Informaciones Psiquiátricas - Tercer trimestre 2007. Número 189

Síntomas psiquiátricos de las demencias

 

Manuel Martín Carrasco

Psiquiatra. Director Médico. Clínica Padre Menni. Pamplona.

 

Recepción: 13-07-07 / Aceptación: 14-09-07

 

RESUMEN

 

Los «Síntomas Psicológicos y Conductuales de las Demencias» (SPCD) constituyen un conjunto heterogéneo de síntomas o síndromes psiquiátricos, reacciones vivenciales anómalas y alteraciones de la conducta, que pueden aparecer en cualquier fase del síndrome demencial. El tipo, la frecuencia, e intensidad de los mismos varían según la clase de enfermedad demenciante. Para facilitar su estudio sistemático, se han intentado varias agrupaciones síndrómicas, como depresión, psicosis, ansiedad, agitación, apatía y agresividad. Para su evaluación, la exploración psicopatológica puede complementarse con el empleo de instrumentos de evaluación, bien globales, integrales para los SPCD, o específicos de síntomas.

 

Palabras clave

Demencias. Síntomas conductuales. Psicopatología. Depresión. Psicosis.

 

INTRODUCCIÓN

La mayoría de los estudios y publicaciones sobre la enfermedad de Alzheimer (EA) y otras demencias tratan sobre las fases iniciales de las mismas. Sin embargo, dada la naturaleza de estos trastornos, la mayoría de los casos evolucionan hacia fases avanzadas, en las que se plantean los problemas asistenciales y sociofamiliares más importantes1. Uno de los aspectos más relevantes de la problemática clínica de los cuadros demenciales en fases avanzadas viene dada por los trastornos psiquiátricos y del comportamiento, conocidos generalmente como «Síntomas Psicológicos y Conductuales de las Demencias» (SPCD)2.

Los SPCD constituyen un conjunto heterogéneo de síntomas o síndromes psiquiátricos, reacciones vivenciales anómalas y alteraciones de la conducta, que pueden aparecer en cualquier fase del síndrome demencial. El tipo, la frecuencia, e intensidad de los mismos varían según la clase de enfermedad demenciante. Por ejemplo, se ha descrito una mayor tasa de delirios en la EA y una mayor tasa de depresión en la demencia vascular3. La presencia de alucinaciones visuales es característica de la demencia con cuerpos de Lewy4, y la de trastornos de comportamiento relacionados con la impulsividad y desinhibición conductual, de la demencia frontotemporal5. Sin embargo, todos los SPCD pueden aparecer en cada forma de demencia. Por otra parte, casi todos los datos existentes acerca de los estadios avanzados de demencia se refieren a sujetos con enfermedad de Alzheimer residentes en instituciones, lo que se reflejará en este trabajo6. Hay que tener en cuenta, en este sentido, que la tasa de institucionalización es mayor conforme se agrava el síndrome demencial, de manera que, en algunos países, como en Suecia, el 77% de los pacientes en estadios avanzados se encuentra institucionalizado7.

Existen diversas formas de clasificar los SPCD. Probablemente, la más empleada en este momento es la propuesta por la Asociación Internacional de Psicogeriatría (IPA)a, reflejada en la tabla I8.

Aunque existe un alto acuerdo acerca de que la práctica totalidad de los pacientes con EA u otras formas de demencia van a experimentar al menos algún tipo de SPCD a lo largo de la enfermedad, existe una gran disparidad en los datos de prevalencia de los distintos síntomas, lo que probablemente refleje discrepancias metodológicas en los diferentes estudios; por ejemplo, en cuanto al tipo de demencia, estadío evolutivo u origen de la muestra de estudio (ej. Sujetos institucionalizados vs. Residentes en la comunidad) (tabla II). En muestras comunitarias, la prevalencia puntual de los SPCD se establece en torno al 65%3, 9. El pico de máxima frecuencia de SPCD se produce en los estadios moderadamente avanzados; típicamente en el estadio 6 de la GDS10 b.

a  IPA: International Psychogeriatric Association.

b  GDS: Global Deterioration Scale.

 

La prevalencia de los SPCD cambia a lo largo del curso del síndrome demencial (gráfico I). Aunque cualquier síntoma puede aparecer en cualquier momento de la evolución, los trastornos afectivos y ansiosos son más frecuentes en los estadios iniciales, mientras que los síntomas psicóticos son más frecuentes en las fases intermedias. En cambio, los trastornos motores y del comportamiento, como la agitación, la deambulación incontrolada, la vociferación o la agresividad son más frecuentes en las fases moderadas y avanzadas, aunque, finalmente, tienden a desaparecer en los estadios terminales, cuando el deterioro físico y neurológico es muy importante11. También existen diferencias en el carácter autolimitado o no de los síntomas. Existen diversos estudios que concuerdan al afirmar que los síntomas más frecuentes en las fases avanzadas, como la agitación, la agresividad o el vagabundeo, son también los más persistentes en el tiempo12, mientras que otros como la depresión13 o, especialmente, los síntomas psicóticos, tienden a la resolución espontánea14.

c  NPI: Neuropsychiatric Inventory.

d  MMSE: Mini-Mental State Examination.

 

La importancia clínica de los SPCD ha sido puesta de relieve en numerosos estudios15-17. Se asocian a una progresión más rápida del síndrome demencial, al aumento de la tasa de institucionalización de los pacientes afectados, a un deterioro de su calidad de vida, y a una mayor sobrecarga por parte de los cuidadores, tanto familiares como profesionales. También existe un aumento de la utilización de fármacos, con las consecuencias adversas asociadas, y del coste general de la atención. Con frecuencia, los SPCD constituye la causa fundamental por la que un paciente con demencia avanzada requiere una atención médica o social, o precisa ser ingresado en una unidad de hospitalización. Finalmente, como ocurre con la mayoría de los trastornos psiquiátricos, los SPCD dan lugar al aislamiento y al rechazo social de las personas que los padecen (estigmatización). Por todo ello, su detección y abordaje terapéutico constituye una prioridad en el manejo clínico de las demencias en fase avanzada.

 

Descripción clínica

Como ya se ha comentado, los SPCD constituyen una mezcla heterogénea de signos, síntomas y síndromes. Para facilitar su estudio sistemático, se han intentado varias agrupaciones síndrómicas, como depresión, psicosis, ansiedad, agitación, apatía y agresividad (figura 1). Su descripción detallada excede el propósito de este artículo, aunque pueden encontrarse magníficas revisiones al respecto21, 22. A continuación nos referiremos con mayor detalle a aquellos que tienen mayor importancia en las fases avanzadas del síndrome demencial.

Síntomas específicos: psiquiátricos

Síndrome psicótico

El síndrome psicótico de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias degenerativas se caracteriza por la presencia de delirios y alucinaciones, así como de alteraciones del comportamiento directamente relacionadas con dichos síntomas, que alteran el funcionamiento habitual del paciente23. La prevalencia del síndrome en estudios transversales en la EA es del 40-65%. Tanto los delirios como las alucinaciones se hacen más frecuentes conforme avanza la enfermedad, alcanzando su máxima prevalencia en el estadío GDS 6, para disminuir en fases muy avanzadas. Por ejemplo, en algunos estudios se ha informado de una disminución de la frecuencia de alucinaciones del 25% al 7% entre los estadios GDS 6 y 724. No está claro, sin embargo, si la reducción que parece en las fases más avanzadas se debe a una verdadera reducción de los síntomas o a que el paciente ha perdido ya la capacidad para expresarlos.

En la EA, los delirios son más frecuentes que las alucinaciones, con una prevalencia del 30-50%25. Las ideas delirantes más típicas son de tipo paranoide, como las de robo, abandono, infidelidad, y de estar viviendo en una casa distinta a la suya. También son frecuentes las ideas delirantes sobre identificaciones falsas, en las que el paciente cree que un familiar no es quién dice sere. Con frecuencia resulta difícil distinguir las ideas delirantes de los errores cometidos por el déficit de memoria. Típicamente, las ideas delirantes son persistentes, resistentes a cualquier argumentación o maniobra de distracción, se asocian a malestar —angustia o desasosiego— y se presentan simultáneamente con alucinaciones. Las alucinaciones tienen una prevalencia del 10-20% en la EA. Con frecuencia se trata de alucinaciones visuales, aunque también pueden aparecer alucinaciones auditivas. La presencia de delirios y alucinaciones se asocia a un deterioro cognitivo más rápido, aunque no a una reducción de la supervivencia, así como a la aparición de agresividad, ansiedad, y conductas inmotivadas26. También suelen aparecer más síntomas extrapiramidales. Los déficits sensoriales —auditivos y visuales— pueden empeorar las ideas delirantes y las alucinaciones.

 

e  Este tipo de idea delirante recuerda al «delirio de socias» o síndrome de Capgras, observado en ocasiones en la esquizofrenia o en epilepsias del lóbulo temporal, en el cual el enfermo es incapaz de identificar las personas que le rodean, aunque reconozca su aspecto, y cree que una persona cercana o un familiar ha sido reemplazada por un doble o un impostor (sosias).

 

Síndrome depresivo

La depresión alcanza una prevalencia del 17-35% en fases avanzadas de demencia27, 28. En general, se admite que tiende a ser más frecuente en fases iniciales o moderadas, aunque este hecho no está bien establecido; al igual que en el caso del síndrome psicótico, su menor frecuencia en los estadios muy avanzados puede obedecer en realidad a una mayor dificultad de reconocimiento. En realidad, la disparidad entre los resultados de distintos estudios sobre la presencia de depresión en la EA es enorme, lo que refleja problemas metodológicos, como el empleo de distintas definiciones diagnósticas e instrumentos de medida. También hay que tener en cuenta que la familia u otros informadores tiende a sobreestimar la presencia de depresión, al atribuir al estado afectivo lo que en realidad son otros síntomas del síndrome demencial.

Conforme avanza el síndrome demencial, el síndrome depresivo se aleja del patrón habitual en sujetos no demenciados, lo que entorpece el diagnóstico. Síntomas como la presencia de apatía, alteraciones del sueño, agitación o pérdida de peso, que ayudan a caracterizar la presencia de depresión, pueden aparecer también de forma independiente. Recientemente, se han publicado unos criterios de diagnóstico que pueden resultar de utilidad (tabla III). La presencia de antecedentes de depresión previos a la instauración del síndrome demencial también apunta hacia el diagnóstico.

La presencia de depresión en la demencia produce un aumento de la mortalidad, pero no acelera el deterioro cognitivo. Ante la presencia de cualquier cambio significativo —con repercusión funcional— del estado de ánimo o del comportamiento, de instauración subaguda, debe investigarse la presencia de depresión.

 

Ansiedad

Al igual que en sujetos no demenciados, los síntomas ansiosos pueden aparecer acompañando a otros SPCD, particularmente a la depresión, o bien manifestarse de manera independiente. Se ha informado de una prevalencia del 70% de sujetos con EA y ansiedad en el estadio GDS 6, mientras que en la GDS 7 dichos síntomas llegarían a desaparecer prácticamente30. De nuevo, es probable que la realidad no sea tan extrema, y que la falta de expresividad del paciente dificulte la detección de los problemas de ansie-dad en estadios muy avanzados. Clínicamente, se aprecia una preocupación persistente hacia determinados temas —por ejemplo, situación financiera, estado de salud, etc.— o hacia la realización de determinadas actividades, como salir de casa o cruzar la calle, así como molestias somáticas e insomnio31. Se suele incluir entre los síntomas de ansiedad en la demencia al llamado síndrome de Godotf, o cuestionamiento persistente y temeroso hacia un acontecimiento esperado próximo. También es muy frecuente el miedo o fobia a ser dejado solo. Finalmente las denominadas «reacciones catastróficas», o reacciones de cólera, agresividad y respuesta autonómica excesiva ante situaciones vividas como demandantes32, también son consideradas por algunos autores dentro de los trastornos ansiosos de las demencias33.

 

f  Así denominado por recordar la famosa obra teatral de Samuel Beckett, «Esperando a Godot».

 

Insomnio

Los sujetos con demencia tienen un sueño más fragmentado, con incremento de los periodos nocturnos de vigilia y con menos proporción de sueño REM. Asimismo, el ritmo vigilia / sueño está alterado. Por ello, son frecuentes el insomnio nocturno y las cabezadas o incluso somnolencia diurnas. En casos extremos se puede producir una inversión completa del ritmo vigilia / sueño, con insomnio nocturno y sueño prolongado durante el día, aunque es más frecuente la disminución del rendimiento cognitivo en el atardecer (sundowning).

El insomnio en los pacientes con demencia es una situación especialmente estresante para los cuidadores, que ven interrumpido su propio descanso. Si el insomnio se acompaña de agitación, agresividad o deambulación inadecuada, su repercusión se intensifica34. Los trastornos del sueño son poco frecuentes en los estadios iniciales, pero se van haciendo más frecuentes conforme avanza la demencia, alcanzando al 15% de los sujetos35. En ocasiones aparecen trastornos del sueño aislados, pero con frecuencia lo hacen en el contexto de otros síndromes psiquiátricos, como psicosis o depresión.

 

Síntomas específicos: Trastornos de conducta y psicomotores

Agitación / agresividad

Se acepta que la Agitación es un síndrome heterogéneo en su fenomenología y en sus causas, y puede definirse como toda actividad motora, vocal o verbal, que resulta inapropiada y no se explica —al menos aparentemente— por la satisfacción inmediata de las necesidades de la persona o por un cuadro confusional agudo33. Esta definición es tan amplia que incluye a la práctica totalidad de los trastornos de conducta y psicomotores, y algunos autores proponen definiciones más restringidas a los comportamientos con hiperactivación motora y/o verbal de tipo agresivo, disruptivo o de resistencia.

En este capítulo trataremos por separado las modalidades más significativas en la demencia avanzada. Cohen-Mansfield36, 37 divide estas alteraciones conductuales en agresivas y no agresivas que, a su vez, pueden serlo en el plano físico y verbal (tabla IV). Desde un punto de vista epidemiológico, existen diferencias entre las características de los pacientes que presentan diferentes tipos de agitación38. Las conductas agresivas son más frecuentes en varones, con escasos contactos sociales y en estadios avanzados de demencia. También son más frecuentes en estas fases otros trastornos conductuales no agresivos, mientras que las alteraciones de tipo verbal predominarían en fases más precoces.

Hoy se considera que estos comportamientos agitados son la vía final de las respuestas ante unos estímulos físicos y ambientales en unos sujetos con capacidad de respuestas restringidas y rígidas. En este sentido, se estima que aproximadamente la mitad de los episodios de agresividad que pueden explicarse son respuestas ambientales, es decir, desencadenados por circunstancias concretas, aunque también existen otros factores causales. Entre ellos encontramos:

  • Físicos: Dolor, determinadas posturas, hiperestimulación, pérdida sensorial.

  • Ambientales: Cambios de rutinas, cuidadores desconocidos, ambientes ruidosos. La higiene íntima es la causa más frecuente de resistencia agresiva por parte del paciente.

  • Factores psicosociales: Aunque en fases avanzadas de la demencia se haya perdido la representación conceptual de la realidad, parece que se pueden mantener niveles más que aceptables de sensibilidad emocional, por lo que factores psicosociales pueden desencadenar conductas de agitación, como por ejemplo, las relaciones premórbidas entre demente y cuidador.

  • Delirium: Otro porcentaje de estos episodios corresponde a una manifestación de un cuadro confusional agudo sobreimpuesto, por lo que ante la aparición de estos síntomas es preciso plantearse esta posibilidad, sobre todo si se acompañan de deterioro en la capacidad funcional, de alteraciones en el nivel de conciencia o de alteraciones en la capacidad de atención/concentración.

  • Síntomas psicóticos: Alucinaciones y delirios.

  • Depresión y ansiedad.

Sin embargo, en otros casos se trata de agitación primaria, en la que la demencia es la responsable de la agitación. A esta conclusión se llega tras descartar razonablemente todo lo anterior.

Las cifras de prevalencia de la agitación en las fases avanzadas de las demencias son muy variables (18-75%), lo que probablemente refleja en este caso distintas definiciones del síndrome y la heterogeneidad de poblaciones estudiadas, ya que se trata de conductas fácilmente observables. Las conductas agresivas son especialmente problemáticas y frecuentes; pueden aparecer en un 30-50% de los casos con demencia avanzada39, 40.

Otra alteración del comportamiento particularmente frecuente y problemática en las fases avanzadas de demencia es el negativismo, entendido como la falta de colaboración del paciente en su cuidado. Con frecuencia se debe a la falta de capacidad del paciente para comprender lo que se espera de él. Puede adoptar la forma de tozudez e incluso resistencia activa, transformándose en comportamientos agresivos.

Es muy importante conocer la percepción que el cuidador tiene de este tipo de trastornos. La tolerancia del cuidador es crucial a la hora de determinar la gravedad clínica del cuadro, y por ende, la necesidad de tratar. Por ejemplo, las agitaciones que ocurren exclusivamente por la noche son raras; por ello, hay que comprobar si pueden ser secundarias a algún problema físico nocturno, estar en relación con fármacos administrados a esa hora o, simplemente, reflejar un menor umbral de tolerancia por parte del cuidador.

 

Deambulación inadecuada

Este tipo de conducta anómala se hace más frecuente conforme progresa el déficit cognitivo, de manera que entre un 30-40% de los pacientes con demencia avanzada pueden presentar problemas de deambulación inadecuada40, 41. Lógicamente, el trastorno desaparece en las fases muy avanzadas, con la pérdida de la facultad de caminar. Puede adoptar la forma de caminar incesante y/o sin propósito (wandering), de persecución del cuidador, de tendencia a las fugas, o bien de ejecución repetida o ineficaz de tareas sin ningún propósito42. Conforme avanza el síndrome demencial, la conducta se va desorganizando, de manera que los intentos de fuga —generalmente intentos por parte del paciente de volver a «su» casa— u otras conductas con finalidad, van dando paso a comportamientos cada vez más carentes de sentido43.

Se ha asociado la presencia de este trastorno con el sexo masculino, la presencia de antecedentes de un estilo de vida activo, y con la presencia de dolor u otras circunstancia productora de malestar (ej.: estreñimiento), pero los estudios al respecto son escasos y contradictorios41.

 

Vocalizaciones anormales

Bajo esta denominación general se encuentran toda una serie de producciones verbales anómalas que pueden encontrarse en las fases avanzadas de demenciag. El carácter anómalo puede venir dado tanto por el tipo de producción per se como por la frecuencia, la intensidad o la oportunidad. Su prevalencia oscila entre el 11-30%, aumentando según progresa el deterioro cognitivo44, 45.

 

g  Por ejemplo, dar gritos o aullidos, gruñir, hablar en voz alta, suspirar, cantar.

 

Se han descrito tres modelos principales de vocalización anómala:

a)  Asociadas con demandas o necesidades específicas, o con dolor.

b)  No asociadas con demandas específicas, pero sí con necesidades más generales; por ejemplo, demanda de atención.

c)  Relacionadas con la autoestimulación21.

En general, se tiende a contemplar este tipo de trastornos como intentos distorsionados de comunicación por parte del paciente, por lo que debe intentarse establecer su causa antes de tomar medidas para que desaparezcan. Han sido estudiados preferentemente en el medio residencial, y se han relacionado sobre todo con la presencia de dificultades auditivas, depresión y dolor, y en menor medida con agitación, psicosis y dificultades para la comunicación (disfasia receptiva). También se han atribuido a causas ambientales, como el aislamiento social, la falta de actividades y la poca calidad de las relaciones con los cuidadores45.

 

Trastornos de la conducta alimentaria

Los pacientes con demencia manifiestan diversas alteraciones de la conducta alimentaria, como la preferencia por comidas dulces (10-33%), el aumento (20-35%) o disminución del apetito (22-41%), o la ingestión de sustancias no comestibles (3%)46, 47. Son más frecuentes conforme avanza el síndrome demencial y contribuyen en gran medida a la frecuente desnutrición observada en estos pacientes, así como a la exasperación de los cuidadores, aumentando la posibilidad de institucionalización. Se puede distinguir entre reacciones frente a la alimentación (por ejemplo, alteraciones en la atención a la actividad de comer y comportamientos de oposición) y alteraciones asociadas a los actos de la alimentación (por ejemplo, comportamientos selectivos y dispraxia bucal). Con frecuencia la disminución de la ingesta se asocia a una planificación inapropiada de los menús, dificultades para la deglución, y problemas dentales, pero también puede aparecer en el contexto de una depresión. La hiperfagia en pacientes con demencia avanzada puede deberse a un aumento de las necesidades calóricas por aumento de la actividad (ej. deambulación inapropiada) o en casos en los que existe una implicación del lóbulo frontal48.

 

Desinhibición sexual

Únicamente el 10% de los pacientes con EA puede tener alteraciones del comportamiento sexual, ya que en la mayoría de los casos aparece una disminución del interés sexual. En cambio, este tipo de trastornos es frecuente en las demencias de tipo frontal. Son casi exclusivos del sexo masculino. En las fases avanzadas de demencia, estos trastornos se presentan sobre todo como conductas de tipo exhibicionista, que resultan disruptivas sobre todo en el medio residencial, por la reacción que provocan en el resto de pacientes y en los cuidadores49.

 

Etiología

A la heterogeneidad clínica de los SPCD se corresponde una pluralidad etiológica. En la actualidad, el modelo más asumido incluye tres factores principales: neurobiológicos, psicológicos y sociales50 (figura 2). La importancia relativa de cada uno puede variar según el tipo de síntoma psiquiátrico.

En primer lugar, hay que considerar que los pacientes con demencia, incluso en fases avanzadas, son especialmente sensibles a los cambios ambientales, especialmente en cuanto a las interacciones sociales. La aparición de SPCD y la necesidad de hospitalización están con frecuencia relacionados con cambios ambientales o en las rutinas de cuidados. A su vez, el traslado a un nuevo ambiente, por ejemplo, de tipo residencial, agrava o desencadena síntomas depresivos o agitación, y puede aumentar la mortalidad en los sujetos expuestos51. La importancia del ambiente en los SPCD se aprecia claramente al comprobar las consecuencias deletéreas tanto de la infraestimulación como de la estimulación excesiva52.

Otro ejemplo de la importancia del entorno social en los SPCD lo constituye la relación con el cuidador. Cuando se realizan de forma inadecuada determinadas maniobras de cuidados —como la higiene íntima— es posible que aparezcan síntomas como agresividad o agitación. Las demandas excesivas para el nivel cognitivo del paciente pueden desencadenar reacciones catastróficas. Cuando existen una relación conflictiva entre paciente y cuidador, especialmente de larga evolución, es frecuente que se interpreten de forma inadecuada los SPCD de las demencias, de manera que el cuidador piense que el paciente los realice de forma deliberada, y responda en consecuencia, lo que contribuye a exacerbar el trastorno53.

La mayoría de los pacientes con demencia tienen una edad avanzada, sobre todo los que presentan una demencia evolucionada. Por lo tanto, no suelen padecer únicamente de demencia, sino que tienen con frecuencia varias patologías somáticas o están predispuestos a desarrollarlas. Estas patologías somáticas son muy importantes en el desencadenamiento de los SPCD o en su cronificación. Debemos estar especialmente atentos a la presencia de enfermedades cardiovasculares, infecciones (especialmente urinarias y pulmonares), dolor y efectos adversos o interacciones de medicaciones.

En cuanto a los factores de tipo neurobiológico, los hallazgos obtenidos hasta el momento actual sólo permiten establecer correlaciones débiles y no demasiado precisas54. Estudios recientes han señalado la relación entre polimorfismos de subtipos de receptores serotonérgicos y dopaminérgicos en relación con la presencia de SPCD —especialmente síndrome psicótico y agitación— en la EA55, 56. También se ha podido establecer que la presencia de antecedentes psiquiátricos familiares, sobre todo de tipo depresivo, predice la aparición de SPCD en la EA57.

Desde el punto de vista bioquímico, se ha relacionado el déficit colinérgico típico de la EA y de la demencia por cuerpos de Lewy con la presencia de SPCD, especialmente de tipo psicótico, probablemente facilitando la aparición de delirium o mediante el incremento relativo de la actividad monoaminérgica, lo que puede resultar en síntomas de tipo maniaco, como agitación o psicosis58, 59. La eficacia de los fármacos anticolinesterásicos en la reducción de los SPCD avalaría la importancia de la acetilcolina en la aparición de este tipo de síntomas60.

También existen datos de la implicación de los sistemas serotonérgico, dopaminérgico y noradrenérgico en la aparición de SPCD, especialmente apatía, depresión y psicosis. Más que un descenso generalizado, los indicios señalan la presencia de áreas de disminución de estos neurotransmisores, junto con otras de aumento relativo61, especialmente en el sistema límbico, de manera que las alteraciones monoaminérgicas se correlacionan con mayores tasas de depresión o síntomas psicóticos. Por ejemplo, en el caso del sistema noradrenérgico, en la EA se aprecia una disminución muy significativa de neuronas en el locus coeruleus y sustancia negra, lo que conlleva una reducción de aferencias noradrenérgicas a determinadas áreas, como en neocórtex. Por contraste, los niveles del metabolito de la noradrenalina MHPGh están aumentados en el núcleo caudado, hipocampo y giro cingulado, lo que indican un aumento del metabolismo de la noradrenalina, probablemente de tipo compensatorio62, 63. En cuanto a la dopamina, se especula sobre todo con la presencia de un disbalance entre los sistemas dopaminérgico y glutamatérgico, que estuviese relacionado con la aparición de síntomas psicóticos a través de la afectación de los circuitos cortico-talámico-estriatales. El hallazgo más significativo es la disminución del principal metabolito de la dopamina, el ácido homovanílico, en el núcleo caudado de pacientes con EA, y su aumento en giro cingulado64. Por lo que respecta al sistema serotonérgico, existe una amplia evidencia de su afectación en la EA, con disminución neuronal en los núcleos serotonérgicos del rafe, descenso generalizado a nivel cerebral de la serotonina y su metabolito principal HIAAi, y reducción del número de receptores serotonérgicos, especialmente de la familia 5-HT2, en corteza, hipocampo y amígdala. Dada la implicación del sistema serotonérgico en la regulación del estado de ánimo, apetito, conducta sexual, respuesta al estrés, temperatura y sueño, es de suponer que la afectación de estas funciones en la EA esté relacionada con el mismo65. Estudios recientes66 han mostrado la existencia de una disminución de las poblaciones neuronales y un aumento de la patología neurítica en los núcleos dorsales del rafe de pacientes con EA, comparados con controles sanos y pacientes con episodio depresivo mayor. Asimismo, los pacientes con EA y síntomas depresivos presentaban menores poblaciones de neuronas serotonérgicas y mayor presencia de patología tau en los núcleos del rafe que los pacientes con EA sin depresión. Otros estudios han informado de la existencia de niveles elevados de metabolito de la dopamina ácido homovanílico (HVA) en líquido cefalorraquídeo de pacientes con EA y depresión, comparados con sujetos con EA sin depresión67.

 

h  MHPG: 3-methoyi-4-hydroxy-phenylglycol.

i  HIAA: 5-hydroxy-indoleacetic acid.

 

Otra prueba adicional de la implicación de estos sistemas en los SPCD la constituye la eficacia de los fármacos antidepresivos y antipsicóticos, con acción reguladora en los sistemas monoaminérgicos. Los cambios encontrados hasta el momento a nivel neuropatológico y neuroquímico en los pacientes con EA y síntomas psiquiátricos se resumen en la tabla V.

Los estudios de neuroimagen también han contribuido a dibujar un mapa más preciso de las disfunciones cerebrales relacionadas con los SPCD, especialmente en el caso de la apatía, los trastornos psicóticos y el síndrome depresivo68. Estudios realizados con técnicas de PET y SPECTj han mostrado un menor flujo sanguíneo cerebral en pacientes con enfermedad de Alzheimer y apatía acentuada69, 70. En el caso de la depresión, se ha hallado una correlación entre alteraciones en la sustancia blanca, especialmente en lóbulos frontales, y la presencia de síntomas depresivos en pacientes con EA estudiados con técnicas de resonancia magnética71, aunque existen estudios discrepantes72. En cuanto a la neuroimagen funcional, los resultados han sido variables, aunque existe cierto consenso al afirmar que en los pacientes con EA y depresión hay hipometabolismo e hipoperfusión sanguínea al compararlos con los pacientes sin depresión, especialmente en áreas frontales y temporoparietales73. Finalmente, por lo que respecta a los síntomas psicóticos, los estudios con PET y SPECT han mostrado una menor perfusión en los pacientes con EA y síntomas psicóticos, localizándose las alteraciones regionales con preferencia en la corteza frontal y parietal74.

 

j  SPECT: single photon emission tomography; PET: positron emission tomography.

 

La personalidad previa y la presencia de antecedentes psiquiátricos pueden jugar un papel en la aparición de SPCD76, aunque es probable que estos factores tengan menos relevancia conforme se agrava el síndrome demencial, de manera que en las fases avanzadas predominarían los factores biológicos y ambientales77.

 

Evaluación

Exploración psicopatológica

La herramienta fundamental para la valoración de los SPCD es la exploración psicopatológica del paciente, complementada con la información de un cuidador fiable que conviva con el paciente durante un número significativo de horas cada día78. El examen comienza con el primer contacto visual con el paciente y termina al finalizar la entrevista. Hay que recordar que el paciente con EA conserva la capacidad de reconocer el contexto social hasta fases moderadamente avanzadas de la enfermedad, por lo que su comportamiento en presencia del facultativo puede no corresponder al descrito por el familiar. Debe explorarse al paciente tanto en compañía del cuidador como por separado. La interacción del paciente tanto con el cuidador como con el examinador proporciona una perspectiva adicional del estado del paciente. La tabla VI proporciona un esquema de los aspectos a valorar en la exploración psicopatológica de las demencias.

La observación del habla y el comportamiento espontáneo del paciente proporciona datos de enorme relieve para valorar la presencia de ansiedad, depresión, euforia, delirios, suspicacia o alucinaciones. A ellos hay que unir preguntas adicionales exploratorias, teniendo en cuenta que la capacidad del paciente —y por tanto el tipo de pregunta— quedará determinado por el grado de deterioro cognitivo que presente el paciente. La valoración de la ansiedad debería incluir preguntas acerca de su preocupación, tensión muscular, sensación de ahogo o dificultad para respirar, palpitaciones, opresión en el pecho, sequedad bucal, temblores, sudor frío y temores (ej.: temor a morir). Para valorar la presencia de depresión debemos obtener información sobre la tristeza, llanto, autovaloración, interés y disfrute de actividades placenteras, nivel de energía, y calidad del sueño y del apetito. La alucinaciones pueden evaluarse preguntando por experiencias sensoriales no evidentes para los que le rodean. Para los delirios, podemos explorar los contenido más habituales en pacientes con demencia: robos, intrusión en el hogar, abandono, infidelidad e impostura68.

 

Instrumentos de Evaluación

La exploración psicopatológica puede complementarse con el empleo de instrumentos de evaluación. Existen tres tipos de abordaje a la hora de evaluar los SPCD79. En primer lugar, la valoración de síntomas neuropsiquiátricos que está presente en algunos instrumentos de evaluación global, como la CIBIC-Plus Rating Scale. En segundo lugar, los instrumentos de evaluación que intentan valorar de una forma integral los SPCD; por ejemplo, el Inventario Neuropsiquiátrico. Por último, nos encontraríamos con los instrumentos diseñados para valorar un síntoma o un conjunto sindrómico, por ejemplo la depresión o la agitación, y aquí contamos con instrumentos como la escala de Cornell para la evaluación de la depresión en demencia. Coincidiendo con el renovado interés en los SPCD, en los últimos años se han dado a conocer un número con-siderable de instrumentos (tabla VII), aunque muchos de ellos han sido muy poco utilizados, y por lo tanto se carece de información sobre sus propiedades psicométricas y su utilidad.

Describiremos brevemente los instrumentos mejor conocidos, especialmente aquellos de los que existe una versión adaptada a nuestro entorno, y de utilidad en las fases moderadas o avanzadas del síndrome demencial.

 

Instrumentos Globales

  • Clinician’s Interview-Based Impression of Change Plus Caregiver Input (CIBIC-Plus)

La serie de instrumentos conocidos como CIBIC-Plus se encuentran a su vez englobados en la amplia familia de instrumentos CGIk, empleada comúnmente en los estudios clínicos en psiquiatría, en la que el resultado se expresa mediante una escala ordinal de siete puntos, y que comprende evaluaciones sobre la gravedad de la enfermedad, la presencia de cambios, y un índice de eficacia.

 

k  Clinicians’ Global Impression.

 

Este sistema también ha sido ampliamente utilizado en estudios clínicos en demencias, aunque las características del síndrome demencial han hecho necesaria la incorporación sistemática de los familiares o cuidadores al proceso de obtención de información para cumplimentar la escala80. La CIBIC-Plus hace énfasis en dos aspectos concretos: está basada en la entrevista directa del paciente y además emplea información que proviene del familiar o cuidador o de otras fuentes, lo que resulta especialmente interesante en el caso de las demencias. Dentro de los instrumentos CIBIC-Plus, existen dos más reconocidos, la escala conocida como versión NYU y la versión del ADCSl, la más comúnmente empleada en ensayos clínicos.

La ADCS-CGICm 81 presenta un formato que permite al clínico valorar la presencia de cambios relevantes con el tratamiento en 15 áreas específicas, agrupadas en los dominios de cognición, conducta y funcionamiento social y en actividades de la vida diaria. La NYU-CIBIC-Plus82 es un instrumento más estructurado, y requiere entrevistas separadas con el paciente, para valorar cognición y conducta, y con un cuidador, para valorar conducta y funcionalidad.

 

l  Alzheimer’s Disease Cooperative Study.

m  Clinicians’ Global Impression of Change.

 

  • Blessed Dementia Scale (BDS)

Se trata de un instrumento clásico, y fue empleado en uno de los primeros estudios clínicopatológicos en la enfermedad de Alzheimer83. Consta de dos partes, el Test de Información, Me-moria y Concentración y la Escala de Demencia, una de cuyas partes está dedicada a valorar cambios en el comportamiento y la personalidad, aunque de forma relativamente somera. Ha gozado de amplia difusión, pero, a pesar de ello, no ha sido formalmente traducido ni validado en castellano.

 

Instrumentos integrales para los SPCD

  • Present Behavioural Examination (PBE)

El PBE84 es un excelente instrumento, que proporciona una información detallada sobre un rango muy amplio de síntomas neuropsiquiátricos. La información se obtiene a través de una exploración psicopatológica minuciosa, en la que se valoran diferentes áreas: salud mental, deambulación, conducta alimentaria, ritmo circadiano, comportamiento agresivo, conducta sexual, continencia, y anomalía conductual individual, con un total de 121 cuestiones principales, y 66 subsidiarias que deben responderse en caso de contestarse afirmativamente a las cuestiones principales. Este instrumento, junto con su derivada la ligeramente más reducida MOUSPADn 85, constituye el estándar de la evaluación psicométrica de los SPCD, pero su empleo queda restringido sobre todo a la investigación. No existe hasta el momento una versión española.

 

n  Manchester and Oxford Universities Scale for the Psychopathological Assessment of Dementia.

 

  • Neuropsychiatric Inventory (NPI)

El Inventario Neuropsiquiátrico86 se ha convertido en los últimos años en el instrumento más utilizado para la valoración de los SPCD. Se caracteriza por valorar un rango más amplio de psicopatología que otros instrumentos comparables, y por valorar por separado la gravedad y la frecuencia de los síntomas, aunque también ofrece una puntuación total integrada. Además, su uso se ha extendido mucho, por lo que existe un conjunto de datos normativizados que permite una correcta comparación de poblaciones. Existe una versión española del NPI87.

Consta de 12 subescalas, 10 de las cuales evalúan distintas alteraciones psicopatológicas de las demencias y
2 que miden alteraciones neurovege-tativas (tabla III)88. Para cumplimentarlo es necesario realizar una entre-vista al paciente y otra a un cuidador, y se refiere a síntomas presentes en el último mes. Si uno de los ítems no está presente, puede pasarse al siguiente, lo que facilita enormemente su uso, y ayuda a que el instrumento pueda pasarse en 20-25 minutos. Ha demostrado una buena fiabilidad entre observadores y test-retest, así como validez de contenido y concurrente con otros instrumentos, como el BEHAVE-AD. También posee un nivel alto de consistencia interna, con un coeficiente de Cronbach de 0,8089. Por otra parte, también ha mostrado buena sensibilidad al cambio sintomatológico, por lo que se emplea habitualmente en estudios de eficacia de intervenciones terapéuticas sobre los SPCD. El NPI dispone de una escala adicional que mide la repercusión de los SPCD sobre los cuidadores90.

 

  • Behavioural Pathology in Alzheimer’s Disease Rating Scale (BEHAVE-AD)

La BEHAVE-AD91, 92 es un instrumento que consta de 25 ítems, dentro de 7 áreas psicopatológicas (delirios, alucinaciones, trastornos de la actividad, agresividad, alteraciones del ritmo circadiano, alteraciones afectivas y ansiedad/fobias), y también incluye un ítem de valoración global. La infor-mación se recoge de un cuidador abarcando un periodo de tiempo definido, generalmente entre dos semanas a un mes previo a la entrevista. Cada síntoma se valora en una escala de gravedad de 4 puntos, y no se registra específicamente la frecuencia de los mismos. Por lo general se emplean entre 20-30 minutos en pasarla.

A pesar de su amplia difusión y empleo tanto en estudios clínicos como terapéuticos, no existe una versión formal en castellano. Ha demostrado buenas propiedades psicométricas en trabajos realizados por grupos independientes en entornos clínicos diversos y en distintos países (93; 94) incluyendo trabajos en fases avanzadas de demencia95, en los que se empleó la GDS como instrumento de estadiaje. Por ejemplo, la fiabilidad entre observadores presenta un rango entre 0,62-1,00. Asimismo, tiene una buena validez concurrente con el NPI, como ya se ha comentado.

 

  • Behaviour Rating Scale for Dementia (BRSD)

Este instrumento fue desarrollado por el CERADo, empleando la metodología del consenso de expertos96. Consta de 46 ítems, agrupados factorialmente en ocho grupos (depresión, psicosis, autorregulación, irritabilidad/agitación, disfunción vegetativa, apatía, agresión y labilidad afectiva), aunque análisis posteriores han reducido esta cifra a seis (depresión, psicosis, irritabilidad/agresividad, disregulación conductual, síntomas vegetativos e inercia)97. La mayoría de los ítems se responden en una escala de gravedad de 5 puntos, aunque algunos de ellos se limitan a constatar la presencia del síntoma. La escala mide la presencia o ausencia de SPCD en el mes anterior a la evolución, aunque existe la posibilidad de registrar su presencia desde la aparición del síndrome demencial. Está diseñada para ser aplicada a un cuidador con conocimiento directo de la situación del paciente, y se emplean 20-30 minutos en cumplimentarla. La escala posee buenas propiedades psicométricas, pero no ha sido tan ampliamente utilizada como el NPI o la BEHAVE-AD. No existe una versión en español de este instrumento. 

 

  • Columbia University Scale for Psychopathology in Alzheimer’s Disease (CUSPAD)

La característica fundamental de la CUSPAD98 es que emplea definiciones operativas de los síntomas que valora, basadas en conceptos psicopatológicos generalmente aceptados, lo que permite su aplicación por entrevistadores sin formación psicopatológica específica. Es un instrumento interesante, pero poco utilizado, del que no existe una versión en castellano.

 

  • Otros Instrumentos

Existen otros instrumentos que incluyen una valoración de las alteraciones neuropsiquiátricas de las demencias, generalmente como parte de una evaluación más amplia, que comprende aspectos funcionales y cognitivos. Podemos citar, por ejemplo, la subescala no cognitiva de la ADASp 99 —ADAS-Non-Cog—, la COBRAq 100, 101, la GBSSr 102 o la NRSs 103, originalmente desarrollada para pacientes con daño cerebral postraumático, pero que también se ha empleado en sujetos con demencia104. Este instrumento posee una versión en castellano105. En conjunto, estos instrumentos no tienen la calidad del NPI, la BEHAVE-AD o la BRDS en cuanto a la valoración integral de los síntomas neuropsiquiátricos de las demencias, por lo que no se recomienda su empleo de forma rutinaria.

 

o  CERAD: Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease.

p  ADAS: Alzheimer’s Disease Assessment Scale.

q  COBRA: Caregiver Obstreperous Behaviour Rating Assessment.

r  GBSS: Gottfries-Brane-Steen Scale.

s   NRS: Neurobehavioral Rating Scale.

 

Instrumentos específicos

  • Agresividad

La mayoría de los instrumentos que miden trastornos psiquiátricos en la enfermedad de Alzheimer contienen ítems o subescalas de agresividad. Sin embargo, podemos citar tres instrumentos específicos:

–  Overt Aggression Scale (OAS)

La OAS(106) fue desarrollada originalmente para pacientes con todo tipo de trastornos psiquiátricos, y no específicamente para demencia, aunque puede aplicarse a sujetos demenciados. Se basa en la entrevista a un informador cualificado. Comprende 69 ítems, que miden agresividad verbal, agresividad física contra objetos, personas y a sí mismo, junto con una valoración de la intensidad de la conducta. Posee definiciones operativas de cada ítem, y puede ser empleada por el personal de enfermería. Existen datos de buena fiabilidad entre observadores, y algunos estudios la han empleado para valorar la presencia de agresividad en la enfermedad de Alzheimer107.

–  Rating of Aggressive Behaviour in the Elderly (RAGE)

El RAGE108 tiene 23 ítems, la mayoría de los cuales se valoran en una escala de 4 puntos, según su frecuencia. La suma de todos los ítems proporciona una puntuación global de agresividad. La evaluación la efectúa el personal de enfermería al cabo de un periodo de observación de tres días. En cuanto a sus propiedades psicométricas, ha demostrado una buena validez y fiabilidad, así como sensibilidad al cambio. Por ejemplo, la fiabilidad entre observadores alcanza un valor de 0.94, con un 86% de acuerdo. Está siendo empleada de forma creciente como instrumento estándar para valorar la respuesta al tratamiento y la evolución longitudinal de la agresividad en los pacientes con demencia. Al tratarse de un instrumento basado en la entrevista a cuidadores, puede aplicarse sin problemas con independencia del estadio del síndrome demencial109. Existe una versión en castellano110.

–  Ryden Aggression Scale (RAS)

Esta escala consta de 25 ítems, y tiene tres subescalas: agresividad física, agresividad verbal y comportamiento sexual111. Valora la presencia de conductas agresivas hasta un año antes del momento de la evaluación. Existe información de fiabilidad test-retest, pero no de su validez. Ha sido valorada como un instrumento sencillo, económico y de fácil utilización112.

 

  • Agitación

Como ya se ha comentado, se trata de un concepto mal definido, por lo que los instrumentos que lo miden combinan ítems de forma heterogénea. Con frecuencia valoran conjuntamente agitación y agresividad. Podemos destacar dos instrumentos:

–  Pittsburgh Agitation Scale (PAS)

La PAS113 es un instrumento que proporciona una cuantificación de la gravedad de las conductas disruptivas dentro de cuatro grupos: vocalización aberrante, agitación motora, agresividad, y resistencia a los cuidados.

–  Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI)

El CMAI36, 37 comprende 29 ítems, que valoran la presencia de comportamientos anómalos, orga-nizados alrededor de cuatro componentes de la conducta «agitada»: agitación, agresión, alteraciones motoras no agresivas, y recolección de objetos. Cada ítem se puntúa en una gradación de 7 puntos según la gravedad y frecuencia del comportamiento alterado. También existen ítems sobre comportamientos anómalos en la alimentación. El instrumento se pasa a cargo del personal de enfermería cada 8 horas durante un periodo de 24 horas, obteniéndose así tres series de datos de cada paciente. El CMAI ha tenido gran difusión, y ha sido empleado en diversos estudios, incluyendo estadios avanzados del síndrome demencial, mostrando buena fiabilidad entre observadores y validez concurrente. Puede considerársele el instrumento estándar para la evaluación de la agitación. Existe una versión denominada Agitated Behavior Mapping Instrument (ABMI) especialmente diseñada para su utilización en residencias de ancianos114.

 

  • Depresión

Para la evaluación de la sintomatología depresiva en la demencia es necesario hacer uso de escalas específicas, ya que las generales como la de Hamilton o la de Montgomery-Asberg no muestran suficiente fiabilidad en este contexto. La Escala Geriátrica de Depresión (GDS)115 es sólo aplicable si la demencia es incipiente. Por ello, es preferible usar instrumentos diseñados específicamente para la depresión en pacientes con demencia, como los dos que destacamos a continuación. La NIMH Dementia Mood Assessment Scale (DMAS)116, también está diseñada para su empleo en pacientes con demencia, pero en fases iniciales o moderadas.

–  Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD).

La CSDD117 consta de 19 ítems y tiene una puntuación máxima de 38. Cada ítem se valora en una escala de tres puntos de ausente, ligero o intermitente, y grave. Se basa en una entrevista realizada conjuntamente al paciente y a un cuidador, pero en caso de discrepancia debe prevalecer la opinión del entrevistador. La escala es relativamente fácil de emplear, y tiene la ventaja de que permite la realización del diagnóstico de Depresión Mayor, según criterios DSM-IV. Una puntuación de 8 o más puntos sugiere la presencia de depresión significativa. Ha sido empleada tanto en la enfermedad de Alzheimer como en demencias vasculares, o en demencias secundarias, tanto en fases iniciales como moderadas, así como en diversos entornos clínicos, mostrando buena sensibilidad y especificidad, fiabilidad entre observadores (valor kappa de 0,67), y consistencia interna (0,84)118. También ha sido utilizada para valorar la respuesta terapéutica en distintos ensayos clínicos, tanto farmacológicos como no farmacológicos, mostrando una buena sensibilidad al cambio119, 120. Existe una versión española de este instrumento121, el más utilizado en esta indicación.

–  Depressive Signs Scale (DSS)

Esta escala fue desarrollada a partir del interés de los investigadores en las características de los pacientes con demencia que eran «no supresores» en el test de depresión con dexametasona, encontrando que estos pacientes puntuaban de forma significativamente más alta en la DSS —es decir, mostraban más síntomas depresivos— que los «supresores»122. Se trata de un instrumento de fácil utilización, que consta de 8 ítems. Cada uno de ellos se puntúa en una escala de tres puntos según el síntoma esté ausente, o presente con gravedad ligera o intensa, a partir de la información proporcionada por un cuidador veraz. Está especialmente diseñada para su empleo en pacientes con demencia moderada o avanzada, ya que se basa en la valoración de signos observables de depresión. La fiabilidad entre observadores en el estudio original fue de 0,98. Una puntuación de 5 o superior indica la presencia de depresión significa-tiva123. Este instrumento ha sido empleado fundamentalmente en estudios epidemiológicos124, y no en ensayos clínicos, por lo que no hay datos de su sensibilidad al cambio.

 

  • Psicosis

Los síntomas psicóticos de las demencias suelen valorarse empleando instrumentos generales para los SPCD, que por lo general evalúan bien este tipo de síntomas. Únicamente podemos referir la Clinical Rating Scale for Symptoms of Psicosis in Alzheimer’s Disease (CRSP-AD)125, como instrumento específico para la presencia de síntomas psicóticos en la EA, y aún así hay que aclarar que se trata de un precursor del BEHAVE-AD, por lo que en este punto nos referimos a los instrumentos globales.

 

  • Trastornos de la conducta alimentaria

Algunas escalas generales para la evaluación psicopatológica de las demencias incluyen una subescala de trastornos de la conducta alimentaria, aunque también se han desarrollado instrumentos específicos, como la Eating Behavior Scale (EBS)126. Esta escala consta de seis ítems, cada uno de los cuales valora un aspecto concreto de la conducta alimentaria según la apreciación de un cuidador. La puntuación máxima es de 18, y cada ítem se puntúa como 0 (independiente), 1 (con estímulo verbal), 2 (con ayuda) o 3 (dependiente). Ha mostrado buenas propiedades psicométricas. No existe una versión española.

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