalmente los pacientes tras el inicio de ISCI redujeron los valores de HbA1c un 1% de forma mantenida durante el tiempo medio de seguimiento (fig. 2), no demostrando significación estadística a partir del 6.° año, dado el bajo número de pacientes seguidos. La mejoría del control es ya evidente a los 6meses de iniciada la terapia.
La figura 3 muestra la línea de regresión que relaciona la HbA1c inicial y la reducción de HbA1c al año de seguimiento, observando una asociación directa entre ambas: cuanto más alta la concentración de HbA1c inicial, mayor reducción de HbA1c observada (p<0,001). Esta asociación se mantuvo en la misma dirección y de manera significativa hasta el 5.° año de seguimiento (p<0,001), y permaneció significativa (p<0,001) tras incluir en el modelo multivariante a las variables edad, años de evolución, sexo e IMC. En el análisis de regresión lineal simple no encontramos una asociación entre la edad del paciente, los años de evolución o el IMC con la reducción de HbA1c tras ISCI.
Evolución clínica
Tres pacientes presentaron complicaciones: una cetoacidosis y 2 hipoglucemias graves. Ningún paciente presentó infección del catéter.
La cetoacidosis fue desencadenada por una infección intercurrente, que precisó hospitalización. No se ha producido ninguna cetoacidosis por mal funcionamiento de la bomba de insulina u obstrucción del catéter.
Dos pacientes presentaron HG durante la terapia con ISCI. En una de ellas la HG tuvo lugar en el primer trimestre de embarazo y tras la primera consulta en nuestro centro. La otra paciente tenía historia de hipoglucemias graves de repetición, neuropatía autonómica severa y desnutrición por diarrea crónica. Los otros 3 pacientes con historia de HG pre-ISCI no sufrieron ningún episodio de HG durante el seguimiento.
El IMC no mostró cambios significativos al año de seguimiento (p=0,779).
Retiradas y abandonos de tratamiento con ISCISe suspendió la terapia con ISCI de forma permanente en 5 pacientes: en 3 de ellos se retiró por no objetivarse mejoría significativa del control metabólico, relacionada al menos parcialmente con regular adherencia terapéutica, a los 2,3 y 4años de su inicio. Una de ellas además había iniciado ISCI para control preconcepcional y decidió finalizar el tratamiento con ISCI tras no conseguir embarazo. Otro paciente con buen control metabólico habitual con ISCI (HbA1c 6,5-7,5%) abandonó la terapia tras 6años porque se sentía psicológicamente «cansado» y quería valorar el grado de control sin ISCI. Un paciente abandonó la ISCI al año por sensación subjetiva de deterioro de calidad de vida y por mala adaptación psicológica.
Dos pacientes han tenido una interrupción temporal de la ISCI: una por depresión severa y otro por mala adherencia terapéutica relacionada con estrés laboral intenso. A ambos pacientes se les remitió a psiquiatría, y recibieron tratamiento farmacológico y/o psicoterapéutico. En ambos pacientes se reinició la ISCI al cabo de unos meses.
Análisis de los pacientes candidatos a ISCI pero no incluidos finalmente en la terapia con bomba (n=18)Los motivos principales registrados para no iniciar ISCI fueron: rechazo del paciente en 9 (50%), mejoría de control glucémico tras reentrenamiento intensivo en terapia bolo-basal y/o por otras modificaciones en el tratamiento en 6 (33%), y dificultades en aprendizaje en 3 (17%). En 4 pacientes que inicialmente rechazaron la terapia con ISCI, finalmente se inició en los años 2013 o 2014.
No hubo diferencias respecto a edad ni tipo de indicación entre el grupo de sujetos que iniciaron ISCI (n=51) respecto de los que no la iniciaron (n=18). La indicación para ser remitido a CMBI en el grupo no tratados con ISCI fue mal control en 13 pacientes (72%) y mal control asociado a hipoglucemias (uno por HG y 4 por hipoglucemias no graves) en 5 (28%). Ninguna paciente remitida para optimizar control pregestacional rechazó la terapia. La concentración de HbA1c fue más alta en el grupo de ISCI vs el grupo que no inició ISCI: 8,6±1,5% vs 7,6±0,9% (p=0,021). En el grupo de sujetos que no inició ISCI hubo mayor número de varones (8; 44%) que en el grupo de sujetos donde se inició ISCI (10; 19,6%) (p=0,039).
DiscusiónEste estudio muestra la experiencia de una consulta monográfica de pacientes candidatos a ISCI, donde se muestra que, tras la optimización del tratamiento con MDI previo, se inició ISCI en el 74% de los candidatos, con una mejoría del control glucémico medio del 1%. Este es el primer estudio realizado en España donde se muestra que no todos los pacientes candidatos a ISCI desean u optan finalmente por esta opción terapéutica, continuando con terapia en MDI el 26% de los mismos.
La disminución del 1% en la HbA1c% en los pacientes de este estudio es algo superior a la reflejada en otros estudios observacionales: 0,6%4, 0,5%8, 0,7% al 1.er año y 0,9% al 3.er año5. Esto puede ser debido a que la HbA1c basal es más alta (8,6%) que la de otros estudios observacionales: 7,7%8, 7,9%4 y 8,1%5. Varios metaanálisis1,9 han demostrado que a peor control metabólico inicial, mayor es la disminución de la HbA1c. Por este motivo, algunas guías clínicas10 recomiendan la ISCI en adultos solo si mantienen HbA1c>8,5% a pesar de tratamiento con MDI optimizada.
En España el último documento de posicionamiento de la SED no establece ningún nivel de HbA1c concreto para indicar la ISCI, siendo la «no optimización del control metabólico pese al tratamiento con MDI» indicación suficiente de tratamiento con ISCI11. A pesar de esto, la terapia con ISCI es menos utilizada en España que en otros países de nuestro entorno, siendo probablemente la inercia terapéutica al menos parcialmente responsable12.
Desde el punto de vista de los costes, la terapia con ISCI es más coste-eficaz en pacientes con HbA1c inicial más elevada10, por lo que pensamos que en los pacientes seleccionados en nuestro centro la terapia con ISCI ha tenido una mejor relación coste-beneficio. Queremos destacar, además, que en nuestro centro no se ha dispuesto nunca de asistencia telefónica de 24h, y basándonos en los resultados obtenidos y el escaso número de complicaciones agudas creemos que no es imprescindible su existencia de forma rutinaria.
Durante el seguimiento no hemos evidenciado en nuestros pacientes aumento progresivo de la HbA1c. Este efecto sí se manifiesta en otros estudios observacionales a largo plazo6,13. Así, en el estudio de Carlsson et al.13, con 272 pacientes seguidos durante un mínimo de 5,5años, la disminución de HbA1c al año es del 0,42%, y a los 5años es solo del 0,2%.
La razón por la que el control metabólico se deteriora de forma progresiva en algunos pacientes no está clara, pero probablemente tenga relación con el «cansancio» de la terapia o la desmotivación, que llevan a la disminución de la adherencia terapéutica y a cometer errores en el uso de la ISCI. El ánimo depresivo y la ansiedad, que son más frecuentes en los pacientes con diabetes tipo1 que en la población general, son más frecuentes también en los pacientes que inician tratamiento con ISCI motivado probablemente en parte por un peor control14. Estos aspectos psicológicos, si no fueran suficientemente abordados, podrían contribuir a disminuir la adherencia terapéutica y a cometer errores en el uso de la ISCI.
La falta de deterioro de control glucémico en nuestra serie es probable que se deba al reentrenamiento continuado, al apoyo psicológico en los pacientes que lo han precisado y a la suspensión temporal de la ISCI. Estas medidas pueden favorecer el buen control metabólico a largo plazo15.
El porcentaje de retirada y/o abandono de la ISCI en nuestra serie (10%) es similar al reportado en un estudio observacional de 530 niños (11,3%)16 y superior al comunicado de una base de datos de 11.710 pacientes menores de 20años de edad, que fue del 4%17. Es posible que la diferencia de edad sea un factor determinante en la tasa de abandonos-retiradas de la ISCI en nuestra cohorte.
En cuanto a las retiradas comunicadas en nuestro país, solo disponemos de los datos del estudio observacional de Causso Lariena et al.5, en el que, de un total de 37 pacientes, no hubo ningún abandono de la ISCI. Sin embargo, el periodo de seguimiento medio fue menor (2,5años) que en nuestra serie (3,5años). La falta de disminución de HbA1c puede ser un factor predictor de abandono de la terapia18, como ocurrió en 3 de nuestros pacientes.
Dado que algunas guías clínicas (NICE, 2008) indican que la terapia con ISCI solo debe mantenerse si se demuestra mejoría sostenida del control metabólico, creemos que la retirada en 3 de los pacientes estaba justificada, ya que no se consiguió mejoría significativa del control metabólico, a pesar de aceptable adherencia terapéutica y del reentrenamiento en el uso adecuado de la ISCI.
Dado el escaso número de pacientes con HG, no pudimos analizarlas estadísticamente. Sí observamos una disminución clínicamente significativa de la tasa de HG, dado que 3 de los 5 pacientes con historia de HG no tuvieron ningún episodio tras el inicio de ISCI. Varios metaanálisis1,2 han demostrado una disminución en las hipoglucemias severas de hasta 4 veces, especialmente en los pacientes de más alto riesgo.
La incidencia de cetoacidosis en nuestra serie es muy baja, al igual que en otros estudios observacionales4,6. No disponemos de datos para comparar la incidencia en pacientes en tratamiento con MDI.
En nuestra serie, uno de cada 4 pacientes candidatos a ISCI no optó por esta terapia, mayoritariamente por rechazo a la misma y/o mejoría del control glucémico tras optimización de la terapia con MDI, si bien 4 de ellos lo hicieron en los años siguientes. Los pacientes que no iniciaron la ISCI eran con más frecuencia varones y tenían mejor control glucémico que los que sí lo hicieron.
Las limitaciones del estudio son las siguientes: a)se trata de un estudio retrospectivo, con las limitaciones que esto condiciona en la recogida de datos; así, algunas variables como hipoglucemias no graves no se incluyeron, al no ser registradas en la práctica clínica habitual, y b)no contamos en el seguimiento de los pacientes en los no se inició terapia con ISCI.
En conclusión, en nuestra experiencia uno de cada 4 pacientes con opción a ISCI no desea o no es finalmente candidato a ISCI. La terapia con ISCI permite mejorar de forma mantenida el control glucémico, siendo los pacientes con niveles basales de HbA1c más altos (>8%) los que más se benefician, manteniéndose esta mejoría durante más de 5años. El 10% de los pacientes abandonan la terapia debido, principalmente, a no alcanzar objetivos terapéuticos y al cansancio o inadaptación psicológica que les dificulta mantener una buena adherencia terapéutica.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesMarta Botella ha recibido honorarios de Medtronic por asesoría y de Roche por charlas. Los demás autores no declaran ningún conflicto de intereses.
Agradecemos a las educadoras Aranzazu Aramendi Zurimendi y Teodora Matas Domínguez por la labor realizada en lo referente a la intensificación de educación diabetológica en los pacientes candidatos a ISCI y en el adiestramiento del manejo de la bomba de insulina.